Czy zgodnie z obecnymi kryteriami serologicznymi można rozpoznać celiakię na podstawie nieprawidłowego wyniku w jednym z czterech wycinków błony śluzowej jelita?

Pytanie nadesłane do Redakcji

U 5-letniego dziecka z przewlekłym bólem brzucha zlecono diagnostykę m.in. w kierunku celiakii; uzyskano IgA anty-tTG – miano 68, dodatnie EMA w klasie IgA. W badaniu genetycznym stwierdzono HLA-DQ8. W biopsji jelita 3 wycinki były prawidłowe, w 4. wykryto zmiany wskazujące na stopień IIIA wg Marsha (pojedynczy fragment błony śluzowej z częściowym zanikiem kosmków i hiperplazja krypt z obecnością obfitych nacieków zapalnych z plazmocytów w blaszce właściwej; liczba limfocytów śródnabłonkowych wynosiła ok. 40/100). Wysokość i masa ciała dziecka odpowiadały wartości około 25. centyla. Czy u tego pacjenta mimo prawidłowych 3 wycinków należy rozpoznać celiakię i włączyć dietę bezglutenową?

Odpowiedź

Celiakia, czyli glutenozależna enteropatia jelita cienkiego o podłożu immunologicznym, jest trwałą nietolerancją glutenu występującą u osób predysponowanych genetycznie. Kryteria rozpoznawania celiakii od lat ulegają modyfikacji. Dąży się do stworzenia takiego algorytmu diagnostycznego, który w miarę możliwości pozwoli ograniczyć konieczność przeprowadzania inwazyjnych badań endoskopowych przewodu pokarmowego i biopsji dwunastnicy. Ma to istotne znaczenie, ponieważ interpretacja badania histologicznego to niejednokrotnie najtrudniejszy element procesu diagnostycznego.

Obecnie kryteria rozpoznania celiakii opierają się na objawach klinicznych, badaniach histologicznych, serologicznych i genetycznych.

W diagnostyce i monitorowaniu przebiegu celiakii wykorzystuje się przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) oraz przeciwciała przeciw endomysium (EMA). Ich czułość i swoistość osiągają 85–100%. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) z 2012 roku w pierwszej kolejności zaleca się oznaczenie przeciwciał przeciwko tTG. EMA wykorzystuje się w celu weryfikacji wyniku, zwłaszcza w przypadkach niejednoznacznych oznaczeń anty-tTG.

Przeciwciała anty-TTG i EMA oznacza się w klasie IgA. Zawsze wcześniej należy sprawdzić u chorego całkowite stężenie IgA, ponieważ u ok. 10–15% chorych z celiakią równocześnie stwierdza się niedobór tych immunoglobulin. W tej grupie chorych należy oznaczać przeciwciała w klasie IgG.

Badanie endoskopowe z pobraniem biopsji dwunastnicy i oceną histologiczną stanowiło do niedawna nierozłączny i niepodważalny element diagnostyki. To badanie rozstrzygające w większości przypadków. Endoskopista przy podejrzeniu celiakii zobowiązany jest zawsze do pobrania większej liczby wycinków z dwunastnicy, ponieważ zmiany mogą być odcinkowe!

U opisanego dziecka jeden wycinek dwunastnicy, w którym stwierdzono jednoznaczne nieprawidłowości w postaci częściowego zaniku kosmków, hiperplazji krypt, nacieku plazmocytarnego w blaszce właściwej oraz obecności limfocytów śródnabłonkowych, wystarcza do rozpoznania celiakii – pomimo prawidłowych trzech innych wycinków! Zwłaszcza że u dziecka występują objawy kliniczne (bóle brzucha) oraz stwierdzono dodatnie miano anty-TTG i EMA.

Warto jednak przypomnieć, że zgodnie z obecnymi zaleceniami ESPGHAN można odstąpić od biopsji jelita cienkiego u pacjentów, którzy spełniają równocześnie wszystkie niżej wymienione kryteria:

• stwierdzono u nich objawy celiakii

• stwierdza się duże miano anty-tTG >10 x górnej granicy normy

• stwierdza się dodatnie wyniki oznaczenia EMA

• wykluczono niedobór IgA

• w badaniu genetycznym stwierdza się HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8.

Badanie genotypu pacjentów, u których podejrzewa się celiakię, stanowi dziś niezbędną część procesu diagnostycznego w ocenie ryzyka rozwoju tej choroby. Celiakia rozwija się jedynie u osób predysponowanych genetycznie, tzn. z obecnością alleli II klasy HLA, kodujących antygeny HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Stwierdza się je u blisko 100% chorych, ale trzeba pamiętać, że HLA DQ2 i HLA DQ8 występują u ok. 30% zdrowej populacji. Badanie to ma więc największe znaczenie dla wykluczenia choroby – przy braku HLA-DQ2/ HLA-DQ8 ryzyko jej rozwoju wynosi <1%. (2016)

Piśmiennictwo

1. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabo I.R., Mearin M.L., Phillips A., Shamir R., Troncone R., Giersiepen K., Branski D., Catassi C., Lelgeman M.M., Maaki M., Ribes-Koninck C., Ventura A., Zimmer K.; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology Committee: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN, 2012; 54 (1): 136–160