Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022

07.07.2022
dr hab. n. med. Agnieszka Świdnicka-Siergiejko1, dr n. med. Tomasz Marek2, dr hab. n. med. Dorota Waśko-Czopnik3, prof. dr hab. n. med. Anita Gąsiorowska4, prof. dr hab. n. med. Barbara Skrzydło-Radomańska5, dr n. med. Maria Janiak6, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła7, prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska8, prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner9, prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski1

1 Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 2 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 3 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, 4 Klinika Gastroenterologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi, 5 Katedra i Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, 6 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, 7 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, 8 Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, 9 II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Świdnicka-Siergiejko A., Marek T., Waśko-Czopnik D., Gąsiorowska A., Skrzydło-Radomańska B., Janiak M., Reguła J., Rydzewska G., Wallner G., Dąbrowski A.: Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku. Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med. Prakt., 2022; 6: 38–74

Od Redakcji: Niniejszy artykuł jest polską wersją publikacji oryginalnej w „Polish Archives of Internal Medicine” 2022; 132: 16 196; doi: 10.20 452/pamw.16 196

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AET (acid exposure time) – czas ekspozycji na kwas, AGA – American Gastroenterological Association, ARAT (antireflux ablation therapy) – antyrefluksowa terapia ablacyjna, BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, BSG – British Society of Gastroenterology, ChRP – choroba refluksowa przełyku, CI (confidence interval) – przedział ufności, DGER (duodenogastroesophageal reflux) – refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy, EMR (endoscopic mucosal resection) – mukozektomia endoskopowa, ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FDA (Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, GABA (gamma aminobutyric acid) – kwas γ-aminomasłowy, GOPP – górny odcinek przewodu pokarmowego, HRM (high resolution manometry) – manometria wysokiej rozdzielczości, IPP – inhibitor pompy protonowej, LES (lower esophageal sphincter) – dolny zwieracz przełyku, LPR (laryngophagrynegal reflux) – refluks krtaniowo-gardłowy, MNBI (mean nocturnal baseline impedance) – nocna średnia podstawowa wartość impedancji, NERD (non-erosive reflux disease) – nienadżerkowa postać choroby refluksowej, OR (odds ratio) – iloraz szans, PB – przełyk Barretta, PSPW (postreflux swallow-induced peristalitic wave) – indukowana przełknięciem porefluksowa fala perystaltyczna, RFA (radio-frequency ablation) – ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych, SAP (symptom association probability) – wskaźnik oceniający prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem, SI (symptom index) – wskaźnik objawów, TR (time ratio) – wskaźnik czasowy

Wstęp

Znacząca częstość występowania choroby refluksowej przełyku (ChRP) i jej powikłań na świecie pociąga za sobą istotne konsekwencje zdrowotne, ekonomiczne i społeczne, m.in.: zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej, negatywny wpływ na produktywność i jakość życia chorych.1-4
ChRP i zapalenie przełyku są drugą, po bólu brzucha, najczęstszą przyczyną wizyt ambulatoryjnych. Roczne bezpośrednie i pośrednie koszty związane z chorobą szacowane są na 15–20 mld dolarów w Stanach Zjednoczonych, z czego około 60% przeznaczane jest na leczenie. Koszty związane ze stosowaniem z różnych wskazań leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w ciągu ostatnich 5 lat oszacowano na około 60 mld dolarów.5,6
ChRP charakteryzuje się szerokim spektrum objawów i powikłań, które mogą występować oddzielnie lub w połączeniu. Złoty standard w rozpoznawaniu ChRP nadal nie istnieje, a leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP) jest często nadużywane. W jednym z badań wykazano, iż ponad 1/3 chorych otrzymujących IPP nie miała udokumentowanych wskazań do ich przewlekłego stosowania.7
Celem tej pracy jest uaktualnienie i usystematyzowanie wiedzy na temat możliwości i ograniczeń dostępnych metod diagnostycznych oraz terapii, ze szczególnym uwzględnieniem różnorodności objawów ChRP. Opracowany przez grupę ekspertów powołaną przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii konsensus dotyczący diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku uwzględnia opublikowane w ostatnich latach wytyczne międzynarodowych towarzystw, konsensusy i opinie ekspertów oraz wyniki najnowszych badań.

Metodologia

Na podstawie dotychczas opublikowanych wytycznych towarzystw międzynarodowych i konsensusów ekspertów sformułowano główne stwierdzenia dotyczące definicji, rozpoznania, diagnostyki i leczenia ChRP, które następnie poddano ocenie grupy ekspertów powołanych przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Poziom akceptacji stwierdzeń (I–V) i wiarygodność danych (A–C) określono, wykorzystując odpowiednie skale oceny (tab. 1 i 2). Omówiono szczegółowo zagadnienia istotne w praktyce klinicznej.

Tabela 1. Pięciostopniowa skala poziomu poparcia dla każdego stwierdzenia
KategoriaPoziom poparcia
I akceptacja bez zastrzeżeń
II akceptacja z pewnym zastrzeżeniem
III akceptacja z poważnym zastrzeżeniem
IV odrzucenie z pewnym zastrzeżeniem
V odrzucenie w całości
Tabela 2. Skala wiarygodności danych
KategoriaWiarygodność danych
A wysoka (dane oparte na metaanalizach i na badaniach klinicznych z randomizacją)
B średnia (dane oparte na badaniach klinicznych i badaniach obserwacyjnych)
C niska (dane oparte głównie na opinii ekspertów)

Epidemiologia choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 1. ChRP wywiera negatywny wpływ na jakość życia pacjentów. Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy może być przyczyną zapalenia przełyku, przełyku Barretta (PB) i gruczolakoraka przełyku. [A/I: 100%]
W krajach rozwiniętych gospodarczo częstość ChRP, w oparciu o występowanie zgagi i/lub regurgitacji 1–2 razy w tygodniu, szacuje się na około 20%.8,9 Częstość ChRP szacuje się na 8,8–25,9% w Europie; 2,5–7,8% w Azji; 8,7–33,1% na Środkowym Wschodzie; 11,6% w Australii i 23% w Południowej Afryce.10 Zgagę co najmniej raz w miesiącu zgłasza około 25–40% dorosłych Amerykanów, a u około 7–10% pacjentów występuje ona codziennie.11,12 W Polsce w grupie 850 osób w wieku 21–76 lat objawy ChRP zgłaszało 36% badanych.13
ChRP wpływa negatywnie na jakość życia chorych. Zmniejszenie produktywności i aktywności fizycznej dotyczy szczególnie chorych z częstymi objawami.14 ChRP występuje równie często u mężczyzn i kobiet, natomiast powikłania obserwuje się częściej u mężczyzn: nadżerkowe zapalenie przełyku (ok. 2-krotnie), PB (ok. 10-krotnie) oraz gruczolakorak przełyku (ok. 8-krotnie).15-17 W badaniach populacyjnych w grupie osób, u których wykonano endoskopię niezależnie od zgłaszanych objawów, nadżerkowe zapalenie przełyku stwierdzono u 6,4% pacjentów w Chinach i 15,5% pacjentów w Szwecji.18,19 W badaniu prospektywnym u 26% chorych z nienadżerkową postacią choroby refluksowej (NERD) po 2 latach stwierdzono nadżerki w przełyku,20 natomiast w innym badaniu nadżerkowe zapalenie przełyku wykazano w kontrolnej gastroskopii po 5 latach u 10% badanych. ChRP jest czynnikiem ryzyka PB, który stwierdza się u około 2% populacji i może ulec progresji do gruczolakoraka przełyku.22-24 ChRP zwiększa ryzyko raka gruczołowego przełyku (OR 7,7%; 95% CI: 5,3–11,4), zwłaszcza u chorych z długoletnią ChRP, nasilonymi lub występującymi codziennie objawami; jednak ryzyko to jest małe i wynosi mniej niż 0,001% rocznie.25,26 Ryzyko gruczolakoraka przełyku u chorych z PB jest wyraźnie większe u osób, u których stwierdzono dysplazję nabłonkową przynajmniej małego stopnia.27-29
Wśród potencjalnych czynników patofizjologicznych zwiększających ryzyko ChRP wymienia się m.in.: zaburzenie funkcji dolnego zwieracza przełyku (LES), opóźnione opróżnianie żołądkowe, upośledzony klirens przełykowy, zaburzenia motoryki przełyku, otyłość i przepuklinę rozworu przełykowego.17,30 Szereg badań wykazał związek pomiędzy zwiększonym wskaźnikiem masy ciała (BMI), obwodem talii, przyrostem masy ciała a obecnością objawów i powikłań ChRP.31-36

Definicja i klasyfikacja choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 2. ChRP to stan, który powstaje, gdy patologiczny refluks treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. [C/I: 70%, II: 30%]
Refluks kwaśnej treści z żołądka do przełyku, zwłaszcza po posiłku, jest zjawiskiem fizjologicznym. Z tego względu występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego lub sporadycznych objawów nie może być definiowane jako choroba. W 2006 roku grupa 44 ekspertów z 18 krajów podała definicję i klasyfikację ChRP.9 Według konsensusu z Montrealu ChRP to stan, który rozwija się, gdy refluks treści żołądkowej do przełyku powoduje dokuczliwe objawy i/lub powikłania. Zatem rozpoznanie ChRP może być postawione na podstawie występowania dokuczliwej zgagi i/lub regurgitacji lub powikłań ChRP jako konsekwencji patologicznego refluksu. Za dokuczliwe objawy uznaje się objawy negatywnie wpływające na jakość życia pacjenta. Najczęściej są to objawy o łagodnym nasileniu zgłaszane co najmniej 2 razy w tygodniu lub cięższe występujące co najmniej raz w tygodniu.9
Konsensus z Montrealu wyróżnia zespoły przełykowe i pozaprzełykowe ChRP (ryc. 1).

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Zespoły przełykowe i pozaprzełykowe choroby refluksowej przełyku

Zespoły przełykowe zostały podzielone na zespoły objawowe i zespoły z uszkodzeniem przełyku. Do objawowych zespołów przełykowych zalicza się typowy zespół refluksowy z dokuczliwą zgagą i/lub regurgitacjami. W zespole tym może występować również ból w nadbrzuszu i zaburzenia snu. W przypadku objawowego zespołu refluksowego bólu w klatce piersiowej ból jest jedynym lub dominującym objawem choroby. Zespoły przełykowe z uszkodzeniem przełyku to: refluksowe zapalenie przełyku, refluksowe zwężenie przełyku, PB, gruczolakorak przełyku. W grupie zespołów pozaprzełykowych wyodrębnione zostały zespoły o udokumentowanym związku z refluksem obejmujące zespół kaszlu refluksowego, zespół refluksowego zapalenia krtani, zespół astmy refluksowej i zespół refluksowych nadżerek na zębach oraz zespoły o związku z ChRP nie do końca potwierdzonym, tj. zapalenie gardła, zapalenie zatok przynosowych, nawracające zapalenie ucha środkowego i idiopatyczne włóknienie płuc.9 Od opublikowania definicji z Montrealu upłynęło już ponad kilkanaście lat. Badania opublikowane w tym czasie potwierdziły związek przyczynowy ChRP z zespołem kaszlu refluksowego i zespołem refluksowych nadżerek na zębach. Brak jest natomiast jednoznacznych dowodów na temat związku przyczynowego ChRP z zapaleniem krtani i astmą. Nie potwierdzono związku ChRP z zapaleniem gardła, zapaleniem zatok przynosowych, zapaleniem ucha środkowego i idiopatycznym włóknieniem płuc. Podział ChRP na zespoły przełykowe i pozaprzełykowe warunkuje dalsze, omówione poniżej postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w ChRP.

Diagnostyka choroby refluksowej przełyku

Choć dostępnych jest kilka metod ułatwiających diagnostykę ChRP, dyskusyjne jest, czy istnieje tzw. „złoty standard" rozpoznania ChRP. W ostatnio opublikowanym konsensusie z Lyonu sugeruje się, że wewnątrzprzełykowe monitorowanie impedancji i pH można uznać za złoty standard wykrywania i charakteryzowania epizodów refluksowych.37 W zależności od sytuacji klinicznej, każda z omówionych poniżej metod może okazać się pomocna, jeśli zostanie zastosowana i zinterpretowana właściwie. Kluczowe jest również zrozumienie ograniczeń poszczególnych metod (tab. 3 i 4).

Tabela 3. Wskazania do wykonywania podstawowych badań diagnostycznych w chorobie refluksowej przełyku
endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego objawy alarmowe:
  • dysfagia lub odynofagia
  • niezamierzona utrata masy ciała >5%
  • objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
  • niedokrwistość
  • guz w nadbrzuszu, zwężenie/owrzodzenie w badaniach obrazowych
  • utrzymujące się wymioty (7–10 dni)
choroba refluksowa oporna na leczenie
badanie przesiewowe w kierunku przełyku Barretta u mężczyzn >50. rż. z długoletnią chorobą refluksową przełyku
przed planowanym zabiegiem antyrefluksowym lub w razie nawrotu objawów po operacji
ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji wewnątrzprzełykowej choroba refluksowa oporna na leczenie (pH i impedancja)
objawy nietypowe, pozaprzełykowe
przed planowanym zabiegiem antyrefluksowym
manometria przełyku lokalizacja dolnego zwieracza przełyku w celu prawidłowego umiejscowienia sondy pH
wykluczenie zaburzeń motoryki przełyku w chorobie refluksowej opornej na leczenie
ocena dolnego zwieracza przełyku i motoryki przełyku przed planowanym zabiegiem anytrefluksowym
laryngoskopia, sonda gardłowa do pomiaru pH brak wskazań w praktyce klinicznej
Tabela 4. Korzyści i ograniczenia metod diagnostycznych choroby refluksowej przełyku (ChRP)37,39,95
MetodaZaletyOgraniczenia
kwestionariusz ChRP łatwy w użyciu brak możliwości odróżnienia nienadżerkowej postaci ChRP od przełyku nadwrażliwego i zgagi czynnościowej
test z inhibitorem pompy protonowej szybki test do zastosowania w opiece lekarza rodzinnego u pacjentów bez objawów alarmowych dodatni u 69% chorych z nadżerkową postacią ChRP, u 49% z nienadżerkową postacią ChRP i 35% pacjentów bez zmian w endoskopii i z prawidłowym wynikiem pomiaru pH w przełyku
wśród osób zgłaszających zgagę: czułość 71%, swoistość 44% – słabsza odpowiedź u pacjentów zgłaszających objawy nietypowe
negatywny wynik testu nie wyklucza ChRP
endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznanie powikłań ChRP i innych przyczyn objawów ok. 70% pacjentów ma prawidłowy wynik badania
zapalenie przełyku stopnia A w klasyfikacji Los Angeles stwierdza się u 5–7,5% osób zdrowych
różnice w ocenie przez endoskopistów niskich stopni zapalenia w klasyfikacji Los Angeles
biopsja rozpoznanie zmian zapalnych w przełyku i wykluczenie eozynofilowego zapalenia przełyku 15% osób zdrowych ma zmiany w badaniu histologicznym, 20% chorych na ChRP nie ma zmian
ambulatoryjne monitorowanie pH w przełyku łatwe w wykonaniu, dostępne, względnie nieinwazyjne, detekcja nadmiernej ekspozycji na kwas w przełyku, automatyczna analiza dyskomfort wynikający z przeznosowego umiejscowienia sondy (wpływ na aktywność codzienną)
zmienność dobowa występowania refluksu i objawów
wymagana lokalizacja dolnego zwieracza przełyku do umiejscowienia sondy
swoistość badania <71% u osób z prawidłowym wynikiem endoskopii
ambulatoryjne monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej łatwe w wykonaniu
względnie nieinwazyjne
detekcja nadmiernej ekspozycji na kwas w przełyku
automatyczna analiza
umożliwia ocenę refluksu niekwaśnego
najlepsza metoda w diagnostyce różnicowej chorych z ChRP i zgagą czynnościową oraz chorych z ChRP oporną na leczenie
pomocne w diagnostyce zaburzeń odbijania i przeżuwania
ograniczona dostępność
dyskomfort wynikający z przeznosowego umiejscowienia sondy (wpływ na aktywność codzienną)
zmienność dobowa występowania refluksu i objawów
wymagana lokalizacja dolnego zwieracza przełyku do umiejscowienia sondy
niepewne znaczenie kliniczne refluksu niekwaśnego
automatyczna analiza wymaga ręcznej korekty
ograniczenia oceny wskaźników objawów (SI) i prawdopodobieństwa korelacji objaw–refluks (SAP)
kliniczne znaczenie nowych parametrów: średniej nocnej

Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku na podstawie objawów

Stwierdzenie 3. Ocena objawów klinicznych jest pierwszym krokiem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ChRP. [C/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 4. Rozpoznanie ChRP może być ustalone na podstawie obecności dokuczliwej zgagi i/lub regurgitacji (typowe objawy). [B/I: 80%, II: 10%, III: 10%]

Stwierdzenie 5. Czułość i swoistość objawów nietypowych w rozpoznawaniu ChRP jest mniejsza niż w przypadku objawów typowych. Etiologia objawów pozaprzełykowych jest wieloczynnikowa, a prawdopodobieństwo ChRP jest małe, jeśli nie współwystępują objawy typowe. [B/ I: 70%, II: 20%, III: 10%]

Stwierdzenie 6. Obecność objawów alarmowych nakazuje przeprowadzenie w pierwszej kolejności diagnostyki obrazowej celem wykluczenia choroby organicznej. [B/ I: 90%, II: 10%]
Zgodnie z konsensusem z Montrealu występowanie dokuczliwych typowych objawów, tj. zgagi i/lub regurgitacji, wystarczy, by rozpoznać ChRP i włączyć leczenie empiryczne.9,17 Niestety, w porównaniu z obiektywnymi metodami diagnostycznymi (pH-metria i endoskopia), czułość i swoistość objawów typowych dla ChRP jest suboptymalna,17,37-39 natomiast, w porównaniu do objawów typowych, czułość i swoistość objawów nietypowych w diagnostyce ChRP jest niższa.
Zgaga i regurgitacje mają czułość około 30–76% i swoistość 62–96%, przy czym swoistość regurgitacji kwaśnych jest większa niż zgagi.40-42 Innymi przyczynami zgagi mogą być zaburzenia czynnościowe (tzw. zgaga czynnościowa), eozynofilowe zapalenie przełyku lub zaburzenia motoryki przełyku. Z drugiej strony nie wszyscy chorzy z ChRP zgłaszają zgagę. Sugeruje się, że nawet 50% chorych z ciężkim zapaleniem przełyku nie zgłasza objawów.43 Podobne ograniczenia dotyczą użyteczności kwestionariuszy w rozpoznawaniu ChRP.37 Należy ponadto zaznaczyć, że tzw. typowe objawy refluksowe nie są sensu stricto charakterystyczne wyłącznie dla ChRP. Mogą one występować również w innych jednostkach chorobowych, m.in. w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w zapaleniach błony śluzowej żołądka i dwunastnicy oraz w raku żołądka. Oznacza to, że każdy przypadek sugerujący wstępne rozpoznanie ChRP wymaga indywidualnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego.
Ból w klatce piersiowej może współwystępować z innymi objawami lub być jedynym objawem ChRP, należy jednak pamiętać, że najczęstszą jego przyczyną są choroby układu krążenia.9,17 ChRP może odpowiadać za około 21–41% przypadków przewlekłego kaszlu o niewyjaśnionej etiologii.44 Wytyczne z 2016 roku dotyczące postępowania w przewlekłym kaszlu wymieniły zespół cech sugerujących, iż przewlekły kaszel (utrzymujący się >8 tyg.) może mieć związek z ChRP. Są to m.in.: brak ekspozycji na dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia środowiskowe, nieprzyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, prawidłowy wynik RTG klatki piersiowej, wykluczona astma, choroby zatok i oskrzeli.45 Jedynie połowa chorych z objawami pozaprzełykowymi zgłasza jednocześnie objawy typowe dla ChRP. Prawdopodobieństwo związku objawów pozaprzełykowych z ChRP jest małe, gdy nie współwystępują objawy typowe. W przypadku występowania objawów pozaprzełykowych należy zatem pamiętać o ich wieloczynnikowej etiologii. Refluks żołądkowo-przełykowy może mieć udział w patogenezie tych objawów jedynie u części chorych. Szacuje się, że u zaledwie 4–10% pacjentów zgłaszających się do laryngologa z powodu chrypki, nadmiernej produkcji śluzu, bólu gardła czy uczucia obecności ciała obcego przyczyną tych dolegliwości jest ChRP.9,17,46
Pacjenci z ChRP mogą zgłaszać szereg innych objawów nietypowych, tj. nudności, odbijanie, dyspepsja. Dolegliwości te mogą również wynikać ze współwystępowania innych chorób, na przykład dyspepsji czynnościowej czy zespołu jelita drażliwego.9,17 Poza tym objawy te mogą być zgłaszane przez pacjentów z szeregiem innych chorób, tj. chorób żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego, trzustki i jelit. Dysfagię mogą zgłaszać pacjenci z zapaleniem przełyku (ok. 37%) i PB, ale może ona być też objawem pozapalnego i nowotworowego zwężenia przełyku, wynikać z obecności pierścienia Schatzkiego lub eozynofilowego zapalenia przełyku, a także być konsekwencją zaburzeń motoryki przełyku.9,17,47
Obecność objawów alarmowych nakazuje diagnostykę obrazową przed rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia powikłań ChRP i innych możliwych przyczyn dolegliwości, w tym choroby nowotworowej. Do objawów alarmowych zalicza się m.in. utratę masy ciała, dysfagię, ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu), utrzymujące się wymioty, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i niedokrwistość.17,37,48

