Jak postępować w przypadku nawrotu zapalenia gardła po leczeniu anginy?

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pytanie nadesłane do Redakcji

Proszę o pomoc w sprawie mojego 5-letniego pacjenta. Z powodu anginy był przez 10 dni leczony penicyliną. Doszło do nawrotu objawów: temperatura do 39°, ból gardła, gardło i migdały rozpulchnione, żywoczerwone bez nalotów ropnych, drobne węzły podżuchwowe, potyliczne powiększone i przesuwalne, zażółcone oczy; płuca i serce prawidłowe, wątroba i śledziona niemacalne. W zleconych badaniach stwierdzono: ALTAST – 20 U/l, bilirubina 1,6 mg%, leukocyty 20 000/mm3 z przewagą 80% granulocytów, płytki krwi 177 000/mm3, CRP 70 mg/dl. Myślałam o mononukleozie, ale wyniki sugerują jakieś zakażenie bakteryjne. Czy przewaga granulocytów i tak zwiększone CRP rzeczywiście pozwalają odróżnić zakażenie wirusowe i bakteryjne? Jaka może być przyczyna izolowanej hiperbilirubinemii? Czy to efekt przyjmowania antybiotyku? Czy taki obraz wymaga pilnie diagnostyki, czy można na razie pacjenta obserwować? Czy zlecić od razu antybiotyk, ewentualnie jaki (np. cefalosporynę), i jak długo go podawać?

Odpowiedź

Moim zdaniem ma Pani rację – wyniki badań pacjenta nie są charakterystyczne dla mononukleozy zakaźnej – brakuje charakterystycznych cech klinicznych, takich jak: uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, zatkany nos, „ropne” naloty na migdałkach. W badaniach typowa dla mononukleozy jest znaczna leukocytoza z przewagą komórek jednojądrzastych (limfocytów i monocytów) oraz obecnością >10% komórek nietypowych (pobudzonych limfocytów określanych zwykle jako komórki monoidalne lub limfoidalne). CRP zwykle nie przekracza 40 mg/l. Dość często spotyka się zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych. Z kolei żółtaczka występuje rzadko. Opis pacjenta bardziej odpowiada nawrotowi anginy paciorkowcowej. Nieco zwiększone stężenie bilirubiny (1,6 mg/dl) o niczym nie świadczy. Być może pacjent jest odwodniony lub w przyszłości rozpozna się u niego zespół Gilberta?

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami wywiad i badanie przedmiotowe charakteryzują się małą swoistością oraz czułością w różnicowaniu etiologii wirusowej i bakteryjnej zapalenia gardła. Cel diagnostyki klinicznej stanowi jednak przede wszystkim ocena prawdopodobieństwa wystąpienia zakażenia paciorkowcowego – zakażenia wirusowe, w tym mononukleoza, nie wymagają przecież antybiotykoterapii. W tym celu opracowano skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia Streptococcus pyogenes: np. skalę Breese’a, Centora, zmodyfikowaną przez McIsaaca, czy skalę według Walsha. Wykonanie badania mikrobiologicznego zaleca się, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego można podejrzewać etiologię paciorkowcową ostrej anginy (zwłaszcza u chorych, którzy uzyskali >2 punktów wg Centora/McIsaaca albo co najmniej średnie ryzyko w skali Walsha). Skale te są jednak niedoskonałe (p. Zapobieganie gorączce reumatycznej oraz rozpoznawanie i leczenie ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła).

Badania typu morfologia krwi czy CRP nie są zalecane w diagnostyce różnicowej anginy. Jedynie skala Breese’a uwzględnia liczbę leukocytów (powinna być zwiększona w anginie paciorkowcowej). Najlepiej byłoby wyizolować czynnik etiologiczny anginy, zatem proponuję wykonać posiew, a przynajmniej szybki test w kierunku paciorkowców z wymazu z gardła. Jeżeli szybki test jest niedostępny, można się wstrzymać z podawaniem antybiotyku do uzyskania wyniku posiewu.

Nawrót paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków występuje u ok. 20–30% dzieci w okresie 3 miesięcy od pierwszego epizodu. Dzieci ze skłonnością do nawrotowych angin mogą chorować na paciorkowcowe zapalenie gardła 3–6 razy w ciągu roku.

Wśród przyczyn nawrotu paciorkowcowego zapalenia gardła można wymienić:

1. zakażenie wirusowe u nosicieli S. pyogenes (w zasadzie nie jest to zakażenie stricte paciorkowcowe, ale może być trudne do klinicznego rozróżnienia, a wynik szybkiego testu lub posiewu będzie dodatni),

2. nieskuteczne leczenie poprzedniego epizodu, mimo zastosowania antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami,

3. niewłaściwe stosowanie antybiotyku w poprzednim epizodzie,

4. nabycie nowego szczepu paciorkowca od osoby z kontaktu np. domowego, szkolnego,

5. nieskuteczność penicyliny w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków, wynikająca z jednoczesnej obecności drobnoustrojów produkujących ß-laktamazy, takich jak H. influenzae lub H. parainfluenzae, M. catarrhalisS. aureus, lub wytwarzanie ß-laktamaz przez florę beztlenową jamy ustnej (kontrowersyjne).

W nawracającym paciorkowcowym zapaleniu gardła stwierdzono większą skuteczność antybiotyków opornych na działanie ß-laktamaz i działających na florę beztlenową, np. amoksycyliny z klawulanianem oraz klindamycyny.

W aktualnych rekomendacjach zalecono stosowanie:

1. W nawrocie anginy, który był spowodowany nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich przez pacjenta: penicylina benzatynowa w jednym wstrzyknięciu domięśniowym u dorosłych i u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie poniżej 40 kg – 600 000 j.m.

2. W nawrocie spowodowanym nieskutecznym leczeniem penicyliną nosiciela S. pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – 30 mg/kg mc.

3. W nawrocie bez zidentyfikowanej przyczyny: klindamycyna: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 300 mg co 8 h, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 20–30 mg/kg mc./24 h w trzech dawkach przez 10 dni lub amoksycylina z klawulanianem: tak aby dawka amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 850–1000 mg co 12 h, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75–90 mg/kg mc./24 h w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni. (2015)

Piśmiennictwo

  1. Dobbs F.: A scoring system for predicting group A streptococcal throat infection. Br. J. Gen. Pract., 1996; 46 (409): 461–464
  2. Karacan M., Karakelleoglu C., Orbak Z.: Diagnosis of group A beta-hemolytic Streptococcus using the Breese clinical scoring system. South Med. J., 2007; 100 (12): 1192–1197
  3. Choby B.A.: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (5): 383–390
  4. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.:. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102
  5. Hryniewicz W., Ozorowski T., Radzikowski A. i wsp.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010 www.antybiotyki.edu.pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej