Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku

¹ Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ² Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ³ Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ⁴ Klinika Gastroenterologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi, ⁵ Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ⁶ Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, ⁷ Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, ⁸ Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, ⁹ II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Świdnicka-Siergiejko A., Marek T., Waśko-Czopnik D., Gąsiorowska A., Skrzydło-Radomańska B., Janiak M., Reguła J., Rydzewska G., Wallner G., Dąbrowski A.: Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med. Prakt., 2022; 6: 38–74

Od Redakcji: Niniejszy artykuł jest polską wersją publikacji oryginalnej w „Polish Archives of Internal Medicine” 2022; 132: 16 196; doi: 10.20 452/pamw.16 196

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AET (acid exposure time) – czas ekspozycji na kwas, AGA – American Gastroenterological Association, ARAT (antireflux ablation therapy) – antyrefluksowa terapia ablacyjna, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, BSG – British Society of Gastroenterology, ChRP – choroba refluksowa przełyku, CI (confidence interval) – przedział ufności, DGER (duodenogastroesophageal reflux) – refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy, EMR (endoscopic mucosal resection) – mukozektomia endoskopowa, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FDA (Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, GABA (gamma aminobutyric acid) – kwas γ-aminomasłowy, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, HRM (high resolution manometry) – manometria wysokiej rozdzielczości, IPP – inhibitor pompy protonowej, LES (lower esophageal sphincter) – dolny zwieracz przełyku, LPR (laryngophagrynegal reflux) – refluks krtaniowo-gardłowy, MNBI (mean nocturnal baseline impedance) – nocna średnia podstawowa wartość impedancji, NERD (non-erosive reflux disease) – nienadżerkowa postać choroby refluksowej, OR (odds ratio) – iloraz szans, PB – przełyk Barretta, PSPW (postreflux swallow-induced peristalitic wave) – indukowana przełknięciem porefluksowa fala perystaltyczna, RFA (radio-frequency ablation) – ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych, SAP (symptom association probability) – wskaźnik oceniający prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem, SI (symptom index) – wskaźnik objawów, TR (time ratio) – wskaźnik czasowy

Wstęp

Znacząca częstość występowania choroby refluksowej przełyku (ChRP) i jej powikłań na świecie pociąga za sobą istotne konsekwencje zdrowotne, ekonomiczne i społeczne, m.in.: zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej, negatywny wpływ na produktywność i jakość życia chorych.^1-4
ChRP i zapalenie przełyku są drugą, po bólu brzucha, najczęstszą przyczyną wizyt ambulatoryjnych. Roczne bezpośrednie i pośrednie koszty związane z chorobą szacowane są na 15–20 mld dolarów w Stanach Zjednoczonych, z czego około 60% przeznaczane jest na leczenie. Koszty związane ze stosowaniem z różnych wskazań leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w ciągu ostatnich 5 lat oszacowano na około 60 mld dolarów.^5,6
ChRP charakteryzuje się szerokim spektrum objawów i powikłań, które mogą występować oddzielnie lub w połączeniu. Złoty standard w rozpoznawaniu ChRP nadal nie istnieje, a leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) jest często nadużywane. W jednym z badań wykazano, iż ponad 1/3 chorych otrzymujących IPP nie miała udokumentowanych wskazań do ich przewlekłego stosowania.⁷
Celem tej pracy jest uaktualnienie i usystematyzowanie wiedzy na temat możliwości i ograniczeń dostępnych metod diagnostycznych oraz terapii, ze szczególnym uwzględnieniem różnorodności objawów ChRP. Opracowany przez grupę ekspertów powołaną przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii konsensus dotyczący diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku uwzględnia opublikowane w ostatnich latach wytyczne międzynarodowych towarzystw, konsensusy i opinie ekspertów oraz wyniki najnowszych badań.

Metodologia

Na podstawie dotychczas opublikowanych wytycznych towarzystw międzynarodowych i konsensusów ekspertów sformułowano główne stwierdzenia dotyczące definicji, rozpoznania, diagnostyki i leczenia ChRP, które następnie poddano ocenie grupy ekspertów powołanych przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Poziom akceptacji stwierdzeń (I–V) i wiarygodność danych (A–C) określono, wykorzystując odpowiednie skale oceny (tab. 1 i 2). Omówiono szczegółowo zagadnienia istotne w praktyce klinicznej.

Tabela 1. Pięciostopniowa skala poziomu poparcia dla każdego stwierdzenia
Kategoria	Poziom poparcia
I	akceptacja bez zastrzeżeń
II	akceptacja z pewnym zastrzeżeniem
III	akceptacja z poważnym zastrzeżeniem
IV	odrzucenie z pewnym zastrzeżeniem
V	odrzucenie w całości

Tabela 2. Skala wiarygodności danych
Kategoria	Wiarygodność danych
A	wysoka (dane oparte na metaanalizach i na badaniach klinicznych z randomizacją)
B	średnia (dane oparte na badaniach klinicznych i badaniach obserwacyjnych)
C	niska (dane oparte głównie na opinii ekspertów)

Epidemiologia choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 1. ChRP wywiera negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy może być przyczyną zapalenia przełyku, przełyku Barretta (PB) i gruczolakoraka przełyku. [A/I: 100%]
W krajach rozwiniętych gospodarczo częstość ChRP, w oparciu o występowanie zgagi i/lub regurgitacji 1–2 razy w tygodniu, szacuje się na około 20%.^8,9 Częstość ChRP szacuje się na 8,8–25,9% w Europie; 2,5–7,8% w Azji; 8,7–33,1% na Środkowym Wschodzie; 11,6% w Australii i 23% w Południowej Afryce.¹⁰ Zgagę co najmniej raz w miesiącu zgłasza około 25–40% dorosłych Amerykanów, a u około 7–10% pacjentów występuje ona codziennie.^11,12 W Polsce w grupie 850 osób w wieku 21–76 lat objawy ChRP zgłaszało 36% badanych.¹³
ChRP wpływa negatywnie na jakość życia chorych. Zmniejszenie produktywności i aktywności fizycznej dotyczy szczególnie chorych z częstymi objawami.¹⁴ ChRP występuje równie często u mężczyzn i kobiet, natomiast powikłania obserwuje się częściej u mężczyzn: nadżerkowe zapalenie przełyku (ok. 2-krotnie), PB (ok. 10-krotnie) oraz gruczolakorak przełyku (ok. 8-krotnie).^15-17 W badaniach populacyjnych w grupie osób, u których wykonano endoskopię niezależnie od zgłaszanych objawów, nadżerkowe zapalenie przełyku stwierdzono u 6,4% pacjentów w Chinach i 15,5% pacjentów w Szwecji.^18,19 W badaniu prospektywnym u 26% chorych z nienadżerkową postacią choroby refluksowej (NERD) po 2 latach stwierdzono nadżerki w przełyku,²⁰ natomiast w innym badaniu nadżerkowe zapalenie przełyku wykazano w kontrolnej gastroskopii po 5 latach u 10% badanych. ChRP jest czynnikiem ryzyka PB, który stwierdza się u około 2% populacji i może ulec progresji do gruczolakoraka przełyku.^22-24 ChRP zwiększa ryzyko raka gruczołowego przełyku (OR 7,7%; 95% CI: 5,3–11,4), zwłaszcza u chorych z długoletnią ChRP, nasilonymi lub występującymi codziennie objawami; jednak ryzyko to jest małe i wynosi mniej niż 0,001% rocznie.^25,26 Ryzyko gruczolakoraka przełyku u chorych z PB jest wyraźnie większe u osób, u których stwierdzono dysplazję nabłonkową przynajmniej małego stopnia.^27-29
Wśród potencjalnych czynników patofizjologicznych zwiększających ryzyko ChRP wymienia się m.in.: zaburzenie funkcji dolnego zwieracza przełyku (LES), opóźnione opróżnianie żołądkowe, upośledzony klirens przełykowy, zaburzenia motoryki przełyku, otyłość i przepuklinę rozworu przełykowego.^17,30 Szereg badań wykazał związek pomiędzy zwiększonym wskaźnikiem masy ciała (BMI), obwodem talii, przyrostem masy ciała a obecnością objawów i powikłań ChRP.^31-36

Definicja i klasyfikacja choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 2. ChRP to stan, który powstaje, gdy patologiczny refluks treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. [C/I: 70%, II: 30%]
Refluks kwaśnej treści z żołądka do przełyku, zwłaszcza po posiłku, jest zjawiskiem fizjologicznym. Z tego względu występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego lub sporadycznych objawów nie może być definiowane jako choroba. W 2006 roku grupa 44 ekspertów z 18 krajów podała definicję i klasyfikację ChRP.⁹ Według konsensusu z Montrealu ChRP to stan, który rozwija się, gdy refluks treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Zatem rozpoznanie ChRP może być postawione na podstawie występowania dokuczliwej zgagi i/lub regurgitacji lub powikłań ChRP jako konsekwencji patologicznego refluksu. Za dokuczliwe objawy uznaje się objawy negatywnie wpływające na jakość życia pacjenta. Najczęściej są to objawy o łagodnym nasileniu zgłaszane co najmniej 2 razy w tygodniu lub cięższe występujące co najmniej raz w tygodniu.⁹
Konsensus z Montrealu wyróżnia zespoły przełykowe i pozaprzełykowe ChRP (ryc. 1).

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Zespoły przełykowe i pozaprzełykowe choroby refluksowej przełyku

Zespoły przełykowe zostały podzielone na zespoły objawowe i zespoły z uszkodzeniem przełyku. Do objawowych zespołów przełykowych zalicza się typowy zespół refluksowy z dokuczliwą zgagą i/lub regurgitacjami. W zespole tym może występować również ból w nadbrzuszu i zaburzenia snu. W przypadku objawowego zespołu refluksowego bólu w klatce piersiowej ból jest jedynym lub dominującym objawem choroby. Zespoły przełykowe z uszkodzeniem przełyku to: refluksowe zapalenie przełyku, refluksowe zwężenie przełyku, PB, gruczolakorak przełyku. W grupie zespołów pozaprzełykowych wyodrębnione zostały zespoły o udokumentowanym związku z refluksem obejmujące zespół kaszlu refluksowego, zespół refluksowego zapalenia krtani, zespół astmy refluksowej i zespół refluksowych nadżerek na zębach oraz zespoły o związku z ChRP nie do końca potwierdzonym, tj. zapalenie gardła, zapalenie zatok przynosowych, nawracające zapalenie ucha środkowego i idiopatyczne włóknienie płuc.⁹ Od opublikowania definicji z Montrealu upłynęło już ponad kilkanaście lat. Badania opublikowane w tym czasie potwierdziły związek przyczynowy ChRP z zespołem kaszlu refluksowego i zespołem refluksowych nadżerek na zębach. Brak jest natomiast jednoznacznych dowodów na temat związku przyczynowego ChRP z zapaleniem krtani i astmą. Nie potwierdzono związku ChRP z zapaleniem gardła, zapaleniem zatok przynosowych, zapaleniem ucha środkowego i idiopatycznym włóknieniem płuc. Podział ChRP na zespoły przełykowe i pozaprzełykowe warunkuje dalsze, omówione poniżej postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w ChRP.

Diagnostyka choroby refluksowej przełyku

Choć dostępnych jest kilka metod ułatwiających diagnostykę ChRP, dyskusyjne jest, czy istnieje tzw. „złoty standard" rozpoznania ChRP. W ostatnio opublikowanym konsensusie z Lyonu sugeruje się, że wewnątrzprzełykowe monitorowanie impedancji i pH można uznać za złoty standard wykrywania i charakteryzowania epizodów refluksowych.³⁷ W zależności od sytuacji klinicznej, każda z omówionych poniżej metod może okazać się pomocna, jeśli zostanie zastosowana i zinterpretowana właściwie. Kluczowe jest również zrozumienie ograniczeń poszczególnych metod (tab. 3 i 4).

Tabela 3. Wskazania do wykonywania podstawowych badań diagnostycznych w chorobie refluksowej przełyku
endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego	objawy alarmowe: dysfagia lub odynofagia niezamierzona utrata masy ciała >5% objawy krwawienia z przewodu pokarmowego niedokrwistość guz w nadbrzuszu, zwężenie/owrzodzenie w badaniach obrazowych utrzymujące się wymioty (7–10 dni) choroba refluksowa oporna na leczenie badanie przesiewowe w kierunku przełyku Barretta u mężczyzn >50. rż. z długoletnią chorobą refluksową przełyku przed planowanym zabiegiem antyrefluksowym lub w razie nawrotu objawów po operacji
ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji wewnątrzprzełykowej	choroba refluksowa oporna na leczenie (pH i impedancja) objawy nietypowe, pozaprzełykowe przed planowanym zabiegiem antyrefluksowym
manometria przełyku	lokalizacja dolnego zwieracza przełyku w celu prawidłowego umiejscowienia sondy pH wykluczenie zaburzeń motoryki przełyku w chorobie refluksowej opornej na leczenie ocena dolnego zwieracza przełyku i motoryki przełyku przed planowanym zabiegiem anytrefluksowym
laryngoskopia, sonda gardłowa do pomiaru pH	brak wskazań w praktyce klinicznej

Tabela 4. Korzyści i ograniczenia metod diagnostycznych choroby refluksowej przełyku (ChRP)37,39,95
Metoda	Zalety	Ograniczenia
kwestionariusz ChRP	łatwy w użyciu	brak możliwości odróżnienia nienadżerkowej postaci ChRP od przełyku nadwrażliwego i zgagi czynnościowej
test z inhibitorem pompy protonowej	szybki test do zastosowania w opiece lekarza rodzinnego u pacjentów bez objawów alarmowych	dodatni u 69% chorych z nadżerkową postacią ChRP, u 49% z nienadżerkową postacią ChRP i 35% pacjentów bez zmian w endoskopii i z prawidłowym wynikiem pomiaru pH w przełyku wśród osób zgłaszających zgagę: czułość 71%, swoistość 44% – słabsza odpowiedź u pacjentów zgłaszających objawy nietypowe negatywny wynik testu nie wyklucza ChRP
endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego	rozpoznanie powikłań ChRP i innych przyczyn objawów	ok. 70% pacjentów ma prawidłowy wynik badania zapalenie przełyku stopnia A w klasyfikacji Los Angeles stwierdza się u 5–7,5% osób zdrowych różnice w ocenie przez endoskopistów niskich stopni zapalenia w klasyfikacji Los Angeles
biopsja	rozpoznanie zmian zapalnych w przełyku i wykluczenie eozynofilowego zapalenia przełyku	15% osób zdrowych ma zmiany w badaniu histologicznym, 20% chorych na ChRP nie ma zmian
ambulatoryjne monitorowanie pH w przełyku	łatwe w wykonaniu, dostępne, względnie nieinwazyjne, detekcja nadmiernej ekspozycji na kwas w przełyku, automatyczna analiza	dyskomfort wynikający z przeznosowego umiejscowienia sondy (wpływ na aktywność codzienną) zmienność dobowa występowania refluksu i objawów wymagana lokalizacja dolnego zwieracza przełyku do umiejscowienia sondy swoistość badania <71% u osób z prawidłowym wynikiem endoskopii
ambulatoryjne monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej	łatwe w wykonaniu względnie nieinwazyjne detekcja nadmiernej ekspozycji na kwas w przełyku automatyczna analiza umożliwia ocenę refluksu niekwaśnego najlepsza metoda w diagnostyce różnicowej chorych z ChRP i zgagą czynnościową oraz chorych z ChRP oporną na leczenie pomocne w diagnostyce zaburzeń odbijania i przeżuwania	ograniczona dostępność dyskomfort wynikający z przeznosowego umiejscowienia sondy (wpływ na aktywność codzienną) zmienność dobowa występowania refluksu i objawów wymagana lokalizacja dolnego zwieracza przełyku do umiejscowienia sondy niepewne znaczenie kliniczne refluksu niekwaśnego automatyczna analiza wymaga ręcznej korekty ograniczenia oceny wskaźników objawów (SI) i prawdopodobieństwa korelacji objaw–refluks (SAP) kliniczne znaczenie nowych parametrów: średniej nocnej

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku na podstawie objawów

Stwierdzenie 3. Ocena objawów klinicznych jest pierwszym krokiem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ChRP. [C/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 4. Rozpoznanie ChRP może być ustalone na podstawie obecności dokuczliwej zgagi i/lub regurgitacji (typowe objawy). [B/I: 80%, II: 10%, III: 10%]

Stwierdzenie 5. Czułość i swoistość objawów nietypowych w rozpoznawaniu ChRP jest mniejsza niż w przypadku objawów typowych. Etiologia objawów pozaprzełykowych jest wieloczynnikowa, a prawdopodobieństwo ChRP jest małe, jeśli nie współwystępują objawy typowe. [B/ I: 70%, II: 20%, III: 10%]

Stwierdzenie 6. Obecność objawów alarmowych nakazuje przeprowadzenie w pierwszej kolejności diagnostyki obrazowej celem wykluczenia choroby organicznej. [B/ I: 90%, II: 10%]
Zgodnie z konsensusem z Montrealu występowanie dokuczliwych typowych objawów, tj. zgagi i/lub regurgitacji, wystarczy, by rozpoznać ChRP i włączyć leczenie empiryczne.^9,17 Niestety, w porównaniu z obiektywnymi metodami diagnostycznymi (pH-metria i endoskopia), czułość i swoistość objawów typowych dla ChRP jest suboptymalna,^17,37-39 natomiast, w porównaniu do objawów typowych, czułość i swoistość objawów nietypowych w diagnostyce ChRP jest niższa.
Zgaga i regurgitacje mają czułość około 30–76% i swoistość 62–96%, przy czym swoistość regurgitacji kwaśnych jest większa niż zgagi.^40-42 Innymi przyczynami zgagi mogą być zaburzenia czynnościowe (tzw. zgaga czynnościowa), eozynofilowe zapalenie przełyku lub zaburzenia motoryki przełyku. Z drugiej strony nie wszyscy chorzy z ChRP zgłaszają zgagę. Sugeruje się, że nawet 50% chorych z ciężkim zapaleniem przełyku nie zgłasza objawów.⁴³ Podobne ograniczenia dotyczą użyteczności kwestionariuszy w rozpoznawaniu ChRP.³⁷ Należy ponadto zaznaczyć, że tzw. typowe objawy refluksowe nie są sensu stricto charakterystyczne wyłącznie dla ChRP. Mogą one występować również w innych jednostkach chorobowych, m.in. w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w zapaleniach błony śluzowej żołądka i dwunastnicy oraz w raku żołądka. Oznacza to, że każdy przypadek sugerujący wstępne rozpoznanie ChRP wymaga indywidualnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego.
Ból w klatce piersiowej może współwystępować z innymi objawami lub być jedynym objawem ChRP, należy jednak pamiętać, że najczęstszą jego przyczyną są choroby układu krążenia.^9,17 ChRP może odpowiadać za około 21–41% przypadków przewlekłego kaszlu o niewyjaśnionej etiologii.⁴⁴ Wytyczne z 2016 roku dotyczące postępowania w przewlekłym kaszlu wymieniły zespół cech sugerujących, iż przewlekły kaszel (utrzymujący się >8 tyg.) może mieć związek z ChRP. Są to m.in.: brak ekspozycji na dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia środowiskowe, nieprzyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, prawidłowy wynik RTG klatki piersiowej, wykluczona astma, choroby zatok i oskrzeli.⁴⁵ Jedynie połowa chorych z objawami pozaprzełykowymi zgłasza jednocześnie objawy typowe dla ChRP. Prawdopodobieństwo związku objawów pozaprzełykowych z ChRP jest małe, gdy nie współwystępują objawy typowe. W przypadku występowania objawów pozaprzełykowych należy zatem pamiętać o ich wieloczynnikowej etiologii. Refluks żołądkowo-przełykowy może mieć udział w patogenezie tych objawów jedynie u części chorych. Szacuje się, że u zaledwie 4–10% pacjentów zgłaszających się do laryngologa z powodu chrypki, nadmiernej produkcji śluzu, bólu gardła czy uczucia obecności ciała obcego przyczyną tych dolegliwości jest ChRP.^9,17,46
Pacjenci z ChRP mogą zgłaszać szereg innych objawów nietypowych, tj. nudności, odbijanie, dyspepsja. Dolegliwości te mogą również wynikać ze współwystępowania innych chorób, na przykład dyspepsji czynnościowej czy zespołu jelita drażliwego.^9,17 Poza tym objawy te mogą być zgłaszane przez pacjentów z szeregiem innych chorób, tj. chorób żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, trzustki i jelit. Dysfagię mogą zgłaszać pacjenci z zapaleniem przełyku (ok. 37%) i PB, ale może ona być też objawem pozapalnego i nowotworowego zwężenia przełyku, wynikać z obecności pierścienia Schatzkiego lub eozynofilowego zapalenia przełyku, a także być konsekwencją zaburzeń motoryki przełyku.^9,17,47
Obecność objawów alarmowych nakazuje diagnostykę obrazową przed rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia powikłań ChRP i innych możliwych przyczyn dolegliwości, w tym choroby nowotworowej. Do objawów alarmowych zalicza się m.in. utratę masy ciała, dysfagię, ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu), utrzymujące się wymioty, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i niedokrwistość.^17,37,48