Test z inhibitorem pompy protonowej

Stwierdzenie 7. Czternastodniowy test z IPP nie powinien być stosowany rutynowo jako metoda rozpoznawania ChRP. [B/I: 50%, II: 50%]
Próba leczenia IPP w dawce standardowej 2 razy na dobę przez 14 dni nie powinna być stosowana rutynowo jak metoda rozpoznania ChRP.37,49 Po zastosowaniu IPP złagodzenie objawów zgłasza średnio 69% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, 49% pacjentów z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii oraz 35% osób z prawidłowym wynikiem endoskopii i pH-metrii.50 Wśród pacjentów zgłaszających zgagę test z IPP ma czułość około 71–78% i swoistość 44–54% w porównaniu ze wzorcem, jakim jest kombinacja endoskopii i pH-metrii.37,51-53 W przypadku objawów nietypowych, jak wspomniano wcześniej, odpowiedź na leczenie IPP jest słabsza, co dodatkowo zmniejsza przydatność tego testu w diagnostyce ChRP.37,53 Wśród ograniczeń tego testu wymienia się również: znaczną rolę nadwrażliwości trzewnej w modulowaniu objawów, różnice w dawkach leków i czasie trwania testu.37,54-56 Powszechne stosowanie testu z IPP prowadzi do nadrozpoznawalności ChRP i nadużywania IPP.37

Endoskopia

Stwierdzenie 8. Nie ma konieczności wykonywania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), jeśli występują wyłącznie objawy typowe. [B/I: 60%, II: 30%, IV: 10%]

Stwierdzenie 9. U pacjentów zgłaszających objawy alarmowe konieczne jest wykonanie endoskopii GOPP. [B/I: 90%, II: 10%]
Endoskopia GOPP nie jest wymagana, gdy występują typowe objawy ChRP. Wskazaniem do wykonania endoskopii jest brak odpowiedzi na leczenie empiryczne IPP – w celu oceny nie tylko możliwych powikłań ChRP, ale również wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Należy pamiętać, że leczenie nie powinno opóźniać diagnostyki GOPP w przypadku występowania objawów alarmowych (utrata masy ciała, dysfagia, ból brzucha budzący chorego ze snu, utrzymujące się wymioty, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, niedokrwistość); diagnostyka ta powinna być wykonana niezwłocznie.17,48
W badaniu endoskopowym potwierdzeniem ChRP jest obecność powikłań choroby: nadżerek w przełyku – tzw. postaci nadżerkowej ChRP (refluksowego zapalenia przełyku), pozapalnego zwężenia przełyku lub PB.48,57 Prawidłowy wynik endoskopii nie wyklucza ChRP. Nadżerki w przełyku stwierdza się jedynie u około 30–40% pacjentów ze zgagą, nieotrzymujących leczenia hamującego wydzielanie kwasu i u mniej niż 10% chorych przyjmujących IPP.58,59 Ciężkość refluksowego zapalenia przełyku ocenia się z użyciem klasyfikacji Los Angeles (tab. 5).

Tabela 5. Zmodyfikowany system klasyfikacji Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku
StopieńCharakterystyka zmian
A co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości nieprzekraczającej 5 mm
B co najmniej jeden ubytek błony śluzowej o długości przekraczającej 5 mm, nie zajmujący całej odległości pomiędzy dwoma sąsiadującymi fałdami
C co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość pomiędzy co najmniej dwoma fałdami, ale obejmujący mniej niż 75% obwodu przełyku
D ubytek błony śluzowej obejmujący przynajmniej 75% obwodu przełyku

Należy mieć na uwadze, iż zapalenie przełyku niskiego stopnia, tj. stopnia A według klasyfikacji Los Angeles, jest mało swoiste dla ChRP i występuje u 5–7,5% osób bez objawów.60-62 Ponadto istnieją trudności w jego endoskopowym rozpoznawaniu, a niektórzy autorzy uważają, że może występować również zróżnicowanie w ocenie przez różnych endoskopistów nie tylko zapalenia przełyku stopnia A, ale i stopnia B. Z tego względu część ekspertów uważa, że o ChRP świadczy stwierdzenie zapalenia przełyku co najmniej stopnia B.37 Wytyczne American College of Gastroenterology (ACG) z 2013 roku zalecają pogłębienie diagnostyki ChRP w przypadku stwierdzenia zapalenia przełyku stopnia A.17

Stwierdzenie 10. Nie zaleca się rutynowego wykonywania endoskopii GOPP u wszystkich chorych z objawami ChRP jako badania przesiewowego w kierunku PB. Jednakże badanie to należy wykonać u osób obciążonych licznymi (≥3) czynnikami ryzyka: czas trwania ChRP >5 lat, wiek ≥50 lat, rasa biała, płeć męska, otyłość, PB i/lub gruczolakorak przełyku u krewnego 1. stopnia. [B/I: 80%, II: 20%]
PB występuje u około 5–15% pacjentów z wieloletnią ChRP.63-65 Nie ma wysokiej jakości dowodów naukowych uzasadniających prowadzenie badań przesiewowych w kierunku PB, wydaje się jednak, że rozpoznanie PB poprzedzające rozpoznanie gruczolakoraka przełyku wiąże się z lepszą przeżywalnością.66 Większość opublikowanych wytycznych zaleca lub dopuszcza wykonanie badania przesiewowego u osób obciążonych mnogimi czynnikami ryzyka, wśród których najbardziej istotnym wydaje się być długi czas trwania choroby refluksowej.67-71

Stwierdzenie 11. PB rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia w dystalnej części przełyku nabłonka gruczołowego o długości przynajmniej 1 cm, przy równoczesnym potwierdzeniu obecności metaplazji jelitowej w badaniu histopatologicznym. [B/I: 80%, II: 10%, III: 10%]
W związku z przyjęciem takiej definicji nie zaleca się ani wykonywania biopsji losowych z segmentów metaplastycznych o długości <1 cm, ani prowadzenia nadzoru długoterminowego w tych przypadkach.70,71 Natomiast w takiej sytuacji należy wykonać biopsje celowane w przypadku stwierdzenia zmian widocznych makroskopowo. Granicę 1 cm przyjęto ze względu na niski stopień zgodności rozpoznania PB w przypadku segmentów o długości <1 cm oraz niskie ryzyko progresji do raka w takich przypadkach.72-74 Większość towarzystw naukowych nie uznaje obecności metaplazji żołądkowej w przełyku jako podstawy rozpoznania PB.

Stwierdzenie 12. Zmiany sugerujące PB w endoskopii należy ocenić według kryteriów praskich C&M (Prague C&M Criteria, podając długość części okrężnej i całkowitą długość segmentu metaplastycznego). W razie stwierdzenia zmian ogniskowych należy podać ich dokładną lokalizację, wielkość i wygląd makroskopowy według klasyfikacji paryskiej. Dodatkowo należy opisać obecność lub brak zmian zapalnych. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 13. W przypadku stwierdzenia w endoskopii zmian sugerujących PB należy pobrać wycinki do badania histopatologicznego według następującego schematu:

  1. losowe wycinki z 4 kwadrantów segmentu metaplastycznego (1 zestaw wycinków na każde 2 cm segmentu, licząc od górnej granicy fałdów żołądkowych)
  2. celowane wycinki ze stwierdzonych zmian makroskopowych. [B/I: 100%]

Powszechna jest akceptacja dla standardu opisu PB według kryteriów praskich C&M, a zmian ogniskowych w klasyfikacji paryskiej.75-77 Od wielu lat powszechnie uznaje się, że ze zmian ogniskowych w PB należy wykonywać biopsje celowane, a za optymalny sposób wykonywania biopsji losowych w PB uznaje się tzw. protokół Seattle.78-80

Stwierdzenie 14. U chorych z refluksowym zapaleniem przełyku w stopniu C i D oraz w wątpliwych przypadkach stopnia B w klasyfikacji Los Angeles należy wykonać kontrolną endoskopię po 8 tygodniach leczenia IPP w celu wykluczenia PB. [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 15. Nie należy pobierać wycinków do badania histopatologicznego w celu rozpoznania PB i podczas endoskopii nadzorczych w przypadku obecności aktywnych zmian zapalnych (refluksowego zapalenia przełyku). [B/I: 100%]
PB często współistnieje z refluksowym zapaleniem przełyku. Ma to dwie istotne implikacje. Po pierwsze zmiany zapalne mogą maskować obecność segmentu metaplastycznego, zwłaszcza przy dużym nasileniu zmian zapalnych (stopnie C, D i w wątpliwych przypadkach stopnia B w klasyfikacji Los Angeles) oraz krótkim segmencie PB w postaci językowatej.81,82 Po drugie ze względu na trudności w odróżnieniu dysplazji od zmian regeneracyjnych nie należy pobierać wycinków do badania histopatologicznego w obecności zmian zapalnych, aby uniknąć fałszywie dodatniego rozpoznania dysplazji.70,83-85

Stwierdzenie 16. Rozpoznanie dysplazji jakiegokolwiek stopnia (także dysplazji nieokreślonej) wymaga potwierdzenia przez drugiego patologa, najlepiej eksperta w dziedzinie patologii przewodu pokarmowego. [B/I: 90%, II: 10%]
Rozpoznanie dysplazji w PB jest trudne, a stopień zgodności pomiędzy patologami jest niski.86-88 Wydaje się, że dysplazja małego stopnia jest rozpoznawana nadmiernie często, głównie z powodu trudności w jej odróżnianiu od zmian regeneracyjnych.83 Ponad 4/5 rozpoznań dysplazji małego stopnia może nie być potwierdzone przez ekspertów zajmujących się patologią PB. Z drugiej strony w przypadku potwierdzenia rozpoznania (obecności lub braku dysplazji) przez drugiego patologa jego skuteczność prognostyczna wyraźnie wzrasta.69,84,89,90

Stwierdzenie 17. U chorych z PB zaleca się prowadzenie długoterminowego nadzoru endoskopowego. [B/I: 70%, II: 30%]

Stwierdzenie 18. Chorzy z rozpoznaniem dysplazji lub bardzo długim segmentem metaplastycznym (≥10 cm) powinni być nadzorowani i leczeni w ośrodku specjalizującym się w leczeniu PB. [C/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 19. Można zaprzestać prowadzenia nadzoru u chorych bez dysplazji, którzy w czasie ostatniej endoskopii nadzorczej przekroczyli 75.–80. rż. [C/I: 70%, II: 30%] Prowadzenie długoterminowego nadzoru w PB prowadzi do rozpoznania gruczolakoraka przełyku we wcześniejszych stopniach zaawansowania i w konsekwencji do poprawy przeżycia chorych z gruczolakorakiem.66,91,92 Dla zapewnienia najwyższego poziomu jakości postępowania w PB American Gastroenterological Association (AGA) i European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) zaproponowały, aby diagnostyka i nadzór w przypadku dysplazji oraz leczenie PB były prowadzone w ośrodkach eksperckich, posiadających odpowiednio duże doświadczenie kliniczne, odpowiednio wyszkolony personel i odpowiednie wyposażenie sprzętowe.71,85 Dla segmentów metaplastycznych o długości ≥10 cm ryzyko progresji do raka może być porównywalne z PB z dysplazją. Dlatego też arbitralnie ustalono taki punkt odcięcia do skierowania chorego do ośrodka eksperckiego. 71 Proponowany czas zaprzestania prowadzenia nadzoru również ustalono arbitralnie, na podstawie przewidywalnego czasu długości przeżycia.93

Stwierdzenie 20. Odstępy czasowe między kolejnymi endoskopiami nadzorczymi w PB bez dysplazji powinny zależeć od całkowitej długości segmentu metaplastycznego:

  1. od 1 do <3 cm (segment krótki) – co 5 lat
  2. od 3 do <10 cm (segment długi) – co 3 lata. [C/I: 60%, II: 40%]

Ryzyko progresji do gruczolakoraka zwiększa się wraz zasięgiem segmentu metaplastycznego.73 Powyższe odstępy czasowe zostały arbitralnie zaproponowane przez ESGE dla populacji europejskiej.71 Warunkiem przyjęcia takich odstępów jest wykonanie endoskopii nadzorczej wysokiej jakości, tj. wykonanie badania przez odpowiednio wyszkolonego lekarza, sprzętem wysokiej rozdzielczości i pobranie wycinków zgodnie z protokołem Seattle.

Stwierdzenie 21. U chorych z rozpoznaniem dysplazji nieokreślonej w biopsjach losowych powinno się wykonać kontrolną endoskopię GOPP po 6 miesiącach. Jeżeli w badaniu tym nie potwierdzi się dysplazji, należy kontynuować nadzór jak w PB bez dysplazji. [B/I: 70%, II: 30%]

Stwierdzenie 22. U chorych z rozpoznaniem dysplazji małego stopnia w biopsjach losowych powinno się wykonać kontrolną endoskopię GOPP po 6 miesiącach. Jeżeli w badaniu tym nie potwierdzi się dysplazji, należy następne badanie wykonać po kolejnych 12 miesiącach. Jeżeli i w tym badaniu nie stwierdzi się dysplazji, należy kontynuować nadzór jak w PB bez dysplazji. [B/I: 70%, II: 30%]
Nawet w przypadku potwierdzenia rozpoznania dysplazji przez drugiego histopatologa u około 30% chorych dochodzi do regresji zmian dysplastycznych. Z kolei potwierdzenie rozpoznania dysplazji w kolejnym punkcie czasowym jest istotnym ryzykiem progresji do raka.84,90,94

Biopsja w rozpoznaniu choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 23. Rutynowa biopsja dystalnej części przełyku w celu rozpoznania ChRP nie jest zalecana. [B/I: 70%, II: 30%]
Rutynowa biopsja dystalnej części przełyku w celu rozpoznania ChRP nie jest zalecana.17,37,95 Kryteria rzymskie IV w diagnostyce zgagi czynnościowej i przełyku nadwrażliwego na refluks zalecają wykonanie biopsji błony śluzowej przełyku w trakcie endoskopii GOPP w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku.96 Biopsja może być również pomocna w diagnostyce różnicowej NERD, u chorych z nadwrażliwym przełykiem, zgagą czynnościową i u osób zdrowych. Najbardziej znaną klasyfikacją histologiczną w diagnostyce refluksowego zapalenia przełyku jest klasyfikacja Ismaila-Beigiego, następnie zmodyfikowana przez Heilmanna.97 Wśród najczęściej ocenianych i stopniowanych parametrów w badaniu histopatologicznym są: wydłużenie brodawek, hiperplazja komórek warstwy podstawnej, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych, nacieki z komórek zapalnych (neutrofilów, eozynofilów), martwica i nadżerki.37,59,98 Ocena ta jest czasochłonna i powinna być wykonywana przez wykwalifikowanych patologów. Sugeruje się jednak, że wynik badania histopatologicznego nie jest wystarczająco dokładny jako metoda diagnostyczna ChRP. Opisane powyżej zmiany histopatologiczne stwierdza się u około 15% osób zdrowych i u niektórych pacjentów ze zgagą czynnościową.98-100 Wykazanie w mikroskopie elektronowym poszerzonych przestrzeni międzykomórkowych sugeruje szkodliwy wpływ refluksu na przełyk,101,102 ale zjawisko to występuje również u osób zdrowych i pod wpływem stresu, a jego zastosowanie kliniczne nie jest pewne37.

Ambulatoryjne monitorowanie refluksu

Stwierdzenie 24. Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej lub wyłącznie pH należy rozważyć u chorych zgłaszających nietypowe objawy ChRP, u pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP i u pacjentów kwalifikowanych do operacyjnego leczenia ChRP. [C/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 25. U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem ChRP jako przyczyny dolegliwości (w uprzedniej dokumentacji chorego stwierdzany nieprawidłowy wynik endoskopii lub patologiczny refluks w badaniu monitorowania pH lub pH i impedancji) monitorowanie (najlepiej pH i impedancji) należy wykonać w trakcie terapii IPP. [B/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 26. U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ChRP (prawidłowy wynik endoskopii, objawy nietypowe/pozaprzełykowe), monitorowanie pH i impedancji lub ewentualnie pH najlepiej wykonać po odstawieniu IPP – w celu potwierdzenia lub wykluczenia ChRP. [B/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 27. Parametry monitorowania pH i impedancji wewnątrzprzełykowej najlepiej przemawiające za ChRP to: nieprawidłowa ekspozycja na kwas w przełyku (czas ekspozycji na kwas [AET] >6%), nieprawidłowa liczba refluksów (>80) i dodatnia korelacja objawów z refluksem (wskaźnik określający prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem [SAP] i wskaźnik objawów [SI]). [C/I: 70%, II: 30%]
Ambulatoryjne monitorowanie refluksu możliwe jest poprzez zastosowanie 24-godzinnego pomiaru pH (klasyczna pH-metria) lub wielokanałowej wewnątrzprzełykowej pH-metrii z impedancją. U chorych odpowiadających na leczenie IPP i niekwalifikowanych do operacji anytrefluksowej nie ma potrzeby wykonywania ambulatoryjnego monitorowania pH lub pH i impedancji.103 Aktualnie monitorowanie wykonuje się głównie w celu wykluczenia lub potwierdzenia ChRP u pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP, zgłaszających nietypowe objawy, u chorych z objawami utrzymującymi się pomimo terapii IPP (tzw. ChRP oporna na leczenie) oraz u pacjentów, u których rozważa się zabiegowe leczenie antyrefluksowe.17,37-39,49,54,95
Monitorowanie pH lub pH i impedancji określa patofizjologiczne podstawy ChRP, tj. nadmierną ekspozycję na kwas w przełyku i liczbę refluksów, oraz ułatwia ocenę związku zgłaszanych dolegliwości z refluksem za pomocą wskaźników. W porównaniu z pomiarem wyłącznie pH, monitorowanie pH i impedancji pozwala na wykrycie nie tylko refluksu kwaśnego, ale również refluksu niekwaśnego i ocenę jego korelacji z objawami zgłaszanymi przez pacjenta. Pomiar pH i impedancji ma zatem przewagę w ocenie chorych otrzymujących IPP i jest uznawany za złoty standard w diagnostyce ChRP. Należy jednak mieć na uwadze wciąż ograniczoną dostępność tego badania w Polsce, w porównaniu z klasycznym pomiarem wyłącznie pH. Ocena AET w przełyku w ciągu doby pozostaje najbardziej powtarzalnym parametrem i czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na leczenie antyrefluksowe, zarówno farmakologiczne, jak i operacyjne.37,104,105 Aktualnie zaproponowano, by wartość AET <4% uznać za prawidłową (fizjologiczną), zaś wartość AET >6% traktować jako nieprawidłową. Przy AET w przedziale 4–6% (uznanych za wartości wątpliwe) wymagana jest szczegółowa ocena pozostałych parametrów, w tym liczby refluksów. Całkowita liczba refluksów <40/d uznawana jest za fizjologiczną, >80/d – za całkowicie nieprawidłową, a wartości pomiędzy – za pośrednie.37,57 Znaczenie kliniczne liczby refluksów pozostaje nieokreślone. Istotną zaletą ambulatoryjnego monitorowania pH lub pH i impedancji jest ocena związku zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości z refluksem poprzez zastosowanie wskaźników, najczęściej wskaźnika objawów (SI) i wskaźnika określającego prawdopodobieństwo związku objawu z refluksem (SAP). Wskaźnik SI oceniający odsetek objawów poprzedzonych refluksem uznaje się za pozytywny, gdy przekracza 50%. Wskaźnik SAP jest bardziej matematycznie skomplikowany, a w jego obliczaniu brane są pod uwagę: liczba refluksów, liczba objawów i liczba objawów skorelowanych z refluksem. Wynik SAP powyżej 95% jest pozytywny, co oznacza, iż prawdopodobieństwo przypadkowej korelacji objaw-refluks jest mniejsze niż 5%.37-39,57,93,106-108 Choć wskaźnik SAP wydaje się bardziej powtarzalny niż SI, w praktyce klinicznej najlepszą ocenę związku objawu z refluksem uzyskuje się poprzez analizę obu wskaźników, które są czynnikami predykcyjnymi odpowiedzi na leczenie IPP lub operacyjne, niezależnie od wartości AET.37,38,95,109,110 Należy wspomnieć, iż ocena korelacji objawów z refluksem jest utrudniona zwłaszcza przy małej liczbie objawów (bardziej wiarygodna przy co najmniej 3 epizodach objawów) i niskiej ekspozycji na kwas oraz zależy od poprawności zgłaszania objawów przez pacjenta. Ponadto w przypadku niektórych objawów nietypowych ocena wskaźników może być znacznie utrudniona (np. dokładność i wiarygodność analizy kaszlu może wymagać jego akustycznej detekcji) lub niemożliwa (np. przewlekłe zapalenie krtani).37-39,57,95 Prawdopodobieństwo występowania objawów jest większe bez terapii IPP, a zatem monitorowanie pH i impedancji wykonywane bez leczenia IPP zwiększa prawdopodobieństwo pozytywnej korelacji objawów z refluksem.111 Monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej pozwala na ocenę refluksów niekwaśnych (słabo kwaśnych) i ocenę korelacji tych refluksów z objawami, choć znaczenie takiej korelacji nie jest dostatecznie udowodnione. Automatyczna analiza wymaga tzw. ręcznej weryfikacji, gdyż przeszacowuje liczbę refluksów słabo kwaśnych i może wpłynąć na nieprawidłową ocenę ich związku z objawami.112
W diagnostyce ChRP znaczenie dodatkowych parametrów, w tym: ekspozycji na bolus, wartości podstawowej impedancji, nocnej średniej wartości podstawowej impedancji (MNBI) i indukowanej przełknięciem porefluksowej fali perystaltycznej (PSPW), nie jest dobrze poznane, z uwagi na małą liczbę badań. Wykazano, iż parametry MNBI i PSPW mogą być szczególnie pomocne w diagnostyce różnicowej ChRP i zgagi czynnościowej.37,57
Aktualnie zaleca się, by monitorowanie pH i impedancji lub wyłącznie pH wykonywać bez leczenia IPP, w celu określenia wyjściowej ekspozycji na kwas w przełyku u pacjentów bez wcześniejszego potwierdzenia ChRP lub z niskim jego prawdopodobieństwem, na przykład u pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP, u których nie wykonano wcześniej pH-metrii, zgłaszających objawy nietypowe. Pozwala to na odróżnienie pacjentów z ChRP od osób z nadwrażliwym przełykiem lub zgagą czynnościową. W badaniu pH i impedancji wewnątrzprzełykowej nadwrażliwy przełyk rozpoznajemy w przypadku stwierdzenia korelacji objawów z refluksem, przy prawidłowej liczbie refluksów i ekspozycji na kwas w przełyku. U chorego skarżącego się na zgagę, przy prawidłowym wyniku badania, w tym braku korelacji objawu z refluksem, rozpoznajemy zgagę czynnościową. Wykonanie badania bez terapii IPP zaleca się również u chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej.17,37-39,57,95,113 Wykazano, że czynnikiem predykcyjnym poprawy objawów po operacji antyrefluksowej jest nieprawidłowy wynik 24-godzinnej pH-metrii.114 Z drugiej strony chorzy z typowymi objawami i prawidłowym wynikiem endoskopii mają mniejsze prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie operacyjne.114 Konsensus z Lyonu zaleca wykonanie monitorowania pH lub pH i impedancji przed operacją antyrefluksową, zwłaszcza u chorych z prawidłowym wynikiem endoskopii lub zapaleniem przełyku stopnia A i B w klasyfikacji Los Angeles.37 Wykonując pomiar pH i impedancji wewnątrzprzełykowej lub pH u chorych z niskim prawdopobieństwem ChRP, należy również pamiętać o konieczności odstawienia leków blokujących receptor histaminowy H2.
Pomiary pH i impedancji w trakcie leczenia IPP (w dawce standardowej 2 x dz.) zaleca się u chorych z udokumentowaną ChRP – pozytywnym wynikiem pH lub pH i impedancji, lub powikłaniami ChRP w endoskopii (refluksowe zapalenie przełyku, zwłaszcza stopnia C i D wg klasyfikacji Los Angeles, zwężenie przełyku, PB) – w celu oceny korelacji objawów przetrwałych pomimo leczenia z epizodami refluksu i/lub określenia ich przyczyny, na przykład niewystarczającego zahamowania wydzielania kwasu, niedostatecznego przestrzegania zaleceń.37
Ostatnie wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG, 2019) preferują stosowanie monitorowania pH i impedancji wewnątrzprzełykowej do oceny przede wszystkim pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP, bólem w klatce piersiowej, objawami laryngologicznymi/pulmonologicznymi. U osób kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, ale odpowiadających na leczenie IPP, BSG zaleca wykonanie pomiaru pH. Natomiast monitorowanie pH i impedancji umożliwia dokładniejszą ocenę u chorych z ChRP oporną na leczenie IPP, kwalifikowanych do operacji. Ponadto BSG preferuje wykonywanie monitorowania pH i impedancji nad monitorowanie pH u pacjentów z objawami nawracającymi lub utrzymującymi się po zabiegu operacyjnym.103 Wytyczne BSG rekomendują również monitorowanie pH i impedancji u chorych z idiopatycznym włóknieniem płuc, mukowiscydozą lub inną chorobą płuc kwalifikowanych do transplantacji płuc, u których podejrzewa się ChRP.103
W porównaniu z innymi metodami diagnostycznymi ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji jest bardziej dokładne w ocenie refluksu, jednakże nie zawsze umożliwia wykluczenie lub potwierdzenie ChRP. Czułość i swoistość monitorowania pH w przełyku są dość wysokie (80–100%) u pacjentów z refluksowym zapaleprzełyku, natomiast w przypadku pacjentów z prawidłowym wynikiem endoskopii są niższe.17 Czynnikami mogącymi wpływać na przebieg, wynik i interpretację badania są m.in. dyskomfort wynikający z obecności przeznosowej sondy, ograniczenie aktywności fizycznej i zmiana posiłków, zmienność dobowa występowania objawów i epizodów refluksowych. W tabelach 3 i 4 przedstawiono szereg innych, omówionych powyżej ograniczeń wynikających z techniki badania, które należy brać pod uwagę przy interpretacji wyniku.

Inne metody monitorowania refluksu

Stwierdzenie 28. W diagnostyce ChRP nie zaleca się pomiaru pH gardłowego. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 29. W diagnostyce ChRP nie zaleca się rutynowej oceny refluksu dwunastniczo-żołądkowo-przełykowego (DGER). [C/I: 90%, II: 10%]
W przypadku dużego podejrzenia ChRP i negatywnych wyników 24-godzinnego monitorowania pH lub nietolerancji przeznosowej sondy można wykonać 48-godzinny pomiar za pomocą kapsułki bezprzewodowej. Metoda ta poprawia wartość diagnostyczną klasycznego pomiaru pH, lecz nie jest powszechnie dostępna i wymaga wykonania endoskopii.17,37,95
Aktualnie brakuje standaryzacji badań oceniających refluks proksymalny w przełyku lub refluks gardłowy. Dokładność sondy gardłowej umożliwiającej wykrywanie refluksu kwaśnego w postaci gazowej i płynnej budzi wątpliwości z uwagi na rejestrowane przez nią spadki pH w gardle bez jednoczesnych zmian pH i impedancji w przełyku, nawet u chorych po gastrektomii.35,115-117
Pomiar DGER za pomocą systemu Bilitec 2000 wykorzystuje właściwości absorpcyjne bilirubiny jako markera obecności refluksu żółciowego. Wcześniejsze badania wykazały, że refluks żółciowy może wywołać uszkodzenia śluzówki przełyku, zwłaszcza w połączeniu z kwasem żołądkowym i pepsyną, oraz wywoływać objawy, zwłaszcza u chorych po gastrektomii lub w trakcie leczenia IPP.39 Wykonanie badania można rozważyć u niewielkiej grupy chorych z ChRP oporną na leczenie IPP.39 Autorzy konsensusu z Lyonu stwierdzają, iż ocena refluksu żółciowego nie ma znaczenia w codziennej diagnostyce ChRP.37

Manometria

Stwierdzenie 30. Nie zaleca się wykonywania manometrii przełyku celem diagnostyki ChRP. [C/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 31. Manometria przełyku powinna być wykonana u chorych z ChRP kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej. [C/I: 90%, II: 10%]
Manometria – klasyczna lub wysokiej rozdzielczości (HRM) – nie jest badaniem diagnostycznym przydatnym do bezpośredniej diagnostyki ChRP, pozwala jednak precyzyjnie określić lokalizację LES, dzięki czemu możliwe jest dokładne ufiksowanie sondy do pomiaru pH lub pH i impedancji. Ponadto, zgodnie z zaleceniami konsensusu z Lyonu, manometria przełyku (zwłaszcza HRM) dostarcza dodatkowych informacji, takich jak ocena: 1) funkcji bariery połączenia żołądkowo-przełykowego, w tym jego morfologii (typy od I do III) oraz jej ciśnienia; 2) czynności motorycznej przełyku, co koreluje z klirensem przełykowym, 3) perystaltyki trzonu przełyku w teście szybkich przełknięć. HRM jest pomocna w ocenie pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP.17,37,103,118-121 Ponadto powinna być wykonana u wszystkich chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, a także u pacjentów zgłaszających dysfagię po takiej operacji.103

Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem

Stwierdzenie 32. Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem nie powinno być wykonywane w diagnostyce ChRP. [B/I: 80%, II: 20%]
Badanie radiologiczne przełyku z barytem nie powinno być wykonywane w celu rozpoznania ChRP.17 Czułość badania radiologicznego z barytem w rozpoznawaniu nadżerkowego zapalenia przełyku jest bardzo niska.122 U chorych z ChRP, w trakcie fluoroskopii można nie stwierdzić obecności refluksu kontrastu z żołądka do przełyku. Przeciwnie: refluks może wystąpić u osób zdrowych.39,95 Czułość i swoistość badania w rozpoznawaniu ChRP wynosi odpowiednio 67% i 47%, a obecność lub brak refluksu w trakcie badania nie jest czynnikiem predykcyjnym występowania refluksu stwierdzanego w pH i impedancji wewnątrzprzełykowej.123 Badanie radiologiczne z kontrastem może być pomocne w diagnostyce powikłań: pierścieni i zwężeń przełyku. Badanie może być przydatne u chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej. W części przypadków pozwala doprecyzować patologie niewidoczne w badaniu endoskopowym lub stanowi uzupełnienie badania manometrycznego, na przykład przy podejrzeniu początkowej fazy achalazji, zaburzeniach spastycznych przełyku (np. przełyk korkociągowaty, przełyk typu młota pneumatycznego [tj. przełyk nadmiernie kurczliwy – przyp. red.]), nieswoistych zaburzeniach motoryki czy podejrzeniu przepukliny okołoprzełykowej lub dużej przepukliny wślizgowej o szerokich wrotach, z przemieszonymi narządami jamy brzusznej w worku przepuklinowym.

Laryngoskopia

Stwierdzenie 33. Rozpoznanie zespołu refluksowego zapalenia krtani jako postaci pozaprzełykowej ChRP nie powinno być ustalone na podstawie wyniku laryngoskopii. [B/I: 100%]
Rola laryngoskopii w ocenie objawów pozaprzełykowych ChRP jest ograniczona.17,37,95 W ostatnich latach natomiast obserwuje się wzrost nadrozpoznawalności refluksowego zapalenia krtani. Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego sięgającego krtani/gardła nie należą do swoistych. W przypadku podejrzenia refluksowego zapalenia krtani wykonanie laryngoskopii jest wskazane głównie w celu wykluczenia choroby nowotworowej. Stwierdzane w trakcie laryngoskopii objawy podrażnienia gardła (m.in. zaczerwienienie, obrzęk) mogą być również wynikiem alergii, palenia czy nadużywania głosu. Co więcej, w jednym z badań wykazano, iż są one obecne u ponad 80% osób bez objawów.124-126 W jednym z badań najczęstszymi zmianami morfologicznymi stwierdzanymi w badaniu otolaryngologicznym zarówno u pacjentów z ChRP, jak i osób bez ChRP były nieprawidłowości tylnej ściany gardła. Jedynie brukowanie tylnej ściany gardła występowało znamiennie częściej u chorych z ChRP (66% vs 50%), podczas gdy nie wykazano różnic w częstości występowania innych zmian, m.in. okolicy międzynalewkowej, zaczerwienienia powierzchni przyśrodkowej nalewki czy zmiany śluzówki spoidła tylnego.127 W innych badaniach zgodność oceny ciężkości zmian sugerujących ChRP u dzieci pomiędzy laryngologami była niska i nie wykazano korelacji pomiędzy skalą oceny zmian w laryngoskopii a wynikiem pomiaru pH i impedancji.128,129 Ponadto wyniki oceny endoskopowej krtani różnią się w zależności od osoby wykonującej badanie, a zatem ostateczne rozpoznanie może być subiektywne i mało wiarygodne.128,129 Często wykonywana laryngoskopia powoduje, że u zbyt wielu pacjentów podejrzewa się zmiany spowodowane refluksem i naraża chorych na niepotrzebną dalszą diagnostykę. Według ekspertów błędem nie jest podejrzewanie ChRP jako możliwej przyczyny choroby, lecz upieranie się przy jej rozpoznaniu mimo braku odpowiedzi na agresywne leczenie.129

Leczenie choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie 34. W leczeniu ChRP zaleca się modyfikacje stylu życia obejmujące: redukcję masy ciała u pacjentów z nadwagą i otyłością uniesienie wezgłowia łóżka i unikanie spożywania posiłków na minimum 3 godziny przed snem. [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 35. IPP są obecnie najskuteczniejszą grupą leków w łagodzeniu objawów ChRP i gojeniu zmian zapalnych przełyku. [A/I: 80%, II: 20%]

Stwierdzenie 36. IPP są bezpieczną grupą leków, której zastosowanie wiąże się z niewielkim odsetkiem działań niepożądanych. [A/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 37. Leki blokujące receptor histaminowy H2 można zastosować w celu kontroli objawów u chorych z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii, jako terapię dodaną (szczególnie na noc) w przypadku niewystarczającej skuteczności IPP oraz jako leczenie w stopniowo zmniejszanych dawkach (step-down), po uzyskaniu remisji objawów w wyniku stosowania IPP. [B/I: 90%, II: 10%]

Stwierdzenie 38. Alkalia i/lub preparaty działające powierzchniowo mogą być stosowane doraźnie, w celu złagodzenia występujących okresowo objawów ChRP lub jako terapia dodana do leczenia hamującego wydzielanie kwasu (IPP lub IPP i leki blokujące receptor histaminowy H2) celem lepszej kontroli objawów. [B/I: 100%]

Stwierdzenie 39. Nie zaleca się rutynowego stosowania leków prokinetycznych. [B/I: 60%, II: 30%, III: 10%]

Stwierdzenie 40. Leczenie operacyjne może być skuteczną metodą leczenia ChRP w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych. Fundoplikację można wykonać u pacjentów z patologicznym refluksem potwierdzonym w monitorowaniu pH lub pH i impedancji wewnątrzprzełykowej (bez terapii IPP), którzy odpowiedzieli na leczenie IPP, ale nie chcą przyjmować przewlekle IPP; lub gdy występują działania niepożądane terapii IPP; albo gdy utrzymują się objawy (regurgitacje) pomimo leczenia IPP u chorego ze stwierdzonym defektem mechanicznym bariery antyrefluksowej (np. przepuklina rozworu przełykowego). [B/I: 60%, II: 40%]

Stwierdzenie 41. Nie zaleca się leczenia chirurgicznego u pacjentów z objawami pozaprzełykowymi ChRP, zwłaszcza izolowanymi i nieodpowiadającymi na leczenie IPP. Można je rozważyć jedynie u chorych z obiektywnie potwierdzoną ChRP, oporną na leczenie farmakologiczne. [B/I: 100%]

Zalecenia ogólne

Większość lekarzy zaleca chorym z ChRP modyfikację stylu życia. Brak jest wystarczających dowodów, by zalecać rutynowo: zaprzestanie palenia tytoniu, abstynencję alkoholową, unikanie czekolady, kofeiny i kawy, mięty, cytrusów, ostrych przypraw i napojów gazowanych.17,130 Aczkolwiek indywidualni pacjenci mogą odnieść korzyść z wyłączenia z diety określonych produktów. Do innych interwencji, które mogą być pomocne, zalicza się zmniejszenie objętości posiłków oraz unikanie: intensywnych ćwiczeń fizycznych, skłonów tułowia, ubrań mocno uciskających w pasie, pozycji leżącej bezpośrednio po posiłku i pozycji na prawym boku, niektórych leków (metyloksantyny, nitraty, blokery kanału wapniowego, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, estrogeny).131 Wykazano, iż wzrost masy ciała zwiększa ryzyko objawów ChRP i wystąpienia powikłań tej choroby, a redukcja masy ciała wpływa na zmniejszenie objawów ChRP.10,17,31,33-36,132 Wszystkim chorym z BMI powyżej 25 lub chorym z przyrostem masy ciała (nawet w zakresie prawidłowego BMI) zaleca się redukcję masy ciała.17 Regularny umiarkowany wysiłek fizyczny, w tym ćwiczenia aerobowe, może być pomocny w leczeniu ChRP. W badaniach populacyjnych zaobserwowano niższą częstość występowania ChRP wśród pacjentów regularnie wykonujących ćwiczenia fizyczne. Wykazano bowiem, iż regularny wysiłek fizyczny wzmacnia mięśnie poprzecznie prążkowane przepony.133 Badania z randomizacją (RCT) wykazały korzyść z uniesienia wezgłowia łóżka na czas snu: zmniejszenie objawów i mniejszą ekspozycję na kwas w przełyku, zwłaszcza u chorych z potwierdzonym refluksem nocnym.17,134,135 Zaleca się również unikanie przyjmowania posiłku na minimum 3 godziny przed snem.17

Leczenie farmakologiczne

Inhibitory pompy protonowej

IPP są obecnie najskuteczniejszą grupą leków w łagodzeniu objawów ChRP i gojeniu zmian zapalnych przełyku. Terapia IPP prowadzi do wyleczenia refluksowego zapalenia przełyku u 72–83% pacjentów i ustąpienia zgagi u 56–77% pacjentów z zapaleniem przełyku.37 Ryzyko nawrotu zmian zapalnych w przełyku u chorych kontynuujących leczenie IPP wynosi 13%, a u pacjentów, którzy zaprzestają leczenia, 72% i jest największe w przypadku zapalenia przełyku stopnia C i D w klasyfikacji Los Angeles.136,137
IPP są skuteczniejsze w utrzymaniu remisji po wyleczeniu zapalenia przełyku w porównaniu z lekami blokującymi receptor histaminowy H2 (91% vs 62%).137 Dostępne dane dotyczące stosowania IPP w prewencji gruczolakoraka przełyku u chorych z PB są sprzeczne, aczkolwiek znaczna część badań wskazuje, że taka terapia ma właściwości protekcyjne.67,69,136,138-140 W jednym z ostatnio opublikowanych badań analizowane parametry końcowe: śmiertelność, częstość dysplazji dużego stopnia i gruczolakoraka przełyku u pacjentów z PB były korzystniejsze w grupie chorych otrzymujących wysoką dawkę IPP (esomeprazol 40 mg 2 x dz.) niż w grupie otrzymującej niską dawkę IPP (20 mg 1 x dz.); stosowaną przez ponad 8 lat (139 wymienionych zdarzeń końcowych u 1270 pacjentów przyjmujących wysoką dawkę IPP vs 174 zdarzenia u 1265 pacjentów przyjmujących niską dawkę IPP; wskaźnik czasowy [TR] 1,27; 95% CI: 1,01–1,58; p = 0,038). Ponadto wykazano korzystny efekt chemoprewencyjny po dołączeniu kwasu acetylosalicylowego.141 Wyniki tego badania wymagają potwierdzenia zanim zaczniemy stosować użyte w nim schematy leczenia w rutynowej praktyce klinicznej. Poza tym odległe efekty długotrwałej terapii IPP są nadal przedmiotem badań i licznych kontrowersji. Leczenie standardową dawką IPP jest skuteczne u 37–61% pacjentów z niezdiagnozowaną zgagą i prawidłowym wynikiem endoskopii GOPP (należy pamiętać, iż w tej grupie są chorzy bez ChRP i ze zgagą czynnościową).51 Poprawę pod wpływem terapii IPP odczuwa 26–64% pacjentów zgłaszających regurgitacje. W przypadku objawów pozaprzełykowych, zwłaszcza przy braku typowych objawów ChRP, odpowiedź na leczenie jest mała. W jednym z badań skuteczność IPP nie była większa od przestrzegania ogólnych zaleceń obejmujących stosowanie m.in. diety śródziemnomorskiej i spożywanie wody o pH >8.142 Opublikowana w ostatnim czasie metaanaliza wykazała, że skuteczność IPP – definiowana jako zmniejszenie objawów laryngologicznych o 50% – była porównywalna z placebo (odpowiednio 42% i 39%); również nie było różnic w zmianach stwierdzanych w laryngoskopii.143 Odpowiedź na leczenie IPP jest znacznie słabsza u chorych z przełykiem nadwrażliwym na refluks, a prawie brak jej u chorych ze zgagą czynnościową. Podsumowując: najlepszymi kandydatami do leczenia IPP są pacjenci z refluksowym zapaleniem przełyku lub pacjenci z prawidłowym wynikiem endoskopii i ChRP potwierdzoną w badaniach (monitorowanie pH lub pH impedancji wewnątrzprzełykowej).37
IPP nie wpływają na patofizjologiczny mechanizm refluksu ani na liczbę refluksów, a poprzez blokowanie pomp protonowych hamują jedynie wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekomendują jako dawki standardowe równoważne: 20 mg omeprazolu, 20 mg esomeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 20 mg rabeprazolu i 40 mg pantoprazolu.144 By zoptymalizować efektywność IPP, należy je podawać na 30–60 minut przed posiłkiem. Upewnienie się, że chory przyjmuje lek właściwie (dawka, czas przyjmowania leku, pomijanie dawek), powinno być pierwszym krokiem w ocenie efektywności leczenia, zwłaszcza u chorych zgłaszających brak poprawy. W opinii ekspertów pomiędzy różnymi wymienionymi lekami z grupy IPP nie istnieją większe różnice w skuteczności działania (m.in. w odsetku wyleczeń zapalenia przełyku po 8 tyg. terapii).17,37 Dekslanzoprazol, nowszy IPP, może być przyjmowany niezależnie od posiłku, gdyż składa się z 2 rodzajów mikrogranulek uwalnianych w żołądku i w jelicie cienkim, co warunkuje 2 szczyty działania (po 1–2 godz. i 4–5 godz.) (tab. 6).

Tabela 6. Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku
Grupa lekówDawkaUwagi
alkalia, aliginiany, siarczan chondroityny z kwasem hialuronowym kilka razy dziennie, po posiłkach zalecane doraźnie, mogą być dołączone na każdym etapie leczenia
H2-blokery
– ranitydyna
– famotydyna
 
– 150 mg 2 x dz., 1 x/noc
– 20 mg 2 x dz., 1 x/noc
możliwa tachyfilaksja
podawane wieczorem przy objawach nocnych
inhibitory pompy protonowej
– omeprazol
– esomeprazol
– rabeprazol
– lansoprazol
– pantoprazol
 
– 20 mg
– 20 mg
– 20 mg
– 30 mg
– 40 mg
1–2 x dz.
30–60 min przed posiłkiem
dekslanzoprazol 30 mg, 60 mg niezależnie od posiłku
baklofen 5 mg 3 x dz. (po 7 dniach 10 mg 3 x dz., po 1 mies. ocena skuteczności, ew. dawka 20 mg 3 x dz.) niezarejestrowany w ChRP
ośrodkowe działania niepożądane
itopryd 50 mg 3 x dz. przez 8 tyg. (następnie ocena skuteczności) może być pomocny u pacjentów z objawami dyspeptycznymi
amitryptylina 25–50 mg 1 x na noc korzystne przy zaburzeniach snu/lęku, pomocne w bólu w klatce piersiowej
citalopram/fluoksetyna 20 mg 1 x dz.

Objawy niepożądane przy stosowaniu IPP zgłasza niewielka grupa pacjentów (<5%; podobnie jak po placebo) i są to najczęściej: biegunka, bóle głowy, nudności i wymioty oraz nadmierne oddawanie gazów. Wciąż istnieją obawy o niepożądane konsekwencje wynikające z długotrwałego przyjmowania IPP. Choć w literaturze postuluje się związek pomiędzy przyjmowaniem IPP a wieloma jednostkami chorobowymi i powikłaniami, należy pamiętać, iż większość z badań miała charakter epidemiologiczny, retrospektywny, obserwacyjny, a czas przyjmowania IPP lub związek czasowy między IPP a wystąpieniem niepożądanego zdarzenia były trudne do określenia.136 Generalnie IPP traktowane są jako bezpieczna grupa leków. Wśród istotnych działań niepożądanych wymienia się dysbiozę mikrobioty jelitowej predysponującą do wzrostu częstości zakażeń Clostridioides difficile (OR 1,26) i zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) oraz zaburzenia wchłaniania i niedoboru witaminy B12 (OR 1,83), magnezu i żelaza.136,145 Mając na uwadze długi czas trwania terapii i potencjalne wystąpienie działań niepożądanych, aby ich uniknąć, należy dążyć do stosowania IPP w najniższej dawce skutecznej i skrócenia czasu ich podawania.
U większości chorych objawy i zmiany zapalne w przełyku ustępują pod wpływem 8–12-tygodniowej terapii. Leczenie podtrzymujące jest wymagane u pacjentów z powikłaniami ChRP. Leczenie podtrzymujące w objawowej ChRP powinno być prowadzone najmniejszą skuteczną dawką. Terapię „na żądanie” lub „przerywaną” można rozważyć u chorych z nienadżerkową postacią choroby refluksowej, zapaleniem przełyku stopnia A lub B w klasyfikacji Los Angeles, u pacjentów w młodym wieku i bez obciążeń, u których wyeliminowano czynniki nasilające refluks.17,30,37,49,53,136,144,146 W jednym z badań wykazano, iż aż u 80% chorych z dobrze kontrolowanymi objawami w czasie przyjmowania wysokich dawek IPP można zredukować leczenie do dawki standardowej bez istotnego nasilenia objawów.147 Część pacjentów nie chce odstawić IPP, obawiając się nawrotu objawów. W jednym z badań włączono terapię IPP na 8 tygodni u osób bez ChRP i dyspepsji, a następnie stosowano przez 4 tygodnie placebo lub IPP. W podgrupie pacjentów, u których odstawiono IPP, 40% zgłosiło objawy dyspeptyczne.148 W innym badaniu u 2/3 pacjentów, u których odstawiono IPP (z uwagi na brak wskazań do ich stosowania), w ciągu 6 miesięcy pojawiły się objawy ze strony GOPP; 40% z nich miało nawet stwierdzone niewielkie zmiany zapalne w przełyku.149 Wykazano korelację objawów po odstawieniu IPP z nasileniem hipergastrynemii.150 Stopniowe odstawienie IPP zmniejsza ryzyko wystąpienia tych objawów (np. 1/2 dawki przez 2 tyg., potem odstawienie; ewentualnie stosowanie co 2 dni przed 2 tyg., następnie 2 x/tydz. przez kolejne 2 tyg. i odstawienie).136 Podczas 12-miesięcznej obserwacji zaobserwowano, iż 60% pacjentów nie wymaga żadnego leczenia po stopniowym odstawieniu IPP (1/2 dawki standardowej przez 2 tyg., następnie odstawienie).151 Część badaczy zaleca pacjentom, by nie włączali IPP (zwłaszcza w 1. tyg. po odstawieniu), gdy tylko pojawią się pierwsze oznaki nawrotu objawów.136

Leki blokujące receptor histaminowy H2

Leki blokujące receptor histaminowy H2 są grupą leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, wykazujących mniejszą skuteczność od IPP, ale większą od placebo w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku i kontroli objawów. Leki z tej grupy można zastosować w grupie pacjentów z ChRP i prawidłowym wynikiem endoskopii w celu kontroli objawów refluksowych. Dodanie tych leków na noc może być skuteczne u chorych z refluksem nocnym. Ponadto u niektórych pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP korzystne może być dołączenie leku z tej grupy na noc.37,152 Należy jednak pamiętać o tachyfilaksji, która pojawia się bardzo szybko (zazwyczaj po 2–4 tyg., a nawet w ciągu pierwszych 7 dni). Sugeruje się jednak, że długotrwały efekt leczenia kombinacją leków jest taki sam jak monoterapii IPP (tab. 6).53,153

Inne leki

Alkalia oraz alginiany i kwas hialuronowy w połączeniu z siarczanem chondroityny mogą być stosowane doraźnie, w celu złagodzenia występujących okresowo objawów ChRP lub jako terapia dodana do leczenia hamującego wydzielanie kwasu (IPP lub IPP i leki blokujące receptor histaminowy H2). Główną zaletą leków zobojętniających, zawierających m.in. sole aluminium, wapnia czy magnezu jest szybkie zmniejszenie objawów, nie zapewniają one natomiast dobrej, długotrwałej kontroli objawów, wyleczenia zmian zapalnych w przełyku ani nie zapobiegają powikłaniom ChRP (tab. 6).54 Leki z dodatkiem alginianów mogą utworzyć fizyczną barierę antyrefluksową (formowanie „tratwy” [tj. formowanie mechanicznej bariery w postaci warstwy żelu kwasu alginowego, która, unosząc się na powierzchni treści w żołądku, utrudnia cofanie się jej do przełyku – przyp. red.]) i zwiększyć lepkość treści żołądkowej. Sugeruje się, że są one najbardziej przydatne w neutralizacji kwaśnej kieszeni (tzw. kwaśna kieszeń to przestrzeń w okolicy wpustu i dna żołądka ponad powierzchnią treści pokarmowej wypełniającej żołądek, zawierająca sok żołądkowy o niskim pH – przyp.red.).53 Dołączenie ich do leków hamujących wydzielanie kwasu zwiększa skuteczność terapii: zmniejsza nasilenie zgagi i ekspozycję przełyku na kwas oraz może ułatwić kontrolę objawów ChRP.49,53,154-158
Innym preparatem jest połączenie kwasu hialuronowego z siarczanem chondroityny. Mechanizm działania tego preparatu polega na tworzeniu na powierzchni błony śluzowej przełyku warstwy ochronnej. W RCT, do którego włączono grupę chorych z NERD, terapia łączona IPP z preparatem kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny z IPP była skuteczniejsza w zmniejszaniu objawów zgagi i regurgitacji oraz wszystkich objawów ChRP, w porównaniu z IPP i placebo, i znamiennie poprawiała jakość życia pacjentów.159 Preparat ten może więc być dodatkową opcją w terapii dodanej.160-162
Sukralfat ma większą skuteczność w leczeniu zmian zapalnych w przełyku od placebo, ale z uwagi na istnienie bardziej efektywnych leków hamujących wydzielanie kwasu, ma głównie zastosowanie u kobiet w ciąży.53
Leki prokinetyczne nie powinny być rutynowo stosowane u chorych z ChRP. Z uwagi na działania niepożądane nie zaleca się stosowania w ChRP metoklopramidu i cisaprydu, pomimo ich potencjalnego wpływu na patofizjologiczne mechanizmy w ChRP, w tym poprawę perystaltyki i opróżniania żołądka.163 Lekiem potencjalnie wpływającym na poprawę opróżniania żołądka jest itopryd będący antagonistą receptora D2.163-165 Dołączenie tego leku może być korzystne u chorych z ChRP zgłaszających objawy dyspeptyczne (tab. 6).166 Istnieją pojedyncze doniesienia na temat korzystnej roli dołączania itoprydu do terapii IPP w łagodzeniu łagodnych objawów ChRP lub refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR).167,168
Inhibitory refluksu obejmują grupę leków redukujących epizody refluksu poprzez wpływ na zmniejszenie częstości przemijających relaksacji LES. Przykładem jest baklofen – agonista receptora typu B kwasu γ-aminomasłowego (GABA). Lek ten zmniejsza częstość relaksacji LES, zmniejsza całkowitą liczbę refluksów, refluksów słabo kwaśnych i dwunastniczo-żołądkowo-przełykowych, zwiększa ciśnienie spoczynkowe LES i przyśpiesza opróżnianie żołądkowe. Niestety baklofen ma szereg ośrodkowych działań niepożądanych (m.in. nadmierną senność, zawroty głowy, drgawki) i nie jest zarejestrowany do stosowania w ChRP (tab. 6).17,53,131,169-172
Rozwój nowych leków stosowanych w ChRP w ciągu ostatnich lat bardzo się zmniejszył, głównie z powodu szerokiej dostępności i dużej skuteczności IPP.

Endoskopowe leczenie zabiegowe

W ostatnich latach opracowano szereg nowych, małoinwazyjnych metod endoskopowych stosowanych w celu poprawy skuteczności bariery antyrefluksowej (połączenia żołądkowo-przełykowego), m.in. terapia ablacyjna (ARAT, zabieg Stretta) i endoskopowa fundoplikacja (MUSE). Choć wydają się obiecujące, nadal trwają badania nad ich skutecznością i bezpieczeństwem, a ich dostępność jest ograniczona.53,131,173-175

Leczenie chirurgiczne

Najbardziej rozpowszechnioną metodą leczenia operacyjnego ChRP jest fundoplikacja laparoskopowa, której istotą jest wytworzenie fałdu z dna żołądka wokół przełyku. Wykonuje się pełne fundoplikacje (obejmujące cały obwód przełyku, 360°) sposobem Nissena lub fundoplikacje niekompletne: tylną (sposobem Toupeta; 270°) bądź przednią (sposobem Dora lub Watsona; 180°).176-188
W ostatnich latach spadła częstość wykonywania fundoplikacji. Częstość zabiegów w Stanach Zjednoczonych w 2013 roku była podobna jak przed dekadą. Ponadto zaobserwowano stopniowe zwiększenie stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego po leczeniu operacyjnym. Użycie IPP po fundoplikacji wzrosło z 45% w 2010 roku do 80% w 2013 roku.176 Wyniki badań porównujących leczenie operacyjne z leczeniem farmakologicznym u chorych z ChRP są sprzeczne.177-184 W jednym z badań ponad 80% pacjentów z udokumentowaną ChRP pozostawało bez objawów po 10 latach obserwacji.177 W kolejnym badaniu 60% pacjentów nie wymagało IPP po 17 latach obserwacji.178 W innych badaniach 60–80% pacjentów zaczęło ponownie przyjmować IPP w ciągu kilku lat po operacji.179,184 Badanie LOTUS wykazało, iż zarówno leczenie hamujące wydzielanie kwasu, jak i leczenie chirurgiczne umożliwiają uzyskanie remisji objawów u większości pacjentów w okresie 5-letniej obserwacji. Zgagę zgłaszał podobny odsetek pacjentów otrzymujących esomeprazol i poddanych leczeniu chirurgicznemu (odpowiednio: 16% i 8%), natomiast regurgitacje występowały znamiennie rzadziej w grupie poddanej leczeniu operacyjnemu.184 U chorych z udokumentowaną ChRP poddanych leczeniu chirurgicznemu metaanaliza obejmująca 7 badań wykazała, iż leczenie chirurgiczne było skuteczniejsze niż farmakologiczne w łagodzeniu zgagi i regurgitacji, aczkolwiek znacząca część chorych nadal wymagała leczenia farmakologicznego celem kontroli objawów. Satysfakcja z leczenia i kontroli objawów oraz jakość życia była większa u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu.180,189,190 Aspekt ekonomiczny wynikający z konieczności przewlekłego stosowania IPP może również przemawiać za leczeniem chirurgicznym. Opublikowany w 2015 roku przegląd 4 RCT obejmujący 1160 pacjentów poddanych laparoskopowej fundoplikacji (589 pacjentów) lub leczonych IPP (571 pacjentów) wykazał, iż istnieje wciąż wiele wątpliwości. Nie pozwala to na dokładne określenie bilansu korzyści i działań niepożądanych lub powikłań fundoplikacji w porównaniu z IPP, zwłaszcza w długoterminowej obserwacji.181 Niezbędne są zatem dalsze badania uwzględniające w długim okresie obserwacji ocenę przez pacjentów: ciężkości objawów i powikłań, jakości życia, wpływu objawów na funkcjonowanie społeczne i zawodowe.
Większość badań dotyczących leczenia chirurgicznego u chorych z przewlekłym kaszlem, refluksem gardłowo-krtaniowym czy astmą to badania retrospektywne, bez grupy kontrolnej, obejmujące małą grupę pacjentów.191-200 W jednym z badań porównano efekt fundoplikacji Nissena z leczeniem lekiem blokującym receptor histaminowy H2 u chorych z ChRP i astmą, obserwując po 2 latach poprawę objawów astmy u 75% chorych leczonych operacyjnie i jedynie u 9% chorych leczonych farmakologicznie.191 Pomimo obiecujących obserwacji większość chirurgów nie zaleca leczenia operacyjnego u chorych z objawami pozaprzełykowymi bez współistniejących typowych objawów ChRP, z uwagi na brak wystarczających danych pochodzących z RCT.17,45 W dodatku, w porównaniu z objawami typowymi, objawy pozaprzełykowe odpowiadają gorzej na leczenie chirurgiczne, a najlepszym predyktorem poprawy po operacji jest wcześniejsza dobra odpowiedź na leczenie IPP.197,199 W rocznej obserwacji leczenie operacyjne w przypadku objawów laryngologicznych opornych na leczenie IPP nie ma przewagi nad kontynuacją leczenia IPP, a złagodzenie objawów podało jedynie 10% pacjentów po leczeniu operacyjnym i 7% pacjentów leczonych IPP.200
Po operacji antyrefluksowej około 50–93% pacjentów zgłasza: niemożność odbijania i wymiotowania, wzdęcie brzucha, nadmierne oddawanie gazów; 10–50% pacjentów zgłasza dysfagię, a 18–33% – biegunkę.183,184,186,201,202 We wspomnianym powyżej badaniu LOTUS, porównującym farmakologiczne i chirurgiczne leczenie ChRP, po leczeniu operacyjnym znamienne częściej występowało odbijanie (40% vs 28%), wzdęcie (57% vs 40%) i dysfagia (11% vs 5%).184 Leczenie operacyjne wiąże się z ryzkiem zgonu i powikłań w okresie okołooperacyjnym, aczkolwiek zabieg laparoskopowy znacznie zmniejsza to ryzyko. Reoperacje wykonuje się u 5,2% chorych po 5 latach i 6,9% chorych po 10 latach od zabiegu.183,184,186,201,202 Porównując różne sposoby zabiegu, stwierdzono, że fundoplikacja sposobem Nissena wiąże się z wyższą, lecz nie znamienną statystycznie częstością dysfagii w porównaniu z fundoplikacją przednią, przy której częściej wykonywano reoperacje.188 Analiza niekompletnych fundoplikacji wykazała, że przednia i tylna fundoplikacja dawały podobne wyniki w odniesieniu do kontroli objawów, częstości dysfagii i satysfakcji z zabiegu.203 W innym badaniu wykazano, że większą skuteczność ma zabieg z dostępu tylnego niż przedniego, biorąc pod uwagę m.in. skuteczność obserwowaną po zabiegu, w tym mniejszą częstość zgagi i reoperacji oraz konieczności stosowania IPP.204 U chorych z przepukliną rozworu przełykowego fundoplikacja sposobem Nissena daje zdecydowanie lepsze wyniki od niekompletnych fundoplikacji. Warunkiem powodzenia zabiegu jest właściwa kwalifikacja chorych i wykonanie zabiegu w ośrodku referencyjnym. Leczenie operacyjne może przynieść korzyść w starannie dobranej grupie chorych. U wszystkich pacjentów należy wykonać m.in. endoskopię, ambulatoryjne monitorowanie pH lub pH i impedancji oraz manometrię przełyku.17,45,47,51,95,131,132,205 Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są starszy wiek, ciężkie choroby współistniejące, znaczne zaburzenia motoryki przełyku. Najlepszymi czynnikami predykcyjnymi dobrej odpowiedzi na leczenie operacyjne są: udokumentowana ChRP (nieprawidłowy AET, brak zaburzeń motoryki przełyku), dobra odpowiedź na IPP, typowe objawy, obecność przepukliny rozworu przełykowego.17,45,48,51,95,114,205,206
Leczenie operacyjne może być zatem rozważane u pacjentów z typowymi objawami, którzy dobrze odpowiadają na leczenie IPP, ale nie tolerują tego leczenia, u których występują działania niepożądane lub którzy nie akceptują długotrwałej terapii IPP. Leczenie operacyjne może być również wskazane u chorych z brakiem dostatecznego efektu IPP pod warunkiem obiektywnego potwierdzenia ChRP i wykluczenia m.in. zgagi czynnościowej. Całkowity brak odpowiedzi na zahamowanie wydzielania kwasu solnego powinien wzbudzać wątpliwości co do poprawności rozpoznania ChRP, a u chorych z tzw. oporną na terapię postacią ChRP, u których rozważa się leczenie chirurgiczne, konieczna jest pełna ocena z monitorowaniem pH i impedancji lub ewentualnie pH w przełyku oraz ustaleniem korelacji objawów z jego wartościami.17,18,51,53,95,103,131,132,207-210 Dużą wartość kompleksowej diagnostyki przedoperacyjnej u chorych z ChRP oporną na leczenie ukazuje ostatnio opublikowane badanie porównujące skuteczność terapii farmakologicznej i chirurgicznej.211 Do badania wyjściowo kwalifikowano pacjentów z objawami utrzymującymi się pomimo terapii IPP. Dalsza diagnostyka obejmowała endoskopię, biopsję błony śluzowej przełyku, manometrię oraz monitorowanie pH i impedancji wewnątrzprzełykowej. Ostatecznie 78 chorych zrandomizowano do grupy leczonej farmakologicznie lub poddanej fundoplikacji Nissena. Po roku obserwacji leczenie chirurgicznie było skuteczniejsze (67% pacjentów ze złagodzeniem dolegliwości), w porównaniu z leczeniem farmakologicznym (zmniejszenie dolegliwości u 28% pacjentów otrzymujących omeprazol z baklofenem i ewentualnie dezypraminą oraz u 12% pacjentów otrzymujących omeprazol z placebo). Badanie to wykazało, iż pacjenci ze zgagą spowodowaną refluksem, utrzymującą się pomimo leczenia IPP, stanowią niewielką podgrupę chorych wśród pacjentów z brakiem odpowiedzi na IPP. Ich identyfikacja, która jest możliwa jedynie poprzez kompleksową diagnostykę, jest niezbędna w trakcie kwalifikacji do leczenia operacyjnego, ponieważ ta ściśle wyselekcjonowana podgrupa chorych może odnieść korzyść z fundoplikacji.
Leczenie operacyjne należy rozważyć u objawowych chorych (np. uporczywe regurgitacje) z dużą przepukliną rozworu przełykowego. U pacjentów z otyłością i ChRP preferowaną opcją leczenia jest zabieg bariatryczny.17,49,53,95,131,210,212 W przypadku występowania uciążliwych objawów ChRP u chorych z otyłością olbrzymią lub utrzymywania się objawów po zastosowanej fundoplikacji należy rozważyć wyłączenie żołądkowe z zespoleniem omijającym Roux-en-Y (tab. 7).212
Wytyczne ACG sugerują, by unikać leczenia operacyjnego w przypadku objawów pozaprzełykowych.17 Leczenie chirurgiczne nie powinno być oferowane pacjentom z pozaprzełykowymi objawami ChRP nieodpowiadającymi na leczenie IPP.17,45,49,53,95 Można je rozważyć u chorych z obiektywnie potwierdzoną ChRP, oporną na leczenie farmakologiczne po uwzględnieniu innych, niezwiązanych z ChRP przyczyn dolegliwości.46 Wytyczne postępowania w przewlekłym kaszlu również nie zalecają leczenia operacyjnego u pacjentów z przewlekłym kaszlem i prawidłowym wynikiem monitorowania pH wewnątrzprzełykowego lub z zaburzeniami motoryki przełyku.45 Sugeruje się, by leczenie operacyjne rozważyć jedynie u chorych z przewlekłym kaszlem i potwierdzoną nieprawidłową ekspozycją na kwas, lecz prawidłową motoryką przełyku (tab. 7).45

Tabela 7. Wskazania do leczenia chirurgicznego w chorobie refluksowej przełyku
najlepszymi kandydatami do leczenia operacyjnego są pacjenci
dobrze odpowiadający na IPP, lecz źle tolerujący terapię
dobrze odpowiadający na IPP, lecz nieakceptujący długotrwałej terapii
z brakiem dostatecznego efektu IPP, pod warunkiem udowodnienia ChRP
z uciążliwymi objawami i dużą przepukliną rozworu przełykowego
leczenia operacyjnego należy unikać w przypadku
objawów nietypowych/pozaprzełykowych zwłaszcza przy braku objawów typowych i bez potwierdzenia ChRP
braku odpowiedzi na leczenie IPP (bez wykonania badań dokumentujących ChRP)
zgagi czynnościowej
w celu zapobiegania rozwojowi przełyku Barretta
ChRP – choroba refluksowa przełyku, IPP – inhibitor pompy protonowej
strona 1 z 2
Zobacz także
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.