Jak rozpoznawać krótkie wędzidełko języka u noworodków i ustalać wskazania do frenotomii?

Rozpoznanie krótkiego wędzidełka języka (ankyloglossia) u noworodka zwykle ustala się w trakcie pierwszego dokładnego badania przedmiotowego po urodzeniu. Podczas oglądania jamy ustnej w okolicy podjęzykowej stwierdza się widoczny fałd błony śluzowej, łączący dolną powierzchnię języka z dnem jamy ustnej, a niekiedy także wałem zębodołowym żuchwy w linii pośrodkowej ciała, oraz ograniczenie zakresu ruchów języka. Badanie należy przeprowadzić przy dobrym oświetleniu, używając szpatułki lub ewentualnie własnego palca. Rozpoznania krótkiego wędzidełka języka nie można obiektywnie zweryfikować, a ponieważ determinuje ono dalsze postępowanie zapobiegawcze lub lecznicze, powinna je ustalić osoba mająca duże doświadczenie kliniczne w ocenie budowy jamy ustnej i funkcji ruchowych języka u noworodków.

W badaniu przedmiotowym należy ocenić budowę i kształt wędzidełka języka, a szczególnie długość przyczepu wędzidełka do dolnej powierzchni języka i dna jamy ustnej, długość wolnego fałdu wędzidełka, grubość wędzidełka i jego sprężystość. Problem krótkiego wędzidełka języka jest tym poważniejszy, im bliżej czubka języka i krawędzi zębodołowej żuchwy znajdują się przyczepy wolnego fałdu i im wędzidełko jest grubsze, a wolny fałd krótszy w odwrotnym stosunku do długości przyczepów. Ruchy języka ocenia się już od otwarcia jamy ustnej przez uciśnięcie kciukiem bródki dziecka ku dołowi i podczas ewentualnej eksploracji jamy ustnej za pomocą szpatułki. Najistotniejsze jest stwierdzenie, czy noworodek wysuwa język ku przodowi poza krawędź zębodołową żuchwy i poza wargę dolną oraz czy podczas ruchów dochodzi do charakterystycznych zniekształceń przedniej części języka (ryc. 1). W przypadkach mniej wyrazistych opisane badanie ruchów języka należy koniecznie uzupełnić oceną sprawnoś­ci funkcjonalnej podczas ssania piersi lub palca badającej osoby. Trudniejsze jest rozpoznanie tzw. tylnego krótkiego wędzidełka języka, które przytrzymuje tylko środkową część języka i ujawnia się podczas prób czynnego wysuwania języka ku przodowi. Można to ocenić wzrokowo oraz w badaniu palpacyjnym, gdy widzi się i wyczuwa napinanie mocnego pasma łącznotkankowego, które przytrzymuje środkową część języka (ryc. 2.).

Z wywiadu od rodziców dziecka często uzyskuje się informacje o ewentualnym rodzinnym występowaniu krótkiego wędzidełka języka, problemach ze ssaniem piersi u poprzednich dzieci oraz o wadach wymowy w rodzinie. W kolejnych dniach po urodzeniu matki noworodków z krótkim wędzidełkiem języka często skarżą się na nieprawidłowe ssanie piersi, bolesność brodawek sutkowych podczas ssania i zranienia brodawek w postaci linijnych nadżerek i pęknięć. Bezpośrednio po zakończeniu ssania niekiedy stwierdza się, że wyjęta z ust dziecka brodawka sutkowa jest blada i spłaszczona, a jej szczyt ukośnie zniekształcony niczym czubek szminki. Jeżeli badanie sutków matki nie wzbudza zastrzeżeń co do łatwości prawidłowego uchwycenia (zaryglowania – latch on) brodawki sutkowej z otoczką przez noworodka (brodawki sutkowe są „wyciągliwe”, nie stwierdza się obrzęku pod otoczką sutkową, brak zastoju mleka), to najczęstszą przyczyną opisanych dolegliwości u matki jest dysfunkcja ssania u noworodka w następstwie krótkiego wędzidełka języka.

Bezwzględnymi wskazaniami do podcięcia krótkiego wędzidełka języka (frenotomii) w okresie noworodkowym są zaburzenia ssania, które mogą się wiązać ze zmniejszonym pobieraniem mleka (niepokrywającym potrzeb dziecka), a także opisane powyżej dolegliwości u matki podczas karmienia piersią (p. pyt.). Wskazania te zwykle występują u noworodków z najbardziej niekorzystnymi cechami anatomicznymi wędzidełka języka. Ponieważ początki karmienia piersią i laktacji cechują się dużą dynamicznością zmian, niekiedy także w kierunku problemowym, to lekarza opiekującego się noworodkiem z krótkim wędzidełkiem języka obowiązuje ustalenie dalszego postępowania w aspekcie zapobiegania problemom, które można przewidzieć w konkretnej sytuacji klinicznej i które mogą wystąpić w kolejnych dniach karmienia piersią. Podstawowe znaczenie w tych rozważaniach mają oczywiście cechy anatomiczne wędzidełka języka i obserwowana sprawność ruchowa języka u noworodka, a także informacje z wywiadu rodzinnego, o których wspomniano powyżej. Jedynymi przeciwwskazaniami do wykonania frenotomii w pierwszych dniach po urodzeniu są zaburzenia krzepnięcia krwi, sekwencja Pierre’a Robina i wrodzone choroby jednostki ruchowej.

Wspólnie z rodzicami noworodka należy także rozważyć ewentualne wykonanie frenotomii z innych wskazań niż związanych z karmieniem piersią, a mianowicie w celu zapobiegania wadom zgryzu, wadom wymowy i innym następstwom krótkiego wędzidełka języka, które mogą się ujawnić w wieku dorosłym (ograniczenia zawodowe, ograniczenia w sferze seksualnej), oraz dalszym konsekwencjom tych następstw obniżającym subiektywnie odczuwaną jakość życia (p. pyt.). W mojej opinii, świadomość ryzyka wystąpienia niekorzystnych następstw krótkiego wędzidełka języka, które nie zostało podcięte w okresie noworodkowym, prostota i niskie koszty frenotomii wykonanej w szpitalu po urodzeniu oraz brak powikłań po zabiegu, powinny skłaniać do podjęcia decyzji o profilaktycznym wykonaniu frenotomii u dzieci bez naglących objawów i oznak poważnej dysfunkcji języka w pierwszych dniach po urodzeniu. Ponadto uważam, że im wcześniej zostanie wykonana profilaktyczna frenotomia, tym większe są szanse na właściwy trening preartykulacyjny oraz dalszy prawidłowo zintegrowany rozwój twarzo­czaszki i języka. (styczeń 2015 nowe)

Piśmiennictwo

1. Sioda S.: Wędzidełko języka u noworodka – ocena neonatologiczna i zalecenia. Standardy Medyczne Pediatria, 2012; 9 (1): 117–125
2. Ostapiuk B.: Dyslalia ankyloglosyjna. O krótkim wędzidełku języka, wadliwej wymowie i skuteczności terapii. Uniwersytet Szczeciński, Rozprawy i Studia T.(DCCCLII) 778, Szczecin, 2013
3. Watson Genna K., red.: Supporting sucking skills in breastfeeding infants. Wyd. II. Jones & Bartlett Learning, Burlington, 2013