Test z inhibitorem pompy protonowej

Stwierdzenie 7. Czternastodniowy test z IPP nie powinien być stosowany rutynowo jako metoda rozpoznawania ChRP. [B/I: 50%, II: 50%]
Próba leczenia IPP w dawce standardowej 2 razy na dobę przez 14 dni nie powinna być stosowana rutynowo jak metoda rozpoznania ChRP.^37,49 Po zastosowaniu IPP złagodzenie objawów zgłasza średnio 69% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, 49% pacjentów z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii oraz 35% osób z prawidłowym wynikiem endoskopii i pH-metrii.⁵⁰ Wśród pacjentów zgłaszających zgagę test z IPP ma czułość około 71–78% i swoistość 44–54% w porównaniu ze wzorcem, jakim jest kombinacja endoskopii i pH-metrii.^37,51-53 W przypadku objawów nietypowych, jak wspomniano wcześniej, odpowiedź na leczenie IPP jest słabsza, co dodatkowo zmniejsza przydatność tego testu w diagnostyce ChRP.^37,53 Wśród ograniczeń tego testu wymienia się również: znaczną rolę nadwrażliwości trzewnej w modulowaniu objawów, różnice w dawkach leków i czasie trwania testu.^37,54-56 Powszechne stosowanie testu z IPP prowadzi do nadrozpoznawalności ChRP i nadużywania IPP.³⁷

Endoskopia

Stwierdzenie 8. Nie ma konieczności wykonywania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), jeśli występują wyłącznie objawy typowe. [B/I: 60%, II: 30%, IV: 10%]

Stwierdzenie 9. U pacjentów zgłaszających objawy alarmowe konieczne jest wykonanie endoskopii GOPP. [B/I: 90%, II: 10%]
Endoskopia GOPP nie jest wymagana, gdy występują typowe objawy ChRP. Wskazaniem do wykonania endoskopii jest brak odpowiedzi na leczenie empiryczne IPP – w celu oceny nie tylko możliwych powikłań ChRP, ale również wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Należy pamiętać, że leczenie nie powinno opóźniać diagnostyki GOPP w przypadku występowania objawów alarmowych (utrata masy ciała, dysfagia, ból brzucha budzący chorego ze snu, utrzymujące się wymioty, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, niedokrwistość); diagnostyka ta powinna być wykonana niezwłocznie.^17,48
W badaniu endoskopowym potwierdzeniem ChRP jest obecność powikłań choroby: nadżerek w przełyku – tzw. postaci nadżerkowej ChRP (refluksowego zapalenia przełyku), pozapalnego zwężenia przełyku lub PB.^48,57 Prawidłowy wynik endoskopii nie wyklucza ChRP. Nadżerki w przełyku stwierdza się jedynie u około 30–40% pacjentów ze zgagą, nieotrzymujących leczenia hamującego wydzielanie kwasu i u mniej niż 10% chorych przyjmujących IPP.^58,59 Ciężkość refluksowego zapalenia przełyku ocenia się z użyciem klasyfikacji Los Angeles (tab. 5).

Tabela 5. Zmodyfikowany system klasyfikacji Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku
Stopień	Charakterystyka zmian
A	co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nieprzekraczającej 5 mm
B	co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, nie zajmujący całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami
C	co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy co najmniej dwoma fałdami, ale obejmujący mniej niż 75% obwodu przełyku
D	ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku

Należy mieć na uwadze, iż zapalenie przełyku niskiego stopnia, tj. stopnia A według klasyfikacji Los Angeles, jest mało swoiste dla ChRP i występuje u 5–7,5% osób bez objawów.^60-62 Ponadto istnieją trudności w jego endoskopowym rozpoznawaniu, a niektórzy autorzy uważają, że może występować również zróżnicowanie w ocenie przez różnych endoskopistów nie tylko zapalenia przełyku stopnia A, ale i stopnia B. Z tego względu część ekspertów uważa, że o ChRP świadczy stwierdzenie zapalenia przełyku co najmniej stopnia B.³⁷ Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) z 2013 roku zalecają pogłębienie diagnostyki ChRP w przypadku stwierdzenia zapalenia przełyku stopnia A.¹⁷

Stwierdzenie 10. Nie zaleca się rutynowego wykonywania endoskopii GOPP u wszystkich chorych z objawami ChRP jako badania przesiewowego w kierunku PB. Jednakże badanie to należy wykonać u osób obciążonych licznymi (≥3) czynnikami ryzyka: czas trwania ChRP >5 lat, wiek ≥50 lat, rasa biała, płeć męska, otyłość, PB i/lub gruczolakorak przełyku u krewnego 1. stopnia. [B/I: 80%, II: 20%]
PB występuje u około 5–15% pacjentów z wieloletnią ChRP.^63-65 Nie ma wysokiej jakości dowodów naukowych uzasadniających prowadzenie badań przesiewowych w kierunku PB, wydaje się jednak, że rozpoznanie PB poprzedzające rozpoznanie gruczolakoraka przełyku wiąże się z lepszą przeżywalnością.⁶⁶ Większość opublikowanych wytycznych zaleca lub dopuszcza wykonanie badania przesiewowego u osób obciążonych mnogimi czynnikami ryzyka, wśród których najbardziej istotnym wydaje się być długi czas trwania choroby refluksowej.^67-71

Stwierdzenie 11. PB rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia w dystalnej części przełyku nabłonka gruczołowego o długości przynajmniej 1 cm, przy równoczesnym potwierdzeniu obecności metaplazji jelitowej w badaniu histopatologicznym. [B/I: 80%, II: 10%, III: 10%]
W związku z przyjęciem takiej definicji nie zaleca się ani wykonywania biopsji losowych z segmentów metaplastycznych o długości <1 cm, ani prowadzenia nadzoru długoterminowego w tych przypadkach.^70,71 Natomiast w takiej sytuacji należy wykonać biopsje celowane w przypadku stwierdzenia zmian widocznych makroskopowo. Granicę 1 cm przyjęto ze względu na niski stopień zgodności rozpoznania PB w przypadku segmentów o długości <1 cm oraz niskie ryzyko progresji do raka w takich przypadkach.^72-74 Większość towarzystw naukowych nie uznaje obecności metaplazji żołądkowej w przełyku jako podstawy rozpoznania PB.

Stwierdzenie 12. Zmiany sugerujące PB w endoskopii należy ocenić według kryteriów praskich C&M (Prague C&M Criteria, podając długość części okrężnej i całkowitą długość segmentu metaplastycznego). W razie stwierdzenia zmian ogniskowych należy podać ich dokładną lokalizację, wielkość i wygląd makroskopowy według klasyfikacji paryskiej. Dodatkowo należy opisać obecność lub brak zmian zapalnych. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 13. W przypadku stwierdzenia w endoskopii zmian sugerujących PB należy pobrać wycinki do badania histopatologicznego według następującego schematu:

1. losowe wycinki z 4 kwadrantów segmentu metaplastycznego (1 zestaw wycinków na każde 2 cm segmentu, licząc od górnej granicy fałdów żołądkowych)
2. celowane wycinki ze stwierdzonych zmian makroskopowych. [B/I: 100%]

Powszechna jest akceptacja dla standardu opisu PB według kryteriów praskich C&M, a zmian ogniskowych w klasyfikacji paryskiej.^75-77 Od wielu lat powszechnie uznaje się, że ze zmian ogniskowych w PB należy wykonywać biopsje celowane, a za optymalny sposób wykonywania biopsji losowych w PB uznaje się tzw. protokół Seattle.^78-80

Stwierdzenie 14. U chorych z refluksowym zapaleniem przełyku w stopniu C i D oraz w wątpliwych przypadkach stopnia B w klasyfikacji Los Angeles należy wykonać kontrolną endoskopię po 8 tygodniach leczenia IPP w celu wykluczenia PB. [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 15. Nie należy pobierać wycinków do badania histopatologicznego w celu rozpoznania PB i podczas endoskopii nadzorczych w przypadku obecności aktywnych zmian zapalnych (refluksowego zapalenia przełyku). [B/I: 100%]
PB często współistnieje z refluksowym zapaleniem przełyku. Ma to dwie istotne implikacje. Po pierwsze zmiany zapalne mogą maskować obecność segmentu metaplastycznego, zwłaszcza przy dużym nasileniu zmian zapalnych (stopnie C, D i w wątpliwych przypadkach stopnia B w klasyfikacji Los Angeles) oraz krótkim segmencie PB w postaci językowatej.^81,82 Po drugie ze względu na trudności w odróżnieniu dysplazji od zmian regeneracyjnych nie należy pobierać wycinków do badania histopatologicznego w obecności zmian zapalnych, aby uniknąć fałszywie dodatniego rozpoznania dysplazji.^70,83-85

Stwierdzenie 16. Rozpoznanie dysplazji jakiegokolwiek stopnia (także dysplazji nieokreślonej) wymaga potwierdzenia przez drugiego patologa, najlepiej eksperta w dziedzinie patologii przewodu pokarmowego. [B/I: 90%, II: 10%]
Rozpoznanie dysplazji w PB jest trudne, a stopień zgodności pomiędzy patologami jest niski.^86-88 Wydaje się, że dysplazja małego stopnia jest rozpoznawana nadmiernie często, głównie z powodu trudności w jej odróżnianiu od zmian regeneracyjnych.⁸³ Ponad 4/5 rozpoznań dysplazji małego stopnia może nie być potwierdzone przez ekspertów zajmujących się patologią PB. Z drugiej strony w przypadku potwierdzenia rozpoznania (obecności lub braku dysplazji) przez drugiego patologa jego skuteczność prognostyczna wyraźnie wzrasta.^69,84,89,90

Stwierdzenie 17. U chorych z PB zaleca się prowadzenie długoterminowego nadzoru endoskopowego. [B/I: 70%, II: 30%]

Stwierdzenie 18. Chorzy z rozpoznaniem dysplazji lub bardzo długim segmentem metaplastycznym (≥10 cm) powinni być nadzorowani i leczeni w ośrodku specjalizującym się w leczeniu PB. [C/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 19. Można zaprzestać prowadzenia nadzoru u chorych bez dysplazji, którzy w czasie ostatniej endoskopii nadzorczej przekroczyli 75.–80. rż. [C/I: 70%, II: 30%] Prowadzenie długoterminowego nadzoru w PB prowadzi do rozpoznania gruczolakoraka przełyku we wcześniejszych stopniach zaawansowania i w konsekwencji do poprawy przeżycia chorych z gruczolakorakiem.^66,91,92 Dla zapewnienia najwyższego poziomu jakości postępowania w PB American Gastroenterological Association (AGA) i European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) zaproponowały, aby diagnostyka i nadzór w przypadku dysplazji oraz leczenie PB były prowadzone w ośrodkach eksperckich, posiadających odpowiednio duże doświadczenie kliniczne, odpowiednio wyszkolony personel i odpowiednie wyposażenie sprzętowe.^71,85 Dla segmentów metaplastycznych o długości ≥10 cm ryzyko progresji do raka może być porównywalne z PB z dysplazją. Dlatego też arbitralnie ustalono taki punkt odcięcia do skierowania chorego do ośrodka eksperckiego. 71 Proponowany czas zaprzestania prowadzenia nadzoru również ustalono arbitralnie, na podstawie przewidywalnego czasu długości przeżycia.⁹³

Stwierdzenie 20. Odstępy czasowe między kolejnymi endoskopiami nadzorczymi w PB bez dysplazji powinny zależeć od całkowitej długości segmentu metaplastycznego:

1. od 1 do <3 cm (segment krótki) – co 5 lat
2. od 3 do <10 cm (segment długi) – co 3 lata. [C/I: 60%, II: 40%]

Ryzyko progresji do gruczolakoraka zwiększa się wraz zasięgiem segmentu metaplastycznego.⁷³ Powyższe odstępy czasowe zostały arbitralnie zaproponowane przez ESGE dla populacji europejskiej.⁷¹ Warunkiem przyjęcia takich odstępów jest wykonanie endoskopii nadzorczej wysokiej jakości, tj. wykonanie badania przez odpowiednio wyszkolonego lekarza, sprzętem wysokiej rozdzielczości i pobranie wycinków zgodnie z protokołem Seattle.

Stwierdzenie 21. U chorych z rozpoznaniem dysplazji nieokreślonej w biopsjach losowych powinno się wykonać kontrolną endoskopię GOPP po 6 miesiącach. Jeżeli w badaniu tym nie potwierdzi się dysplazji, należy kontynuować nadzór jak w PB bez dysplazji. [B/I: 70%, II: 30%]

Stwierdzenie 22. U chorych z rozpoznaniem dysplazji małego stopnia w biopsjach losowych powinno się wykonać kontrolną endoskopię GOPP po 6 miesiącach. Jeżeli w badaniu tym nie potwierdzi się dysplazji, należy następne badanie wykonać po kolejnych 12 miesiącach. Jeżeli i w tym badaniu nie stwierdzi się dysplazji, należy kontynuować nadzór jak w PB bez dysplazji. [B/I: 70%, II: 30%]
Nawet w przypadku potwierdzenia rozpoznania dysplazji przez drugiego histopatologa u około 30% chorych dochodzi do regresji zmian dysplastycznych. Z kolei potwierdzenie rozpoznania dysplazji w kolejnym punkcie czasowym jest istotnym ryzykiem progresji do raka.^84,90,94

Biopsja w rozpoznaniu choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 23. Rutynowa biopsja dystalnej części przełyku w celu rozpoznania ChRP nie jest zalecana. [B/I: 70%, II: 30%]
Rutynowa biopsja dystalnej części przełyku w celu rozpoznania ChRP nie jest zalecana.^17,37,95 Kryteria rzymskie IV w diagnostyce zgagi czynnościowej i przełyku nadwrażliwego na refluks zalecają wykonanie biopsji błony śluzowej przełyku w trakcie endoskopii GOPP w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku.⁹⁶ Biopsja może być również pomocna w diagnostyce różnicowej NERD, u chorych z nadwrażliwym przełykiem, zgagą czynnościową i u osób zdrowych. Najbardziej znaną klasyfikacją histologiczną w diagnostyce refluksowego zapalenia przełyku jest klasyfikacja Ismaila-Beigiego, następnie zmodyfikowana przez Heilmanna.⁹⁷ Wśród najczęściej ocenianych i stopniowanych parametrów w badaniu histopatologicznym są: wydłużenie brodawek, hiperplazja komórek warstwy podstawnej, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych, nacieki z komórek zapalnych (neutrofilów, eozynofilów), martwica i nadżerki.^37,59,98 Ocena ta jest czasochłonna i powinna być wykonywana przez wykwalifikowanych patologów. Sugeruje się jednak, że wynik badania histopatologicznego nie jest wystarczająco dokładny jako metoda diagnostyczna ChRP. Opisane powyżej zmiany histopatologiczne stwierdza się u około 15% osób zdrowych i u niektórych pacjentów ze zgagą czynnościową.^98-100 Wykazanie w mikroskopie elektronowym poszerzonych przestrzeni międzykomórkowych sugeruje szkodliwy wpływ refluksu na przełyk,^101,102 ale zjawisko to występuje również u osób zdrowych i pod wpływem stresu, a jego zastosowanie kliniczne nie jest pewne³⁷.

Ambulatoryjne monitorowanie refluksu

Stwierdzenie 24. Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej lub wyłącznie pH należy rozważyć u chorych zgłaszających nietypowe objawy ChRP, u pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP i u pacjentów kwalifikowanych do operacyjnego leczenia ChRP. [C/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 25. U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem ChRP jako przyczyny dolegliwości (w uprzedniej dokumentacji chorego stwierdzany nieprawidłowy wynik endoskopii lub patologiczny refluks w badaniu monitorowania pH lub pH i impedancji) monitorowanie (najlepiej pH i impedancji) należy wykonać w trakcie terapii IPP. [B/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 26. U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ChRP (prawidłowy wynik endoskopii, objawy nietypowe/pozaprzełykowe), monitorowanie pH i impedancji lub ewentualnie pH najlepiej wykonać po odstawieniu IPP – w celu potwierdzenia lub wykluczenia ChRP. [B/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 27. Parametry monitorowania pH i impedancji wewnątrzprzełykowej najlepiej przemawiające za ChRP to: nieprawidłowa ekspozycja na kwas w przełyku (czas ekspozycji na kwas [AET] >6%), nieprawidłowa liczba refluksów (>80) i dodatnia korelacja objawów z refluksem (wskaźnik określający prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem [SAP] i wskaźnik objawów [SI]). [C/I: 70%, II: 30%]
Ambulatoryjne monitorowanie refluksu możliwe jest poprzez zastosowanie 24-godzinnego pomiaru pH (klasyczna pH-metria) lub wielokanałowej wewnątrzprzełykowej pH-metrii z impedancją. U chorych odpowiadających na leczenie IPP i niekwalifikowanych do operacji anytrefluksowej nie ma potrzeby wykonywania ambulatoryjnego monitorowania pH lub pH i impedancji.¹⁰³ Aktualnie monitorowanie wykonuje się głównie w celu wykluczenia lub potwierdzenia ChRP u pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP, zgłaszających nietypowe objawy, u chorych z objawami utrzymującymi się pomimo terapii IPP (tzw. ChRP oporna na leczenie) oraz u pacjentów, u których rozważa się zabiegowe leczenie antyrefluksowe.^{17,37-39,49,54,95}
Monitorowanie pH lub pH i impedancji określa patofizjologiczne podstawy ChRP, tj. nadmierną ekspozycję na kwas w przełyku i liczbę refluksów, oraz ułatwia ocenę związku zgłaszanych dolegliwości z refluksem za pomocą wskaźników. W porównaniu z pomiarem wyłącznie pH, monitorowanie pH i impedancji pozwala na wykrycie nie tylko refluksu kwaśnego, ale również refluksu niekwaśnego i ocenę jego korelacji z objawami zgłaszanymi przez pacjenta. Pomiar pH i impedancji ma zatem przewagę w ocenie chorych otrzymujących IPP i jest uznawany za złoty standard w diagnostyce ChRP. Należy jednak mieć na uwadze wciąż ograniczoną dostępność tego badania w Polsce, w porównaniu z klasycznym pomiarem wyłącznie pH. Ocena AET w przełyku w ciągu doby pozostaje najbardziej powtarzalnym parametrem i czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na leczenie antyrefluksowe, zarówno farmakologiczne, jak i operacyjne.^37,104,105 Aktualnie zaproponowano, by wartość AET <4% uznać za prawidłową (fizjologiczną), zaś wartość AET >6% traktować jako nieprawidłową. Przy AET w przedziale 4–6% (uznanych za wartości wątpliwe) wymagana jest szczegółowa ocena pozostałych parametrów, w tym liczby refluksów. Całkowita liczba refluksów <40/d uznawana jest za fizjologiczną, >80/d – za całkowicie nieprawidłową, a wartości pomiędzy – za pośrednie.^37,57 Znaczenie kliniczne liczby refluksów pozostaje nieokreślone. Istotną zaletą ambulatoryjnego monitorowania pH lub pH i impedancji jest ocena związku zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości z refluksem poprzez zastosowanie wskaźników, najczęściej wskaźnika objawów (SI) i wskaźnika określającego prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem (SAP). Wskaźnik SI oceniający odsetek objawów poprzedzonych refluksem uznaje się za pozytywny, gdy przekracza 50%. Wskaźnik SAP jest bardziej matematycznie skomplikowany, a w jego obliczaniu brane są pod uwagę: liczba refluksów, liczba objawów i liczba objawów skorelowanych z refluksem. Wynik SAP powyżej 95% jest pozytywny, co oznacza, iż prawdopodobieństwo przypadkowej korelacji objaw-refluks jest mniejsze niż 5%.^{37-39,57,93,106-108} Choć wskaźnik SAP wydaje się bardziej powtarzalny niż SI, w praktyce klinicznej najlepszą ocenę związku objawu z refluksem uzyskuje się poprzez analizę obu wskaźników, które są czynnikami predykcyjnymi odpowiedzi na leczenie IPP lub operacyjne, niezależnie od wartości AET.^{37,38,95,109,110} Należy wspomnieć, iż ocena korelacji objawów z refluksem jest utrudniona zwłaszcza przy małej liczbie objawów (bardziej wiarygodna przy co najmniej 3 epizodach objawów) i niskiej ekspozycji na kwas oraz zależy od poprawności zgłaszania objawów przez pacjenta. Ponadto w przypadku niektórych objawów nietypowych ocena wskaźników może być znacznie utrudniona (np. dokładność i wiarygodność analizy kaszlu może wymagać jego akustycznej detekcji) lub niemożliwa (np. przewlekłe zapalenie krtani).^37-39,57,95 Prawdopodobieństwo występowania objawów jest większe bez terapii IPP, a zatem monitorowanie pH i impedancji wykonywane bez leczenia IPP zwiększa prawdopodobieństwo pozytywnej korelacji objawów z refluksem.¹¹¹ Monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej pozwala na ocenę refluksów niekwaśnych (słabo kwaśnych) i ocenę korelacji tych refluksów z objawami, choć znaczenie takiej korelacji nie jest dostatecznie udowodnione. Automatyczna analiza wymaga tzw. ręcznej weryfikacji, gdyż przeszacowuje liczbę refluksów słabo kwaśnych i może wpłynąć na nieprawidłową ocenę ich związku z objawami.¹¹²
W diagnostyce ChRP znaczenie dodatkowych parametrów, w tym: ekspozycji na bolus, wartości podstawowej impedancji, nocnej średniej wartości podstawowej impedancji (MNBI) i indukowanej przełknięciem porefluksowej fali perystaltycznej (PSPW), nie jest dobrze poznane, z uwagi na małą liczbę badań. Wykazano, iż parametry MNBI i PSPW mogą być szczególnie pomocne w diagnostyce różnicowej ChRP i zgagi czynnościowej.^37,57
Aktualnie zaleca się, by monitorowanie pH i impedancji lub wyłącznie pH wykonywać bez leczenia IPP, w celu określenia wyjściowej ekspozycji na kwas w przełyku u pacjentów bez wcześniejszego potwierdzenia ChRP lub z niskim jego prawdopodobieństwem, na przykład u pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP, u których nie wykonano wcześniej pH-metrii, zgłaszających objawy nietypowe. Pozwala to na odróżnienie pacjentów z ChRP od osób z nadwrażliwym przełykiem lub zgagą czynnościową. W badaniu pH i impedancji wewnątrzprzełykowej nadwrażliwy przełyk rozpoznajemy w przypadku stwierdzenia korelacji objawów z refluksem, przy prawidłowej liczbie refluksów i ekspozycji na kwas w przełyku. U chorego skarżącego się na zgagę, przy prawidłowym wyniku badania, w tym braku korelacji objawu z refluksem, rozpoznajemy zgagę czynnościową. Wykonanie badania bez terapii IPP zaleca się również u chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej.^{17,37-39,57,95,113} Wykazano, że czynnikiem predykcyjnym poprawy objawów po operacji antyrefluksowej jest nieprawidłowy wynik 24-godzinnej pH-metrii.¹¹⁴ Z drugiej strony chorzy z typowymi objawami i prawidłowym wynikiem endoskopii mają mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie operacyjne.¹¹⁴ Konsensus z Lyonu zaleca wykonanie monitorowania pH lub pH i impedancji przed operacją antyrefluksową, zwłaszcza u chorych z prawidłowym wynikiem endoskopii lub zapaleniem przełyku stopnia A i B w klasyfikacji Los Angeles.³⁷ Wykonując pomiar pH i impedancji wewnątrzprzełykowej lub pH u chorych z niskim prawdopobieństwem ChRP, należy również pamiętać o konieczności odstawienia leków blokujących receptor histaminowy H₂.
Pomiary pH i impedancji w trakcie leczenia IPP (w dawce standardowej 2 x dz.) zaleca się u chorych z udokumentowaną ChRP – pozytywnym wynikiem pH lub pH i impedancji, lub powikłaniami ChRP w endoskopii (refluksowe zapalenie przełyku, zwłaszcza stopnia C i D wg klasyfikacji Los Angeles, zwężenie przełyku, PB) – w celu oceny korelacji objawów przetrwałych pomimo leczenia z epizodami refluksu i/lub określenia ich przyczyny, na przykład niewystarczającego zahamowania wydzielania kwasu, niedostatecznego przestrzegania zaleceń.³⁷
Ostatnie wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG, 2019) preferują stosowanie monitorowania pH i impedancji wewnątrzprzełykowej do oceny przede wszystkim pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP, bólem w klatce piersiowej, objawami laryngologicznymi/pulmonologicznymi. U osób kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, ale odpowiadających na leczenie IPP, BSG zaleca wykonanie pomiaru pH. Natomiast monitorowanie pH i impedancji umożliwia dokładniejszą ocenę u chorych z ChRP oporną na leczenie IPP, kwalifikowanych do operacji. Ponadto BSG preferuje wykonywanie monitorowania pH i impedancji nad monitorowanie pH u pacjentów z objawami nawracającymi lub utrzymującymi się po zabiegu operacyjnym.¹⁰³ Wytyczne BSG rekomendują również monitorowanie pH i impedancji u chorych z idiopatycznym włóknieniem płuc, mukowiscydozą lub inną chorobą płuc kwalifikowanych do transplantacji płuc, u których podejrzewa się ChRP.¹⁰³
W porównaniu z innymi metodami diagnostycznymi ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji jest bardziej dokładne w ocenie refluksu, jednakże nie zawsze umożliwia wykluczenie lub potwierdzenie ChRP. Czułość i swoistość monitorowania pH w przełyku są dość wysokie (80–100%) u pacjentów z refluksowym zapaleprzełyku, natomiast w przypadku pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii są niższe.¹⁷ Czynnikami mogącymi wpływać na przebieg, wynik i interpretację badania są m.in. dyskomfort wynikający z obecności przeznosowej sondy, ograniczenie aktywności fizycznej i zmiana posiłków, zmienność dobowa występowania objawów i epizodów refluksowych. W tabelach 3 i 4 przedstawiono szereg innych, omówionych powyżej ograniczeń wynikających z techniki badania, które należy brać pod uwagę przy interpretacji wyniku.

