W przebiegu jakich zakażeń, poza paciorkowcowymi, mogą występować naloty na migdałkach?

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Na podstawie jedynie wyglądu nalotów bardzo trudno określić etiologię zapalenia migdałków. Co więcej, wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego nie jest możliwe nawet odróżnienie paciorkowcowego zapalenia gardła od zapalenia gardła i migdałków o innej przyczynie. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa poprawnego rozpoznania anginy paciorkowcowej i ograniczenia stosowania antybiotyków, jeśli nie jest to wskazane, opracowano skomplikowane punktowe skale oceny prawdopodobieństwa zakażenia Streptococcus pyogenes, np. skalę Breese, skalę Centora zmodyfikowaną przez McIsaaca czy skalę Walsha. Żadna z nich nie daje jednak pewności diagnostycznej. Jeśli prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego jest duże, zaleca się rozpoczęcie antybiotykoterapii. W przypadku wątpliwości – rozstrzyga badanie mikrobiologiczne. Jego wykonanie zaleca się, gdy na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego można podejrzewać etiologię paciorkowcową ostrej anginy (zwłaszcza u chorych, którzy uzyskali >2 punktów w skali Centora/McIsaaca, albo co najmniej średnie ryzyko w skali Walsha). Prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego zwiększają: gorączka w wywiadzie, ropny wysięk na migdałkach oraz powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich, zmniejszają zaś: kaszel, chrypka, zapalenie spojówek, pęcherzykowe wykwity w jamie ustnej, biegunka oraz typowa wirusowa osutka.

Naloty na migdałkach mogą być wywołane zarówno przez wirusy, jak i bakterie inne niż paciorkowiec ropotwórczy. Na przykład naloty o morfologii przypominającej ropną anginę mogą powodować: adenowirusy, wirusy opryszczki (Herpes simplex virus 1 i 2 – HSV 1 i 2), Epsteina i Barr (wywołujący mononukleozę zakaźną), CMV (rzadko) oraz HIV. Wśród bakterii należy wymienić: paciorkowce grupy C oraz G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Fusobacterium necrophorum (angina Plauta i Vincenta), Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica oraz mieszaną florę beztlenową. Naloty na migdałkach mogą być również skutkiem zakażenia grzybiczego np. Candida spp. (pleśniawki). Obraz kliniczny może być swoisty dla określonego drobnoustroju, jednak w większości przypadków ma charakter zmienny i różne cechy nakładają się na siebie.

W przebiegu błonicy najczęściej obserwuje się szarawe, wysiękowe naloty, które mocno przylegają do migdałków i gardła. Otacza je zaczerwieniona błona śluzowa, która krwawi przy próbie ich usunięcia. Charakterystyczne są również znacznie powiększone węzły chłonne. Podobnie przebiegają np. zakażenia paciorkowcowe, mononukleoza, rzeżączka i zakażenia adenowirusowe.

Podsumowując: na podstawie obrazu klinicznego nie można ustalić etiologii zapalenia gardła i migdałków przebiegającego z ropnymi nalotami. (2015)

Ryc. 1. Angina paciorkowcowa

Ryc. 2. Angina Plauta i Vincenta

Ryc. 3A, 3B3C. Gardło w mononukleozie zakaźnej

Ryc. 4. Błonica

Ryc. 5. Rzeżączkowe zapalenie gardła

Piśmiennictwo

  1. Angina and pharyngitis in children and adults http://campus.cerimes.fr/orl/enseignement/orl_anglais_4/site/html/3_3.html
  2. Die entzündlichen Erkrankungen des Pharynx http://e-learning.studmed.unibe.ch/webtbs/hno_entzuendpharynx/html/49.php?1|soundisoff
  3. Spots on Tonsils http://whitespotson.com/category/white-spots-on-tonsils/
  4. Choby B.A.: Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician, 2009; 79 (5): 383–390
  5. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. i wsp.: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., 2012; 55 (10): e86–e102
  6. Papp J.R., Schachter J., Gaydos C.A., Van Der Pol B.; Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC
  7. Recommendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae – 2014. MMWR Recomm. Rep., 2014; 63 (RR-02): 1-19
  8. Workowski K.: In the clinic. Chlamydia and gonorrhea. Ann. Intern. Med., 2013; 158 (3): ITC2-1
  9. Mayor M.T., Roett M.A., Uduhiri K.A.: Diagnosis and management of gonococcal infections. Am. Fam. Physician, 2012; 86 (10): 931–938
  10. Pharyngitis http://nizetlab.ucsd.edu/publications/pppid-pharyngitis.pdf 

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej