Czy można udzielać świadczenia dziecku, które przyszło do lekarza z kimś innym niż prawny opiekun (babcia, rodzeństwo, opiekunka/niania)? Czy obowiązkowe jest sprawdzenie stopnia pokrewieństwa takiej osoby?

Zasady wyrażenia zgody na udzielenia świadczeń zdrowotnych regulują przede wszystkim art. 31–35 UZL oraz art. 15–19 UPP. Unormowania te wyodrębniają proste zabiegi, operacje oraz zabiegi o podwyższonym ryzyku dla pacjenta. Jednocześnie skonstruowano nieco inne reguły wyrażania zgody w obu tych przypadkach. Jeśli chodzi o zabiegi proste, generalnie wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego małoletniego dziecka (czyli zgodnie z art. 98 K.r.o. zasadniczo jego rodziców). Jeśli zaś małoletni ukończy 16 lat – również jego zgoda. Wyjątkowo jednak art. 32 ust. 3 UZL oraz art. 17, ust. 2 UPP dopuszczają możliwość wyrażenia zgody na przeprowadzenie badań przez tzw. opiekuna faktycznego, o ile pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego albo nie można się z nim porozumieć. Definicja „opiekuna faktycznego” została zamieszczona w art. 3, ust. 1, pkt 1 UPP. Przepis ten stanowi, iż opiekunem faktycznym jest osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Z określenia tego wynika więc, że w celu ustalenia, że dana osoba należy do kategorii „opiekuna faktycznego”, konieczne jest spełnienie następujących warunków:

a) Osoba sprawuje opiekę, mimo że nie ma takiego prawnego obowiązku – może być to zatem osoba obca; ustawodawca nie wymaga bowiem żadnych powiązań rodzinnych, ani też szczególnego stosunku emocjonalnego łączącego opiekuna i podopiecznego. Nie można jednak domniemywać, iż opiekunem jest na przykład bliski krewny. Z samego faktu pokrewieństwa nie wynika bowiem, iż sprawuje on opiekę w rozumieniu tego przepisu. W piśmiennictwie wskazuje się natomiast, że opiekunem faktycznym może być również kurator, ustanowiony dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo albo małoletniego, jeśli sąd opiekuńczy wyraźnie nie uprawnił go do decydowania o leczeniu takiej osoby. Warto bowiem zwrócić uwagę, iż zgodnie z art. 183, § 1 zdanie 2. K.r.o., zakres obowiązków i uprawnień kuratora ustanowionego dla osoby małoletniej określa każdorazowo sąd opiekuńczy. Nie można zatem założyć, iż kurator jest opiekunem prawnym małoletniego uprawnionym każdorazowo do wyrażania zgody na zabieg medyczny.

b) Opieka jest sprawowana nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Przesłanka ta wskazuje zatem na dość szeroki krąg osób, które mogą mieć swoich opiekunów faktycznych. Na przykład może to być pacjent pełnoletni i nieubezwłasnowolniony, lecz sparaliżowany, albo osoba w starszym wieku, u której występują poważne zaburzenia psychiczne spowodowane procesem demencji, która to jednak osoba nie została ubezwłasnowolniona. Wówczas na przykład małżonek albo pełnoletnie dzieci takiej osoby mogą sprawować nad nią opiekę faktyczną. Z regulacji tej wynika również, iż opieka taka może dotyczyć małoletnich dzieci w zakresie, jakim jej wymagają.

