Czy nawracające anginy u dziecka są wskazaniem do antybiotykoterapii?

Ropny nalot na migdałkach podniebiennych nie przesądza o etiologii anginy. Choć „ropne” zmiany znacznie częściej występują w zakażeniach bakteryjnych – np. w przebiegu zakażenia paciorkowcowego (paciorkowce ß-hemolizujące grupy A, rzadko C i G), rzeżączki gardła (mało prawdopodobnego w tym wieku) czy błonicy (w erze powszechnych szczepień ochronnych niezwykle rzadkie przypadki) – nie mniej błoniaste „ropne” naloty stwierdza się także w przypadku mononukleozy zakaźnej, rzadziej zakażeń adenowirusowych czy wywołanych przez wirus opryszki zwykłej (HSV). Mogą wreszcie, choć rzadko, pojawiać się w przebiegu chorób niezakaźnych (np. agranulocytoza, reakcje polekowe czy układowe choroby tkanki łącznej).

Jedynie niewielki odsetek przypadków anginy ma charakter nawrotowy lub przewlekły. Warto zwrócić uwagę na trudności w różnicowaniu między wirusowym zapaleniem gardła u nosiciela paciorkowców ropotwórczych a rzeczywistym paciorkowcowym zapaleniem gardła (anginą), co jest dużym problemem u pacjentów z wieloma nawrotami. Jak wiemy, w sezonie występowania angin paciorkowcowych od 5 do 15% zdrowych dzieci może być bezobjawowymi nosicielami. Dodatni wynik posiewu z gardła, w czasie gdy dziecko czuje się dobrze i nie ma objawów zapalenia gardła, może wskazywać na taką właśnie sytuację. Przeciwko przyczynowej roli paciorkowców w opisanym przypadku przemawia również niezadawalająca reakcja na antybiotyki (zakładam, że był dobrany zgodnie z zaleceniami). Wszystkie paciorkowce są wrażliwe na penicyliny, leczenie zakażeń paciorkowcowych nie powinno zatem sprawiać trudności. W opisanym w pytaniu przypadku trzeba wziąć pod uwagę także inne czynniki etiologiczne zapalenia migdałków i gardła.

Proponuje zatem:

1) ocenić prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego w skali Centora i w razie potrzeby wykonać posiew wymazu z gardła w kierunku paciorkowców grupy A;

2) wykonać badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem Ebsteina i Barr (EBV): VCA IgM, IgG, EBNA IgG;

3) w przypadku ujemnych wyników powyższych badań zalecam konsultację laryngologiczną z pełnym badaniem nosa, części nosowej gardła i krtani.

Jeśli uważamy, że zakażenie paciorkowcem grupy A jest najbardziej prawdopodobną przyczyną kilku kolejnych nawrotów anginy, można rozważyć leczenie klindamycyną lub amoksycyliną z klawulanianem w celu objęcia zakresem działania antybiotyku również towarzyszącej flory bakteryjnej wytwarzającej penicylinazy lub inne ß-laktamazy (np. szczepy gronkowca złocistego). (2014)

Piśmiennictwo

1. Medscape Pediatric Pharyngitis emedicine.medscape.com/article/967384-overview#aw2aab6b2b2
2. Kaplan E.L.: The group A streptococcal upper respiratory tract carrier state: an enigma. J. Pediatr., 1980; 97 (3): 337–345
3. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): 1279–1282 cid.oxfordjournals.org/content/early/2012/09/06/cid.cis629.full