Czy perforacja błony bębenkowej w przebiegu ropnego zapalenia ucha środkowego stwierdzona u noworodka lub niemowlęcia jest wskazaniem do hospitalizacji?

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) należy do częstych infekcji górnych dróg oddechowych. Ze względu na liczne czynniki sprzyjające nie można jednoznacznie przewidzieć czasu trwania takiego zapalenia ani jego potencjalnych powikłań. Na infekcje górnych dróg oddechowych znacząco wpływają: anomalie anatomiczne, zaburzenia czynnościowe, uwarunkowania środowiskowe, typ drobnoustroju oraz zaburzenia odporności.

U dzieci zapalenie uszu może się rozwijać bardzo szybko. Uważa się, że do rozwoju pełnoobjawowego zapalenia ucha z wyciekiem wydzieliny może dojść w ciągu 24 godzin. Zapalenie ucha najczęściej występuje u dzieci do 2. roku życia.

U noworodków i niemowląt czynnikiem sprzyjającym rozwojowi OZUŚ jest szeroka trąbka słuchowa, ułatwiająca przedostawanie się wydzieliny z nosa i gardła górnego. Z kolei u starszych dzieci przerost migdałka gardłowego z następową blokadą trąbki słuchowej może zaburzać wentylację i drenaż ucha środkowego, a w konsekwencji stać się przyczyną zapalenia ucha. Rzadko dochodzi do zapalenia ucha środkowego na drodze krwiopochodnej czy przez przetrwałą perforację błony bębenkowej.

W wyniku toczącego się stanu zapalnego w przestrzeniach ucha środkowego dochodzi do nadmiernej produkcji i gromadzenia się wydzieliny. Jeśli jej fizjologiczny odpływ jest niemożliwy (niedrożność trąbki słuchowej), gromadzi się ona w uchu środkowym, powodując wzrost ciśnienia w jamie bębenkowej i napięcie błony bębenkowej, czego objawem jest ból ucha. Jeśli ciśnienie przekroczy wytrzymałość błony bębenkowej, dochodzi do samoistnej perforacji i wycieku wydzieliny na zewnątrz. Wydzielina ta może mieć różne zabarwienie, rzadko jest podbarwiona krwią, bywa bezwonna albo przeciwnie, ma ostry, nieprzyjemny zapach. Po wystąpieniu wycieku ustępują dolegliwości bólowe, ale nie oznacza to wyleczenia stanu zapalnego. Ewakuacja przez perforację zapobiega przedostawaniu się wydzieliny do innych przestrzeni pneumatycznych ucha środkowego. W takiej sytuacji natura zastępuje interwencję chirurgiczną, gdyż ewentualne pierwsze leczenie operacyjne polega na nacięciu błony bębenkowej i ewakuacji wydzieliny zalegającej w uchu. Należy wyraźnie zaznaczyć, że wskazania do tego zabiegu nie obejmują każdego gromadzenia się płynu.

O ile starsze dzieci są w stanie zgłaszać i określać swoje dolegliwości (np. „boli mnie ucho”, „nic nie słyszę na ucho”), o tyle u niemowląt trzeba zwrócić uwagę na zmianę zachowania – niechęć do jedzenia, apatię lub nadmierne pobudzenie, gorączkę czy biegunkę. Baczna i czujna obserwacja rodziców ma podstawowe znaczenie w takich sytuacjach. Cenną informacją dla lekarza jest czas pojawienia się wycieku wydzieliny, jej kolor i zapach. Uważa się, że im młodsze dziecko, tym cięższe są objawy ogólne z często nieznacznie wyrażonymi „objawami ze strony ucha”. W przypadku wycieku wydzieliny z ucha konieczna jest konsultacja lekarza pierwszego kontaktu, który po ocenie otoskopowej zadecyduje, czy wystarczy leczenie ambulatoryjne, czy też wskazana jest konsultacja laryngologa. Zapalenie ucha środkowego z wyciekiem wydzieliny jest wskazaniem do antybiotykoterapii głównie w warunkach ambulatoryjnych. Wskazania do hospitalizacji wymieniono w odpowiedzi na pytanie. Nie należy utrudniać odpływu wydzieliny przez wkładanie np. wacików czy setonów do ucha, trzeba unikać kontaktu tej okolicy z wodą.

Jeśli leczenie przebiega prawidłowo, wyciek wydzieliny powinien ustąpić po 2–4 dniach. Typowy objaw w trakcie zapalenia ucha stanowi przejściowe pogorszenie słuchu. W większości przypadków perforacja goi się samoistnie, a słuch wraca do normy. Chcę podkreślić, że nie każdy wyciek wydzieliny z ucha jest objawem zapalenia ucha środkowego. Mylnie zinterpretowane jako zapalenie ucha środkowego mogą być nadmierne wydzielanie rzadkiej woskowiny czy wysięk w przebiegu zapalenia przewodu słuchowego zewnętrznego. Dla zapalenia ucha środkowego bardziej charakterystyczny jest wyciek wydzieliny śluzowej lub ropnej niż surowiczej. Każdy wyciek wydzieliny z ucha zauważony przez rodziców – niezależnie od przyczyn powstania – wymaga konsultacji lekarza.

Reasumując: wyciek wydzieliny z ucha koniecznie wymaga konsultacji lekarza, włączenia antybiotykoterapii zgodnie z wytycznymi i kontroli po leczeniu. W przypadku nawracających stanów zapalnych uszu należy rozszerzyć diagnostykę laryngologiczną w poszukiwaniu czynników przyczyniających się do niepowodzeń leczenia i dążyć do ich eliminacji. (2015)

Piśmiennictwo

1. Hotaling A.J., Stankiewicz J.A.: Otolaryngologia Dziecięca. t. II, Via Medica Gdańsk, 2000: 109–120
2. Janczewski G., Osuch-Wójcikiewicz E.: Ostry Dyżur Otolaryngologia. Alfa Medica Press Bielsko-Biała, 2003: 60–65
3. Woodson G.E.: Choroby uszu, nosa i gardła w podstawowej opiece zdrowotnej. Via Medica Gdańsk, 2002: 38–41
4. Janczewski G.: Otolaryngologia praktyczna. t. I, Via Medica Gdańsk, 2005: 47–50, 102–108
5. Szyfter W., Kruk-Zagajewska A., Borucki Ł.: Nowe tendencje w rozpoznawaniu i leczeniu usznopochodnych ropni mózgowia. Postępy w chirurgii głowy i szyi. 2010; 1 (9): 1–7
6. Karatzanis A., Kalogjera L., Scadding G. i wsp.: Severe Chronic Upper Airway Disease (SCUAD) in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2015 (w druku)
7. Becker W., Naumann H., Pfaltz C.: Choroby uszu, nosa i gardła. Bel Corp. Warszawa 1999: 83–112