Inne metody monitorowania refluksu

Stwierdzenie 28. W diagnostyce ChRP nie zaleca się pomiaru pH gardłowego. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 29. W diagnostyce ChRP nie zaleca się rutynowej oceny refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego (DGER). [C/I: 90%, II: 10%]
W przypadku dużego podejrzenia ChRP i negatywnych wyników 24-godzinnego monitorowania pH lub nietolerancji przeznosowej sondy można wykonać 48-godzinny pomiar za pomocą kapsułki bezprzewodowej. Metoda ta poprawia wartość diagnostyczną klasycznego pomiaru pH, lecz nie jest powszechnie dostępna i wymaga wykonania endoskopii.^17,37,95
Aktualnie brakuje standaryzacji badań oceniających refluks proksymalny w przełyku lub refluks gardłowy. Dokładność sondy gardłowej umożliwiającej wykrywanie refluksu kwaśnego w postaci gazowej i płynnej budzi wątpliwości z uwagi na rejestrowane przez nią spadki pH w gardle bez jednoczesnych zmian pH i impedancji w przełyku, nawet u chorych po gastrektomii.^35,115-117
Pomiar DGER za pomocą systemu Bilitec 2000 wykorzystuje właściwości absorpcyjne bilirubiny jako markera obecności refluksu żółciowego. Wcześniejsze badania wykazały, że refluks żółciowy może wywołać uszkodzenia śluzówki przełyku, zwłaszcza w połączeniu z kwasem żołądkowym i pepsyną, oraz wywoływać objawy, zwłaszcza u chorych po gastrektomii lub w trakcie leczenia IPP.³⁹ Wykonanie badania można rozważyć u niewielkiej grupy chorych z ChRP oporną na leczenie IPP.³⁹ Autorzy konsensusu z Lyonu stwierdzają, iż ocena refluksu żółciowego nie ma znaczenia w codziennej diagnostyce ChRP.³⁷

Manometria

Stwierdzenie 30. Nie zaleca się wykonywania manometrii przełyku celem diagnostyki ChRP. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 31. Manometria przełyku powinna być wykonana u chorych z ChRP kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej. [C/I: 90%, II: 10%]
Manometria – klasyczna lub wysokiej rozdzielczości (HRM) – nie jest badaniem diagnostycznym przydatnym do bezpośredniej diagnostyki ChRP, pozwala jednak precyzyjnie określić lokalizację LES, dzięki czemu możliwe jest dokładne ufiksowanie sondy do pomiaru pH lub pH i impedancji. Ponadto, zgodnie z zaleceniami konsensusu z Lyonu, manometria przełyku (zwłaszcza HRM) dostarcza dodatkowych informacji, takich jak ocena: 1) funkcji bariery połączenia żołądkowo-przełykowego, w tym jego morfologii (typy od I do III) oraz jej ciśnienia; 2) czynności motorycznej przełyku, co koreluje z klirensem przełykowym, 3) perystaltyki trzonu przełyku w teście szybkich przełknięć. HRM jest pomocna w ocenie pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP.^{17,37,103,118-121} Ponadto powinna być wykonana u wszystkich chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, a także u pacjentów zgłaszających dysfagię po takiej operacji.¹⁰³

Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem

Stwierdzenie 32. Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem nie powinno być wykonywane w diagnostyce ChRP. [B/I: 80%, II: 20%]
Badanie radiologiczne przełyku z barytem nie powinno być wykonywane w celu rozpoznania ChRP.¹⁷ Czułość badania radiologicznego z barytem w rozpoznawaniu nadżerkowego zapalenia przełyku jest bardzo niska.¹²² U chorych z ChRP, w trakcie fluoroskopii można nie stwierdzić obecności refluksu kontrastu z żołądka do przełyku. Przeciwnie: refluks może wystąpić u osób zdrowych.^39,95 Czułość i swoistość badania w rozpoznawaniu ChRP wynosi odpowiednio 67% i 47%, a obecność lub brak refluksu w trakcie badania nie jest czynnikiem predykcyjnym występowania refluksu stwierdzanego w pH i impedancji wewnątrzprzełykowej.¹²³ Badanie radiologiczne z kontrastem może być pomocne w diagnostyce powikłań: pierścieni i zwężeń przełyku. Badanie może być przydatne u chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej. W części przypadków pozwala doprecyzować patologie niewidoczne w badaniu endoskopowym lub stanowi uzupełnienie badania manometrycznego, na przykład przy podejrzeniu początkowej fazy achalazji, zaburzeniach spastycznych przełyku (np. przełyk korkociągowaty, przełyk typu młota pneumatycznego [tj. przełyk nadmiernie kurczliwy – przyp. red.]), nieswoistych zaburzeniach motoryki czy podejrzeniu przepukliny okołoprzełykowej lub dużej przepukliny wślizgowej o szerokich wrotach, z przemieszonymi narządami jamy brzusznej w worku przepuklinowym.

Laryngoskopia

Stwierdzenie 33. Rozpoznanie zespołu refluksowego zapalenia krtani jako postaci pozaprzełykowej ChRP nie powinno być ustalone na podstawie wyniku laryngoskopii. [B/I: 100%]
Rola laryngoskopii w ocenie objawów pozaprzełykowych ChRP jest ograniczona.^17,37,95 W ostatnich latach natomiast obserwuje się wzrost nadrozpoznawalności refluksowego zapalenia krtani. Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego sięgającego krtani/gardła nie należą do swoistych. W przypadku podejrzenia refluksowego zapalenia krtani wykonanie laryngoskopii jest wskazane głównie w celu wykluczenia choroby nowotworowej. Stwierdzane w trakcie laryngoskopii objawy podrażnienia gardła (m.in. zaczerwienienie, obrzęk) mogą być również wynikiem alergii, palenia czy nadużywania głosu. Co więcej, w jednym z badań wykazano, iż są one obecne u ponad 80% osób bez objawów.^124-126 W jednym z badań najczęstszymi zmianami morfologicznymi stwierdzanymi w badaniu otolaryngologicznym zarówno u pacjentów z ChRP, jak i osób bez ChRP były nieprawidłowości tylnej ściany gardła. Jedynie brukowanie tylnej ściany gardła występowało znamiennie częściej u chorych z ChRP (66% vs 50%), podczas gdy nie wykazano różnic w częstości występowania innych zmian, m.in. okolicy międzynalewkowej, zaczerwienienia powierzchni przyśrodkowej nalewki czy zmiany śluzówki spoidła tylnego.¹²⁷ W innych badaniach zgodność oceny ciężkości zmian sugerujących ChRP u dzieci pomiędzy laryngologami była niska i nie wykazano korelacji pomiędzy skalą oceny zmian w laryngoskopii a wynikiem pomiaru pH i impedancji.^128,129 Ponadto wyniki oceny endoskopowej krtani różnią się w zależności od osoby wykonującej badanie, a zatem ostateczne rozpoznanie może być subiektywne i mało wiarygodne.^128,129 Często wykonywana laryngoskopia powoduje, że u zbyt wielu pacjentów podejrzewa się zmiany spowodowane refluksem i naraża chorych na niepotrzebną dalszą diagnostykę. Według ekspertów błędem nie jest podejrzewanie ChRP jako możliwej przyczyny choroby, lecz upieranie się przy jej rozpoznaniu mimo braku odpowiedzi na agresywne leczenie.¹²⁹

