Czy iniekcje w przebiegu swoistej immunoterapii można u dziecka wykonywać pod nieobecność jego przedstawiciela ustawowego?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Aktualne przepisy pozwalają na podanie szczepienia ochronnego dziecku po 6. roku życia bez obecności jego przedstawiciela ustawowego (po uzyskaniu oświadczenia rodziców). Czy analogicznie można postąpić w przypadku immunoterapii swoistej („odczulania”), w trakcie której podaje się „szczepionki” zawierające alergeny? A dokładniej: czy takie iniekcje można podawać dziecku pod nieobecność przedstawiciela ustawowego?

Odpowiedź

Każdorazowe podanie „szczepionki” zawierającej alergeny poprzedzone jest lekarskim badaniem kwalifikacyjnym dziecka przed wykonaniem iniekcji. Badania u dzieci do 16. roku życia powinny być wykonywane w obecności1 opiekunów prawnych lub faktycznych2, ponieważ tylko te osoby mają prawo wyrażenia zgody na badanie dziecka lub mogą mu się sprzeciwić.3 Zezwolenie na przeprowadzenie u dziecka lekarskiego badania kwalifikacyjnego może być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom.4 Nie ma natomiast prawnego nakazu obecności przedstawiciela ustawowego bezpośrednio przy wykonaniu iniekcji „szczepionki” zawierającej alergeny. Każdy pacjent, nie tylko pacjent małoletni, ma prawo do obecności osoby bliskiej5 podczas udzielania mu świadczeń zdrowotnych, lecz nie musi z niego korzystać.6 Potrzeba zapewnienia obecności osoby bliskiej dziecku podczas szczepienia wynika ze wskazań psychologicznych: dzięki obecności rodzica osiąga się u niedojrzałego dziecka akceptację podejmowanych działań leczniczych.

Zastosowanie immunoterapii swoistej („odczulania”), metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, w trakcie której za pomocą iniekcji podaje się „szczepionki” zawierające alergeny, wymaga uzyskania pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta małoletniego. Zgodę przedstawiciela ustawowego pacjenta zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta lub ją do niej dołącza.7 Każdorazowo konieczna jest pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego odrębnie dla każdej iniekcji; należy skonkretyzować dawkę, sposób podania i nazwę preparatu, a także wyszczególnić ewentualne powikłania i wskazać na konieczność niezwłocznego ich zgłoszenia lekarzowi. Najlepiej podać konkretną datę wykonania zabiegu (co pozwala ocenić okres, jaki ma upłynąć od jednej iniekcji do kolejnej). Zgoda może być wyrażona przez rodzica z góry na cały cykl zabiegów, lecz zawsze powinna być odebrana przed udzieleniem świadczenia zdrowotnego dziecku, najpóźniej w dniu iniekcji. Nie można domniemywać, że skoro wcześniej przedstawiciel wyraził zgodę na immunoterapię i ponownie wysyła dziecko na iniekcję z opiekunem, to oznacza, że jego zgoda jest nadal aktualna. Na same iniekcje dziecko może przyjeżdżać w towarzystwie na przykład pełnoletniego brata lub babci (opiekun faktyczny). Przy każdej wizycie pacjenta trzeba sprawdzić, czy w dokumentacji jest odnotowana pisemna zgoda rodzica na konkretny zastrzyk, który podczas tej wizyty ma być wykonany. Zgoda może być załączona do dokumentacji w postaci odrębnego oświadczenia rodzica opatrzonego datą (trzeba sprawdzić, czy podpis na oświadczeniu odpowiada wzorowi, jaki znajduje się w dokumentacji), lecz musi być tak skonkretyzowana, aby z jej treści wynikało, że składający oświadczenie rodzic jest w pełni świadomy, na jaki zakres zabiegu u dziecka się zgadza (tzw. zgoda poinformowana). Ze względu na charakter prawny tego rodzaju oświadczenia – zgoda na zabieg nie może być wyrażona przez pełnomocnika, lecz osobiście przez przedstawiciela ustawowego dziecka. Zgoda na zabieg musi mieć formę pisemną, a więc udzielona przez przedstawiciela ustawowego telefonicznie lub e-mailem nie jest wystarczająca. Zgodę uprzednio wyrażoną zawsze można wycofać. Sprzeciw na dalsze iniekcje również powinien mieć formę pisemną (prawo sprzeciwu dotyczącego iniekcji ma tylko przedstawiciel ustawowy, nie ma go natomiast opiekun faktyczny – on może się sprzeciwić tylko badaniu dziecka).

Podania szczepionki zawierającej alergeny nie można pod względem prawnym utożsamiać ze szczepieniem ochronnym, zdefiniowanym jako podanie szczepionki przeciw chorobie zakaźnej w celu sztucznego uodpornienia przeciwko tej chorobie.8

Tylko w wyjątkowych przypadkach lekarskie badanie kwalifikacyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6. rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności, można przeprowadzić bez obecności opiekuna prawnego, albo bez opiekuna faktycznego, po uzyskaniu ich pisemnej zgody i informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do szczepień.9 Wyjątek ten jest odstępstwem od opisanej zasady ustawowej i nie należy interpretować tego przepisu w sposób pozwalający go rozszerzać na inne sytuacje. (2015)

Przypisy

1. Por. wyjaśnienia do warunków realizacji badań bilansowych zawartych w odnośniku oznaczonym * pod tabelą w cz. III załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2013 r., poz. 1248 z późn. zm.)
2. opiekun faktyczny – osoba sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (definicja zawarta w art. 3 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.)
3. Art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.). Zob. także Karkowska D.: Komentarz do art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. [W:] Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2012, a także Świderska M.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2009: 146–157
4. Art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.)
5. Art. 3 ust. 1 pkt 2) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.)
6. Art. 21 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.). Zob. także Śliwka M.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2009: 177–185
7. § 8 pkt 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r., poz. 177 z późn. zm.)
8. Art. 2 pkt 26) ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013r., poz. 947 z późn. zm.)
9. § 7ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 182, poz. 1086)