Jaki jest „złoty standard” i kryteria rozpoznawania refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci?

W rozpoznawaniu RŻP u dzieci podstawowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad z celowanymi pytaniami, ukierunkowanymi na jego typowe i nietypowe objawy. W tym celu opracowano standardowe kwestionariusze zróżnicowane w zależności od wieku pacjenta (np. GERD-Q). Przez długi czas tzw. złotym standardem rozpoznawania RŻP była 24-godzinna pH-metria przełyku, jednak niedawno wprowadzono nowocześniejszą metodę wykorzystującą zjawisko oporności, czyli impedancję przełyku. Metoda ta jest znacznie skuteczniejsza od pH-metrii, ponieważ pozwala na wykrycie nie tylko kwaśnego refluksu żołądkowo-przełykowego, ale także epizodów refluksu słabo kwaśnego lub alkalicznego. W klasycznej pH-metrii czujnik pH umieszczony jest – w zależności od wieku dziecka – około 3–5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter – LES). Czujnik ten zapisuje jedynie zmianę pH treści znajdującej się w przełyku. Jeżeli pH zmniejsza się do wartości <4,0, rejestrator traktuje tę zmianę jako epizod refluksu. Wielokanałową impedancję przełyku połączoną z pH-metrią (pH-multichannel intraluminal impedance – pH-MII) wykonuje się za pomocą sondy wyposażonej w pierścienie impedancyjne zlokalizowane na różnej wysokości w zależności od długości przełyku oraz klasycznego czujnika pH umieszczonego 3–5 cm nad LES. Na podstawie obserwowanej zmiany oporności można określić tzw. ruch bolusa pokarmowego. Podczas połykania obserwujemy ruch bolusa od górnego zwieracza przełyku (upper esophageal sphincter – UES) w kierunku LES, natomiast w przypadku epizodu refluksu bolus porusza się wstecz, czyli od LES w kierunku UES. Dodatkowo cały czas wykonywany jest pomiar pH. Na podstawie uzyskanego zapisu można określić, czy rzeczywiście obserwowana zmiana pH w przełyku wynikała z zarzucania treści żołądkowej do przełyku, czy na przykład była związana z połykaniem kwaśnej treści. Na tej podstawie epizody refluksu możemy podzielić na kwaśne (pH <4), słabo kwaśne (pH 4–7) oraz alkaliczne (pH >7). Bardzo ważna jest także korelacja objawów klinicznych z epizodami refluksu. Podczas przeprowadzania pH-MII pacjent musi zapisywać swoje dolegliwości i przyciskać odpowiedni guzik na urządzeniu rejestrującym, aby później można było ocenić czasową zależność między objawami klinicznymi a epizodami refluksu. Obecnie eksperci twierdzą, że rozpoznanie RŻP powinno się ustalać przede wszystkim na podstawie dodatniej korelacji objawów klinicznych z epizodami refluksu obserwowanymi w pH-MII. Oczywiście niektórzy pacjenci cierpią na tzw. utajony RŻP, w przypadku którego nie obserwuje się typowych objawów klinicznych i dodatniej korelacji w pH-MII. W rozpoznawaniu objawów GERD zlokalizowanych poza przełykiem wskazane jest zastosowanie pH-MII z dwukanałową pH-metrią, gdzie górny czujnik pH zlokalizowany jest 1 cm powyżej UES. Uznaje się, że nawet jeden epizod refluksu powyżej UES o pH <5,0 pozwala uznać obserwowane objawy ze strony górnych lub dolnych dróg oddechowych za zależne od RŻP. Dodatkową, bardzo ciekawą właściwością pH-MII jest możliwość określenia tzw. oporności podstawowej lub wyjściowej (baseline). Zaobserwowano, że w przypadku stanu zapalnego przełyku podstawowa oporność przełyku zmniejsza się. Zjawisko to wynika ze zmian stężenia jonów, które są przepuszczane przez uszkodzoną śluzówkę przełyku. Stwierdzono, że w przypadku zmniejszonej impedancji podstawowej z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać zmiany makroskopowe w przełyku. U wszystkich pacjentów z takim podejrzeniem należy wykonać esofagogastroskopię. Endoskopia umożliwia makroskopową ocenę błony śluzowej przełyku oraz pobranie wycinków do badania histologicznego w celu oceny stopnia nasilenia stanu zapalnego przełyku oraz wykrycia ewentualnych powikłań RŻP w postaci zwężenia przełyku lub przełyku Barretta. Klasyczna pH-metria nie daje takich możliwości. W ostatnim czasie zarówno ESPGHAN, jak i European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition uznały, że w przypadku występowania powikłań RŻP spoza przełyku, pH-MII z podwójnym czujnikiem pH jest skuteczniejsza w ustalaniu rozpoznania oraz w określaniu czasowej korelacji pomiędzy objawami klinicznymi a epizodami refluksu. Na koniec należy podkreślić, że RŻP nie można rozpoznać na podstawie USG jamy brzusznej oraz RTG przewodu pokarmowego z kontrastem. Badania te obrazują jedynie pojedyncze epizody refluksu, które mogą występować u każdej zdrowej osoby. Nie można na podstawie tych obserwacji określić, jak często w ciągu doby występują podobne epizody, co jest podstawą rozpoznawania patologicznego RŻP. (2013, 2014)

Piśmiennictwo

1. Mousa H.M., Rosen R., Woodley F.W. i wsp.: Esophageal impedance monitoring for gastroesophageal reflux. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2011; 52: 129–139
2. Hoppo T., Sanz A.F., Nason K.S. i wsp.: How much pharyngeal exposure is "normal"? Normative data for laryngopharyngeal reflux events using hypopharyngeal multichannel intraluminal impedance (HMII). J. Gastrointest. Surg., 2012; 16: 16–24