c) Opieka musi być stała. Warunek ten ma decydujące znaczenie dla interpretacji pojęcia „opiekun faktyczny”. Nie każde bowiem zajmowanie się na przykład dzieckiem będzie zaliczone do omawianej kategorii. W celu dokonania wykładni tego terminu można zatem sięgnąć do jego znaczenia językowego. Według definicji słownikowej, opieka to troszczenie się, dbanie o kogoś, doglądanie, pilnowanie, strzeżenie, dozór (por. Szymczak M. [red.]: Słownik języka polskiego. t. 2, Warszawa, PWN, 1995: s. 505). Dla porządku należy dodać, iż w poprzednim stanie prawnym ustawodawca posługiwał się pojęciem „piecza”, co rozumiane jest jako dbałość o kogoś, opieka nad kimś, troskliwość, staranie (op. cit., s. 621). Wydaje się więc, iż terminy te są synonimami, a zmiana w obecnej regulacji miała jedynie charakter redakcyjny (opieka jest pojęciem nowszym). Z podanych określeń wynika jednak, że w samym pojęciu opieki mieści się pewna stałość jej wykonywania. Zajmowanie się kimś przez dłuższy czas, czuwanie nad jego dobrem, zaangażowanie opiekuna w sprawy podopiecznego. Ustawodawca wzmacnia jednak omawiane pojęcie przez dodanie przymiotnika „stała”. Odwołując się ponownie do lingwistycznego rozumienia tego wyrazu, można podać, iż stały to: nieulegający zmianom, niezmienny, nieprzerwany. „Na stałe” zaś oznacza: na długi czas, na zawsze, trwale związany z jakimś miejscem (por. Szymczak M. [red.]: Słownik języka polskiego. t. 3, Warszawa, PWN, 1995: s. 296). Z dookreśleń tych wynika zatem, iż stała opieka powinna być wykonywana przez dłuższy czas, w sposób nieprzerwany, trwały, przez cały czas, gdy dany pacjent wymaga takiej opieki. Można zatem się zgodzić z poglądami wyrażonymi w piśmiennictwie, że do kategorii tej nie będą należeć przypadki doraźnego, okazjonalnego zajęcia się dzieckiem, na przykład nie jest opiekunem faktycznym osoba, która, będąc świadkiem wypadku dziecka, zawozi je do lekarza. Podobne stanowisko zajął Sąd Najwyższy w odniesieniu do pojęcia stałej pieczy, występującego na gruncie art. 51 § 2 K.p.k. Wskazał bowiem, iż piecza ta musi być całościowa i niepodzielna. Zdaniem Sądu, warunek ten nie jest więc spełniony, gdy osoba opiekuje się małoletnim periodycznie (np. w danym dniu tygodnia), w pewnych okresach.

Naturalnie, podane zwroty są nieostre i wymagają oceny przez pryzmat konkretnych okoliczności. Należy jednak pamiętać, iż konstrukcja opiekuna faktycznego ma zastosowanie wyjątkowe, w sytuacji gdy nie ma przedstawiciela ustawowego lub nie można się z nim porozumieć. Opiekun faktyczny ma również stosunkowo niewielkie kompetencje. Zgodnie bowiem z art. 17, ust. 2 UPP, może on wyrazić zgodę jedynie na wstępną diagnostykę (analogiczne rozwiązanie przewidziano w art. 32, ust. 3 UZL). Ustawodawca świadomie więc dopuszcza udział takiej osoby wyjątkowo.