Leczenie choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 34. W leczeniu ChRP zaleca się modyfikacje stylu życia obejmujące: redukcję masy ciała u pacjentów z nadwagą i otyłością uniesienie wezgłowia łóżka i unikanie spożywania posiłków na minimum 3 godziny przed snem. [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 35. IPP są obecnie najskuteczniejszą grupą leków w łagodzeniu objawów ChRP i gojeniu zmian zapalnych przełyku. [A/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 36. IPP są bezpieczną grupą leków, której zastosowanie wiąże się z niewielkim odsetkiem działań niepożądanych. [A/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 37. Leki blokujące receptor histaminowy H₂ można zastosować w celu kontroli objawów u chorych z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii, jako terapię dodaną (szczególnie na noc) w przypadku niewystarczającej skuteczności IPP oraz jako leczenie w stopniowo zmniejszanych dawkach (step-down), po uzyskaniu remisji objawów w wyniku stosowania IPP. [B/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 38. Alkalia i/lub preparaty działające powierzchniowo mogą być stosowane doraźnie, w celu złagodzenia występujących okresowo objawów ChRP lub jako terapia dodana do leczenia hamującego wydzielanie kwasu (IPP lub IPP i leki blokujące receptor histaminowy H₂) celem lepszej kontroli objawów. [B/I: 100%]

Stwierdzenie 39. Nie zaleca się rutynowego stosowania leków prokinetycznych. [B/I: 60%, II: 30%, III: 10%]

Stwierdzenie 40. Leczenie operacyjne może być skuteczną metodą leczenia ChRP w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych. Fundoplikację można wykonać u pacjentów z patologicznym refluksem potwierdzonym w monitorowaniu pH lub pH i impedancji wewnątrzprzełykowej (bez terapii IPP), którzy odpowiedzieli na leczenie IPP, ale nie chcą przyjmować przewlekle IPP; lub gdy występują działania niepożądane terapii IPP; albo gdy utrzymują się objawy (regurgitacje) pomimo leczenia IPP u chorego ze stwierdzonym defektem mechanicznym bariery antyrefluksowej (np. przepuklina rozworu przełykowego). [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 41. Nie zaleca się leczenia chirurgicznego u pacjentów z objawami pozaprzełykowymi ChRP, zwłaszcza izolowanymi i nieodpowiadającymi na leczenie IPP. Można je rozważyć jedynie u chorych z obiektywnie potwierdzoną ChRP, oporną na leczenie farmakologiczne. [B/I: 100%]

Zalecenia ogólne

Większość lekarzy zaleca chorym z ChRP modyfikację stylu życia. Brak jest wystarczających dowodów, by zalecać rutynowo: zaprzestanie palenia tytoniu, abstynencję alkoholową, unikanie czekolady, kofeiny i kawy, mięty, cytrusów, ostrych przypraw i napojów gazowanych.^17,130 Aczkolwiek indywidualni pacjenci mogą odnieść korzyść z wyłączenia z diety określonych produktów. Do innych interwencji, które mogą być pomocne, zalicza się zmniejszenie objętości posiłków oraz unikanie: intensywnych ćwiczeń fizycznych, skłonów tułowia, ubrań mocno uciskających w pasie, pozycji leżącej bezpośrednio po posiłku i pozycji na prawym boku, niektórych leków (metyloksantyny, nitraty, blokery kanału wapniowego, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, estrogeny).¹³¹ Wykazano, iż wzrost masy ciała zwiększa ryzyko objawów ChRP i wystąpienia powikłań tej choroby, a redukcja masy ciała wpływa na zmniejszenie objawów ChRP.^{10,17,31,33-36,132} Wszystkim chorym z BMI powyżej 25 lub chorym z przyrostem masy ciała (nawet w zakresie prawidłowego BMI) zaleca się redukcję masy ciała.¹⁷ Regularny umiarkowany wysiłek fizyczny, w tym ćwiczenia aerobowe, może być pomocny w leczeniu ChRP. W badaniach populacyjnych zaobserwowano niższą częstość występowania ChRP wśród pacjentów regularnie wykonujących ćwiczenia fizyczne. Wykazano bowiem, iż regularny wysiłek fizyczny wzmacnia mięśnie poprzecznie prążkowane przepony.¹³³ Badania z randomizacją (RCT) wykazały korzyść z uniesienia wezgłowia łóżka na czas snu: zmniejszenie objawów i mniejszą ekspozycję na kwas w przełyku, zwłaszcza u chorych z potwierdzonym refluksem nocnym.^17,134,135 Zaleca się również unikanie przyjmowania posiłku na minimum 3 godziny przed snem.¹⁷

Leczenie farmakologiczne

Inhibitory pompy protonowej

IPP są obecnie najskuteczniejszą grupą leków w łagodzeniu objawów ChRP i gojeniu zmian zapalnych przełyku. Terapia IPP prowadzi do wyleczenia refluksowego zapalenia przełyku u 72–83% pacjentów i ustąpienia zgagi u 56–77% pacjentów z zapaleniem przełyku.³⁷ Ryzyko nawrotu zmian zapalnych w przełyku u chorych kontynuujących leczenie IPP wynosi 13%, a u pacjentów, którzy zaprzestają leczenia, 72% i jest największe w przypadku zapalenia przełyku stopnia C i D w klasyfikacji Los Angeles.^136,137
IPP są skuteczniejsze w utrzymaniu remisji po wyleczeniu zapalenia przełyku w porównaniu z lekami blokującymi receptor histaminowy H₂ (91% vs 62%).¹³⁷ Dostępne dane dotyczące stosowania IPP w prewencji gruczolakoraka przełyku u chorych z PB są sprzeczne, aczkolwiek znaczna część badań wskazuje, że taka terapia ma właściwości protekcyjne.^{67,69,136,138-140} W jednym z ostatnio opublikowanych badań analizowane parametry końcowe: śmiertelność, częstość dysplazji dużego stopnia i gruczolakoraka przełyku u pacjentów z PB były korzystniejsze w grupie chorych otrzymujących wysoką dawkę IPP (esomeprazol 40 mg 2 x dz.) niż w grupie otrzymującej niską dawkę IPP (20 mg 1 x dz.); stosowaną przez ponad 8 lat (139 wymienionych zdarzeń końcowych u 1270 pacjentów przyjmujących wysoką dawkę IPP vs 174 zdarzenia u 1265 pacjentów przyjmujących niską dawkę IPP; wskaźnik czasowy [TR] 1,27; 95% CI: 1,01–1,58; p = 0,038). Ponadto wykazano korzystny efekt chemoprewencyjny po dołączeniu kwasu acetylosalicylowego.¹⁴¹ Wyniki tego badania wymagają potwierdzenia zanim zaczniemy stosować użyte w nim schematy leczenia w rutynowej praktyce klinicznej. Poza tym odległe efekty długotrwałej terapii IPP są nadal przedmiotem badań i licznych kontrowersji. Leczenie standardową dawką IPP jest skuteczne u 37–61% pacjentów z niezdiagnozowaną zgagą i prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP (należy pamiętać, iż w tej grupie są chorzy bez ChRP i ze zgagą czynnościową).⁵¹ Poprawę pod wpływem terapii IPP odczuwa 26–64% pacjentów zgłaszających regurgitacje. W przypadku objawów pozaprzełykowych, zwłaszcza przy braku typowych objawów ChRP, odpowiedź na leczenie jest mała. W jednym z badań skuteczność IPP nie była większa od przestrzegania ogólnych zaleceń obejmujących stosowanie m.in. diety śródziemnomorskiej i spożywanie wody o pH >8.¹⁴² Opublikowana w ostatnim czasie metaanaliza wykazała, że skuteczność IPP – definiowana jako zmniejszenie objawów laryngologicznych o 50% – była porównywalna z placebo (odpowiednio 42% i 39%); również nie było różnic w zmianach stwierdzanych w laryngoskopii.¹⁴³ Odpowiedź na leczenie IPP jest znacznie słabsza u chorych z przełykiem nadwrażliwym na refluks, a prawie brak jej u chorych ze zgagą czynnościową. Podsumowując: najlepszymi kandydatami do leczenia IPP są pacjenci z refluksowym zapaleniem przełyku lub pacjenci z prawidłowym wynikiem endoskopii i ChRP potwierdzoną w badaniach (monitorowanie pH lub pH impedancji wewnątrzprzełykowej).³⁷
IPP nie wpływają na patofizjologiczny mechanizm refluksu ani na liczbę refluksów, a poprzez blokowanie pomp protonowych hamują jedynie wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekomendują jako dawki standardowe równoważne: 20 mg omeprazolu, 20 mg esomeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 20 mg rabeprazolu i 40 mg pantoprazolu.¹⁴⁴ By zoptymalizować efektywność IPP, należy je podawać na 30–60 minut przed posiłkiem. Upewnienie się, że chory przyjmuje lek właściwie (dawka, czas przyjmowania leku, pomijanie dawek), powinno być pierwszym krokiem w ocenie efektywności leczenia, zwłaszcza u chorych zgłaszających brak poprawy. W opinii ekspertów pomiędzy różnymi wymienionymi lekami z grupy IPP nie istnieją większe różnice w skuteczności działania (m.in. w odsetku wyleczeń zapalenia przełyku po 8 tyg. terapii).^17,37 Dekslanzoprazol, nowszy IPP, może być przyjmowany niezależnie od posiłku, gdyż składa się z 2 rodzajów mikrogranulek uwalnianych w żołądku i w jelicie cienkim, co warunkuje 2 szczyty działania (po 1–2 godz. i 4–5 godz.) (tab. 6).

Tabela 6. Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku
Grupa leków	Dawka	Uwagi
alkalia, aliginiany, siarczan chondroityny z kwasem hialuronowym	kilka razy dziennie, po posiłkach	zalecane doraźnie, mogą być dołączone na każdym etapie leczenia
H2-blokery – ranitydyna – famotydyna	– 150 mg 2 x dz., 1 x/noc – 20 mg 2 x dz., 1 x/noc	możliwa tachyfilaksja podawane wieczorem przy objawach nocnych
inhibitory pompy protonowej – omeprazol – esomeprazol – rabeprazol – lansoprazol – pantoprazol	– 20 mg – 20 mg – 20 mg – 30 mg – 40 mg 1–2 x dz.	30–60 min przed posiłkiem
dekslanzoprazol	30 mg, 60 mg	niezależnie od posiłku
baklofen	5 mg 3 x dz. (po 7 dniach 10 mg 3 x dz., po 1 mies. ocena skuteczności, ew. dawka 20 mg 3 x dz.)	niezarejestrowany w ChRP ośrodkowe działania niepożądane
itopryd	50 mg 3 x dz. przez 8 tyg. (następnie ocena skuteczności)	może być pomocny u pacjentów z objawami dyspeptycznymi
amitryptylina	25–50 mg 1 x na noc	korzystne przy zaburzeniach snu/lęku, pomocne w bólu w klatce piersiowej
citalopram/fluoksetyna	20 mg 1 x dz.