Jeśli więc zajdzie potrzeba przeprowadzenia dalszych zabiegów, konieczna jest już zgoda przedstawiciela ustawowego małoletniego (ew. zgoda kumulatywna). Wymóg uzyskania zgody przez przedstawiciela ustawowego dotyczy nie tylko zabiegów w ścisłym tego słowa znaczeniu, lecz odnosi się do udzielania wszelkich „świadczeń zdrowotnych”. Określenie tego pojęcia znajduje się w art. 2 UZL. Zgodnie z tym przepisem, świadczeniem takim będzie zwłaszcza badanie stanu zdrowia, rozpoznawanie chorób i zapobieganie im, leczenie i rehabilitacja chorych, udzielanie porad lekarskich, a także wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich. Podobna definicja tego terminu została zamieszczona w art. 2, ust. 1, pkt 10 ustawy o działalności leczniczej (odpowiednik art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej). Zgodnie z tym przepisem, przez świadczenie zdrowotne rozumie się działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. Uwzględniając taki zakres pojęciowy, należy wskazać, że zaordynowanie małoletniemu leku (np. antybiotyku) mieści się w formule świadczenia zdrowotnego, na które musi wyrazić zgodę przedstawiciel ustawowy, uprzednio poinformowany na przykład o skutkach jego działania. Stanowisko opiekuna faktycznego (zakładając, że babcia lub inna opiekunka spełnia wymogi określone w art. 3, ust. 1, pkt 1 UPP) nie jest zatem wystarczające. Na marginesie można dodać, że wywiad zebrany od takiej osoby (np. uczulenie na niektóre leki) może być niekompletny, a tym samym niewystarczający do zaplanowania terapii. Wyrażenie zgody przez opiekuna faktycznego może jedynie ograniczać się do badania małoletniego (wyraźnie wynika to z cytowanego art. 32, ust. 3 UZL). W pozostałym zaś zakresie konieczna jest zgoda przedstawiciela ustawowego.

Wyjątkiem od konieczności uzyskania takiej zgody będą wypadki nagłe, o których mowa w art. 33 oraz art. 32, ust. 9 w zw. z art. 34 ust. 7 i 8 UZL.

Zgodnie z powołanym art. 33 UZL, lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta, jeżeli nie można jej uzyskać m.in. z powodu jego wieku, a porozumienie się z przedstawicielem ustawowym małoletniego jest niemożliwe. Uzasadnieniem interwencji medycznej musi być jednak potrzeba niezwłocznej pomocy lekarskiej. Przyjmuje się, że konieczność taka występuje, gdy na przykład zwlekanie z udzieleniem pomocy byłoby przyczyną nieskuteczności terapii lub jej znacznego przedłużenia.

Z kolei art. 32 ust. 9 w zw. z art. 34, ust. 7 i 8 UZL znajduje zastosowanie w przypadkach bardziej groźnych, gdy istnieje niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała, ewentualnie ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta. Nie można się porozumieć z przedstawicielem ustawowym, a ze względu na wspomniane zagrożenie nie można oczekiwać na rozstrzygnięcie sprawy przez sąd opiekuńczy.

Warto jednak podkreślić, że unormowania te będą występowały wyjątkowo, w nagłych przypadkach, gdy lekarz nie będzie mógł się skontaktować z przedstawicielem ustawowym albo czekać na jego przybycie. Ponadto należy podkreślić, iż muszą zostać spełnione pozostałe warunki, określone w powołanych przepisach, a więc na przykład konsultacja z innym lekarzem i odnotowanie zaistniałych okoliczności w dokumentacji medycznej pacjenta.

Dla porządku należy dodać, iż opiekun faktyczny nie występuje w przypadku zabiegów operacyjnych oraz o podwyższonym ryzyku dla pacjenta. W tym wypadku jedynym uprawnionym do wyrażenia zgody jest przedstawiciel ustawowy. Jeśli zaś go brak, albo porozumienie z nim nie jest możliwe (nie można się z nim skontaktować ze względu na odległość albo jest na miejscu, ale znajduje się w takim stanie, że nie może zająć stanowiska – np. jest nieprzytomny), ustawa wymaga wyrażenia zgody przez sąd opiekuńczy (art. 34 ust. 3 UZL).

W przypadku gdy zgody ma udzielić przedstawiciel ustawowy, należy ustalić, czy dana osoba należy do tego kręgu (np. sprawdzając dokument potwierdzający tożsamość). (RKub) (luty 2014 aktualizacja) 

Piśmiennictwo

1. Ignaczewski J.: Zgoda pacjenta na leczenie. Warszawa, 2003
2. Kubiak R.: Prawo medyczne. Wykłady specjalizacyjne. Warszawa, 2010
3. Zielińska E. (red.): Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. Warszawa, 2008
4. Kubiak R.: Zgoda na zabieg medyczny. Kompendium dla lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013