Objawy niepożądane przy stosowaniu IPP zgłasza niewielka grupa pacjentów (<5%; podobnie jak po placebo) i są to najczęściej: biegunka, bóle głowy, nudności i wymioty oraz nadmierne oddawanie gazów. Wciąż istnieją obawy o niepożądane konsekwencje wynikające z długotrwałego przyjmowania IPP. Choć w literaturze postuluje się związek pomiędzy przyjmowaniem IPP a wieloma jednostkami chorobowymi i powikłaniami, należy pamiętać, iż większość z badań miała charakter epidemiologiczny, retrospektywny, obserwacyjny, a czas przyjmowania IPP lub związek czasowy między IPP a wystąpieniem niepożądanego zdarzenia były trudne do określenia.¹³⁶ Generalnie IPP traktowane są jako bezpieczna grupa leków. Wśród istotnych działań niepożądanych wymienia się dysbiozę mikrobioty jelitowej predysponującą do wzrostu częstości zakażeń Clostridioides difficile (OR 1,26) i zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) oraz zaburzenia wchłaniania i niedoboru witaminy B₁₂ (OR 1,83), magnezu i żelaza.^136,145 Mając na uwadze długi czas trwania terapii i potencjalne wystąpienie działań niepożądanych, aby ich uniknąć, należy dążyć do stosowania IPP w najniższej dawce skutecznej i skrócenia czasu ich podawania.
U większości chorych objawy i zmiany zapalne w przełyku ustępują pod wpływem 8–12-tygodniowej terapii. Leczenie podtrzymujące jest wymagane u pacjentów z powikłaniami ChRP. Leczenie podtrzymujące w objawowej ChRP powinno być prowadzone najmniejszą skuteczną dawką. Terapię „na żądanie” lub „przerywaną” można rozważyć u chorych z nienadżerkową postacią choroby refluksowej, zapaleniem przełyku stopnia A lub B w klasyfikacji Los Angeles, u pacjentów w młodym wieku i bez obciążeń, u których wyeliminowano czynniki nasilające refluks.^{17,30,37,49,53,136,144,146} W jednym z badań wykazano, iż aż u 80% chorych z dobrze kontrolowanymi objawami w czasie przyjmowania wysokich dawek IPP można zredukować leczenie do dawki standardowej bez istotnego nasilenia objawów.¹⁴⁷ Część pacjentów nie chce odstawić IPP, obawiając się nawrotu objawów. W jednym z badań włączono terapię IPP na 8 tygodni u osób bez ChRP i dyspepsji, a następnie stosowano przez 4 tygodnie placebo lub IPP. W podgrupie pacjentów, u których odstawiono IPP, 40% zgłosiło objawy dyspeptyczne.¹⁴⁸ W innym badaniu u 2/3 pacjentów, u których odstawiono IPP (z uwagi na brak wskazań do ich stosowania), w ciągu 6 miesięcy pojawiły się objawy ze strony GOPP; 40% z nich miało nawet stwierdzone niewielkie zmiany zapalne w przełyku.¹⁴⁹ Wykazano korelację objawów po odstawieniu IPP z nasileniem hipergastrynemii.¹⁵⁰ Stopniowe odstawienie IPP zmniejsza ryzyko wystąpienia tych objawów (np. 1/2 dawki przez 2 tyg., potem odstawienie; ewentualnie stosowanie co 2 dni przed 2 tyg., następnie 2 x/tydz. przez kolejne 2 tyg. i odstawienie).¹³⁶ Podczas 12-miesięcznej obserwacji zaobserwowano, iż 60% pacjentów nie wymaga żadnego leczenia po stopniowym odstawieniu IPP (1/2 dawki standardowej przez 2 tyg., następnie odstawienie).¹⁵¹ Część badaczy zaleca pacjentom, by nie włączali IPP (zwłaszcza w 1. tyg. po odstawieniu), gdy tylko pojawią się pierwsze oznaki nawrotu objawów.¹³⁶

Leki blokujące receptor histaminowy H₂

Leki blokujące receptor histaminowy H₂ są grupą leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, wykazujących mniejszą skuteczność od IPP, ale większą od placebo w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku i kontroli objawów. Leki z tej grupy można zastosować w grupie pacjentów z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii w celu kontroli objawów refluksowych. Dodanie tych leków na noc może być skuteczne u chorych z refluksem nocnym. Ponadto u niektórych pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP korzystne może być dołączenie leku z tej grupy na noc.^37,152 Należy jednak pamiętać o tachyfilaksji, która pojawia się bardzo szybko (zazwyczaj po 2–4 tyg., a nawet w ciągu pierwszych 7 dni). Sugeruje się jednak, że długotrwały efekt leczenia kombinacją leków jest taki sam jak monoterapii IPP (tab. 6).^53,153

Inne leki

Alkalia oraz alginiany i kwas hialuronowy w połączeniu z siarczanem chondroityny mogą być stosowane doraźnie, w celu złagodzenia występujących okresowo objawów ChRP lub jako terapia dodana do leczenia hamującego wydzielanie kwasu (IPP lub IPP i leki blokujące receptor histaminowy H₂). Główną zaletą leków zobojętniających, zawierających m.in. sole aluminium, wapnia czy magnezu jest szybkie zmniejszenie objawów, nie zapewniają one natomiast dobrej, długotrwałej kontroli objawów, wyleczenia zmian zapalnych w przełyku ani nie zapobiegają powikłaniom ChRP (tab. 6).⁵⁴ Leki z dodatkiem alginianów mogą utworzyć fizyczną barierę antyrefluksową (formowanie „tratwy” [tj. formowanie mechanicznej bariery w postaci warstwy żelu kwasu alginowego, która, unosząc się na powierzchni treści w żołądku, utrudnia cofanie się jej do przełyku – przyp. red.]) i zwiększyć lepkość treści żołądkowej. Sugeruje się, że są one najbardziej przydatne w neutralizacji kwaśnej kieszeni (tzw. kwaśna kieszeń to przestrzeń w okolicy wpustu i dna żołądka ponad powierzchnią treści pokarmowej wypełniającej żołądek, zawierająca sok żołądkowy o niskim pH – przyp.red.).⁵³ Dołączenie ich do leków hamujących wydzielanie kwasu zwiększa skuteczność terapii: zmniejsza nasilenie zgagi i ekspozycję przełyku na kwas oraz może ułatwić kontrolę objawów ChRP.^{49,53,154-158}
Innym preparatem jest połączenie kwasu hialuronowego z siarczanem chondroityny. Mechanizm działania tego preparatu polega na tworzeniu na powierzchni błony śluzowej przełyku warstwy ochronnej. W RCT, do którego włączono grupę chorych z NERD, terapia łączona IPP z preparatem kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny z IPP była skuteczniejsza w zmniejszaniu objawów zgagi i regurgitacji oraz wszystkich objawów ChRP, w porównaniu z IPP i placebo, i znamiennie poprawiała jakość życia pacjentów.¹⁵⁹ Preparat ten może więc być dodatkową opcją w terapii dodanej.^160-162
Sukralfat ma większą skuteczność w leczeniu zmian zapalnych w przełyku od placebo, ale z uwagi na istnienie bardziej efektywnych leków hamujących wydzielanie kwasu, ma głównie zastosowanie u kobiet w ciąży.⁵³
Leki prokinetyczne nie powinny być rutynowo stosowane u chorych z ChRP. Z uwagi na działania niepożądane nie zaleca się stosowania w ChRP metoklopramidu i cisaprydu, pomimo ich potencjalnego wpływu na patofizjologiczne mechanizmy w ChRP, w tym poprawę perystaltyki i opróżniania żołądka.¹⁶³ Lekiem potencjalnie wpływającym na poprawę opróżniania żołądka jest itopryd będący antagonistą receptora D₂.^163-165 Dołączenie tego leku może być korzystne u chorych z ChRP zgłaszających objawy dyspeptyczne (tab. 6).¹⁶⁶ Istnieją pojedyncze doniesienia na temat korzystnej roli dołączania itoprydu do terapii IPP w łagodzeniu łagodnych objawów ChRP lub refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR).^167,168
Inhibitory refluksu obejmują grupę leków redukujących epizody refluksu poprzez wpływ na zmniejszenie częstości przemijających relaksacji LES. Przykładem jest baklofen – agonista receptora typu B kwasu γ-aminomasłowego (GABA). Lek ten zmniejsza częstość relaksacji LES, zmniejsza całkowitą liczbę refluksów, refluksów słabo kwaśnych i dwunastniczo-żołądkowo-przełykowych, zwiększa ciśnienie spoczynkowe LES i przyśpiesza opróżnianie żołądkowe. Niestety baklofen ma szereg ośrodkowych działań niepożądanych (m.in. nadmierną senność, zawroty głowy, drgawki) i nie jest zarejestrowany do stosowania w ChRP (tab. 6).^{17,53,131,169-172}
Rozwój nowych leków stosowanych w ChRP w ciągu ostatnich lat bardzo się zmniejszył, głównie z powodu szerokiej dostępności i dużej skuteczności IPP.

Endoskopowe leczenie zabiegowe

W ostatnich latach opracowano szereg nowych, małoinwazyjnych metod endoskopowych stosowanych w celu poprawy skuteczności bariery antyrefluksowej (połączenia żołądkowo-przełykowego), m.in. terapia ablacyjna (ARAT, zabieg Stretta) i endoskopowa fundoplikacja (MUSE). Choć wydają się obiecujące, nadal trwają badania nad ich skutecznością i bezpieczeństwem, a ich dostępność jest ograniczona.^{53,131,173-175}

Leczenie chirurgiczne

Najbardziej rozpowszechnioną metodą leczenia operacyjnego ChRP jest fundoplikacja laparoskopowa, której istotą jest wytworzenie fałdu z dna żołądka wokół przełyku. Wykonuje się pełne fundoplikacje (obejmujące cały obwód przełyku, 360°) sposobem Nissena lub fundoplikacje niekompletne: tylną (sposobem Toupeta; 270°) bądź przednią (sposobem Dora lub Watsona; 180°).^176-188
W ostatnich latach spadła częstość wykonywania fundoplikacji. Częstość zabiegów w Stanach Zjednoczonych w 2013 roku była podobna jak przed dekadą. Ponadto zaobserwowano stopniowe zwiększenie stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego po leczeniu operacyjnym. Użycie IPP po fundoplikacji wzrosło z 45% w 2010 roku do 80% w 2013 roku.¹⁷⁶ Wyniki badań porównujących leczenie operacyjne z leczeniem farmakologicznym u chorych z ChRP są sprzeczne.^177-184 W jednym z badań ponad 80% pacjentów z udokumentowaną ChRP pozostawało bez objawów po 10 latach obserwacji.¹⁷⁷ W kolejnym badaniu 60% pacjentów nie wymagało IPP po 17 latach obserwacji.¹⁷⁸ W innych badaniach 60–80% pacjentów zaczęło ponownie przyjmować IPP w ciągu kilku lat po operacji.^179,184 Badanie LOTUS wykazało, iż zarówno leczenie hamujące wydzielanie kwasu, jak i leczenie chirurgiczne umożliwiają uzyskanie remisji objawów u większości pacjentów w okresie 5-letniej obserwacji. Zgagę zgłaszał podobny odsetek pacjentów otrzymujących esomeprazol i poddanych leczeniu chirurgicznemu (odpowiednio: 16% i 8%), natomiast regurgitacje występowały znamiennie rzadziej w grupie poddanej leczeniu operacyjnemu.¹⁸⁴ U chorych z udokumentowaną ChRP poddanych leczeniu chirurgicznemu metaanaliza obejmująca 7 badań wykazała, iż leczenie chirurgiczne było skuteczniejsze niż farmakologiczne w łagodzeniu zgagi i regurgitacji, aczkolwiek znacząca część chorych nadal wymagała leczenia farmakologicznego celem kontroli objawów. Satysfakcja z leczenia i kontroli objawów oraz jakość życia była większa u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu.^180,189,190 Aspekt ekonomiczny wynikający z konieczności przewlekłego stosowania IPP może również przemawiać za leczeniem chirurgicznym. Opublikowany w 2015 roku przegląd 4 RCT obejmujący 1160 pacjentów poddanych laparoskopowej fundoplikacji (589 pacjentów) lub leczonych IPP (571 pacjentów) wykazał, iż istnieje wciąż wiele wątpliwości. Nie pozwala to na dokładne określenie bilansu korzyści i działań niepożądanych lub powikłań fundoplikacji w porównaniu z IPP, zwłaszcza w długoterminowej obserwacji.¹⁸¹ Niezbędne są zatem dalsze badania uwzględniające w długim okresie obserwacji ocenę przez pacjentów: ciężkości objawów i powikłań, jakości życia, wpływu objawów na funkcjonowanie społeczne i zawodowe.
Większość badań dotyczących leczenia chirurgicznego u chorych z przewlekłym kaszlem, refluksem gardłowo-krtaniowym czy astmą to badania retrospektywne, bez grupy kontrolnej, obejmujące małą grupę pacjentów.^191-200 W jednym z badań porównano efekt fundoplikacji Nissena z leczeniem lekiem blokującym receptor histaminowy H₂ u chorych z ChRP i astmą, obserwując po 2 latach poprawę objawów astmy u 75% chorych leczonych operacyjnie i jedynie u 9% chorych leczonych farmakologicznie.¹⁹¹ Pomimo obiecujących obserwacji większość chirurgów nie zaleca leczenia operacyjnego u chorych z objawami pozaprzełykowymi bez współistniejących typowych objawów ChRP, z uwagi na brak wystarczających danych pochodzących z RCT.^17,45 W dodatku, w porównaniu z objawami typowymi, objawy pozaprzełykowe odpowiadają gorzej na leczenie chirurgiczne, a najlepszym predyktorem poprawy po operacji jest wcześniejsza dobra odpowiedź na leczenie IPP.^197,199 W rocznej obserwacji leczenie operacyjne w przypadku objawów laryngologicznych opornych na leczenie IPP nie ma przewagi nad kontynuacją leczenia IPP, a złagodzenie objawów podało jedynie 10% pacjentów po leczeniu operacyjnym i 7% pacjentów leczonych IPP.²⁰⁰
Po operacji antyrefluksowej około 50–93% pacjentów zgłasza: niemożność odbijania i wymiotowania, wzdęcie brzucha, nadmierne oddawanie gazów; 10–50% pacjentów zgłasza dysfagię, a 18–33% – biegunkę.^{183,184,186,201,202} We wspomnianym powyżej badaniu LOTUS, porównującym farmakologiczne i chirurgiczne leczenie ChRP, po leczeniu operacyjnym znamienne częściej występowało odbijanie (40% vs 28%), wzdęcie (57% vs 40%) i dysfagia (11% vs 5%).¹⁸⁴ Leczenie operacyjne wiąże się z ryzkiem zgonu i powikłań w okresie okołooperacyjnym, aczkolwiek zabieg laparoskopowy znacznie zmniejsza to ryzyko. Reoperacje wykonuje się u 5,2% chorych po 5 latach i 6,9% chorych po 10 latach od zabiegu.^{183,184,186,201,202} Porównując różne sposoby zabiegu, stwierdzono, że fundoplikacja sposobem Nissena wiąże się z wyższą, lecz nie znamienną statystycznie częstością dysfagii w porównaniu z fundoplikacją przednią, przy której częściej wykonywano reoperacje.¹⁸⁸ Analiza niekompletnych fundoplikacji wykazała, że przednia i tylna fundoplikacja dawały podobne wyniki w odniesieniu do kontroli objawów, częstości dysfagii i satysfakcji z zabiegu.²⁰³ W innym badaniu wykazano, że większą skuteczność ma zabieg z dostępu tylnego niż przedniego, biorąc pod uwagę m.in. skuteczność obserwowaną po zabiegu, w tym mniejszą częstość zgagi i reoperacji oraz konieczności stosowania IPP.²⁰⁴ U chorych z przepukliną rozworu przełykowego fundoplikacja sposobem Nissena daje zdecydowanie lepsze wyniki od niekompletnych fundoplikacji. Warunkiem powodzenia zabiegu jest właściwa kwalifikacja chorych i wykonanie zabiegu w ośrodku referencyjnym. Leczenie operacyjne może przynieść korzyść w starannie dobranej grupie chorych. U wszystkich pacjentów należy wykonać m.in. endoskopię, ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji oraz manometrię przełyku.^{17,45,47,51,95,131,132,205} Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są starszy wiek, ciężkie choroby współistniejące, znaczne zaburzenia motoryki przełyku. Najlepszymi czynnikami predykcyjnymi dobrej odpowiedzi na leczenie operacyjne są: udokumentowana ChRP (nieprawidłowy AET, brak zaburzeń motoryki przełyku), dobra odpowiedź na IPP, typowe objawy, obecność przepukliny rozworu przełykowego.^{17,45,48,51,95,114,205,206}
Leczenie operacyjne może być zatem rozważane u pacjentów z typowymi objawami, którzy dobrze odpowiadają na leczenie IPP, ale nie tolerują tego leczenia, u których występują działania niepożądane lub którzy nie akceptują długotrwałej terapii IPP. Leczenie operacyjne może być również wskazane u chorych z brakiem dostatecznego efektu IPP pod warunkiem obiektywnego potwierdzenia ChRP i wykluczenia m.in. zgagi czynnościowej. Całkowity brak odpowiedzi na zahamowanie wydzielania kwasu solnego powinien wzbudzać wątpliwości co do poprawności rozpoznania ChRP, a u chorych z tzw. oporną na terapię postacią ChRP, u których rozważa się leczenie chirurgiczne, konieczna jest pełna ocena z monitorowaniem pH i impedancji lub ewentualnie pH w przełyku oraz ustaleniem korelacji objawów z jego wartościami.^{17,18,51,53,95,103,131,132,207-210} Dużą wartość kompleksowej diagnostyki przedoperacyjnej u chorych z ChRP oporną na leczenie ukazuje ostatnio opublikowane badanie porównujące skuteczność terapii farmakologicznej i chirurgicznej.²¹¹ Do badania wyjściowo kwalifikowano pacjentów z objawami utrzymującymi się pomimo terapii IPP. Dalsza diagnostyka obejmowała endoskopię, biopsję błony śluzowej przełyku, manometrię oraz monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej. Ostatecznie 78 chorych zrandomizowano do grupy leczonej farmakologicznie lub poddanej fundoplikacji Nissena. Po roku obserwacji leczenie chirurgicznie było skuteczniejsze (67% pacjentów ze złagodzeniem dolegliwości), w porównaniu z leczeniem farmakologicznym (zmniejszenie dolegliwości u 28% pacjentów otrzymujących omeprazol z baklofenem i ewentualnie dezypraminą oraz u 12% pacjentów otrzymujących omeprazol z placebo). Badanie to wykazało, iż pacjenci ze zgagą spowodowaną refluksem, utrzymującą się pomimo leczenia IPP, stanowią niewielką podgrupę chorych wśród pacjentów z brakiem odpowiedzi na IPP. Ich identyfikacja, która jest możliwa jedynie poprzez kompleksową diagnostykę, jest niezbędna w trakcie kwalifikacji do leczenia operacyjnego, ponieważ ta ściśle wyselekcjonowana podgrupa chorych może odnieść korzyść z fundoplikacji.
Leczenie operacyjne należy rozważyć u objawowych chorych (np. uporczywe regurgitacje) z dużą przepukliną rozworu przełykowego. U pacjentów z otyłością i ChRP preferowaną opcją leczenia jest zabieg bariatryczny.^{17,49,53,95,131,210,212} W przypadku występowania uciążliwych objawów ChRP u chorych z otyłością olbrzymią lub utrzymywania się objawów po zastosowanej fundoplikacji należy rozważyć wyłączenie żołądkowe z zespoleniem omijającym Roux-en-Y (tab. 7).²¹²
Wytyczne ACG sugerują, by unikać leczenia operacyjnego w przypadku objawów pozaprzełykowych.¹⁷ Leczenie chirurgiczne nie powinno być oferowane pacjentom z pozaprzełykowymi objawami ChRP nieodpowiadającymi na leczenie IPP.^{17,45,49,53,95} Można je rozważyć u chorych z obiektywnie potwierdzoną ChRP, oporną na leczenie farmakologiczne po uwzględnieniu innych, niezwiązanych z ChRP przyczyn dolegliwości.⁴⁶ Wytyczne postępowania w przewlekłym kaszlu również nie zalecają leczenia operacyjnego u pacjentów z przewlekłym kaszlem i prawidłowym wynikiem monitorowania pH wewnątrzprzełykowego lub z zaburzeniami motoryki przełyku.⁴⁵ Sugeruje się, by leczenie operacyjne rozważyć jedynie u chorych z przewlekłym kaszlem i potwierdzoną nieprawidłową ekspozycją na kwas, lecz prawidłową motoryką przełyku (tab. 7).⁴⁵

Tabela 7. Wskazania do leczenia chirurgicznego w chorobie refluksowej przełyku
najlepszymi kandydatami do leczenia operacyjnego są pacjenci dobrze odpowiadający na IPP, lecz źle tolerujący terapię dobrze odpowiadający na IPP, lecz nieakceptujący długotrwałej terapii z brakiem dostatecznego efektu IPP, pod warunkiem udowodnienia ChRP z uciążliwymi objawami i dużą przepukliną rozworu przełykowego
leczenia operacyjnego należy unikać w przypadku objawów nietypowych/pozaprzełykowych zwłaszcza przy braku objawów typowych i bez potwierdzenia ChRP braku odpowiedzi na leczenie IPP (bez wykonania badań dokumentujących ChRP) zgagi czynnościowej w celu zapobiegania rozwojowi przełyku Barretta
ChRP – choroba refluksowa przełyku, IPP – inhibitor pompy protonowej