Jakie kryteria laboratoryjne badania moczu uprawniają do rozpoznania zakażenia układu moczowego u dzieci?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jakie kryteria laboratoryjne badania moczu uprawniają do rozpoznania zakażenia układu moczowego u dzieci? Kiedy można mówić o bezobjawowym bakteriomoczu u dzieci i nastolatków?

Odpowiedź

Do rozpoznania zakażenia układu moczowego (ZUM) konieczne jest stwierdzenie znamiennego bakteriomoczu oraz cech reakcji zapalnej w drogach moczowych. Bakteriomocz optymalnie należy wykazać metodą bezpośrednią – na podstawie wyniku posiewu moczu. Definicje „znamiennego bakteriomoczu” nie mają charakteru bezwzględnego, zależą głównie od sposobu pobrania moczu (ale także od wielkości diurezy oraz czasu i warunków przechowywania próbki moczu przed posiewem) – w przypadku moczu uzyskanego:

• ze środkowego strumienia – wzrost bakterii ≥105 kolonii/ml moczu

• drogą cewnikowania – wzrost ≥104 kolonii/ml

• z nakłucia nadłonowego – ≥103 kolonii/ml (lub wg zaleceń American Academy of Pediatrics oraz European Society for Paediatric Urology – każda ilość bakterii, niezależnie od miana).

Pośrednia metoda oceny bakteriomoczu, czyli testy paskowe wykrywające azotyny w moczu, charakteryzują się dużą swoistością (ok. 98%), ale małą czułością (ok. 53%). Wynik ujemny nie wyklucza więc ZUM, gdyż nie wszystkie bakterie uropatogenne redukują azotany do azotynów. Ponadto test jest mało czuły u niemowląt i małych dzieci, które często oddają mocz, ponieważ aby zaszła reakcja redukcji azotanów, zakażony mocz musi przebywać w pęcherzu co najmniej przez 4 h.

O reakcji zapalnej w drogach moczowych świadczy leukocyturia oceniana metodą bezpośrednią (badanie ogólne moczu), którą rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia:

• >5 leukocytów w polu widzenia (wpw) mikroskopu (powiększenie 400 x) w nieodwirowanej próbce moczu

• lub ≥10 leukocytów wpw w moczu odwirowanym

• lub leukocyturii większej niż norma (w µl moczu) dla danego laboratorium.

Leukocyturię można również potwierdzić metodą pośrednią na podstawie dużej aktywności esterazy leukocytów w badaniu moczu testem paskowym. Czułość testów paskowych w ocenie tego parametru wynosi około 83%, a swoistość około 78%. Wyniki fałszywie dodatnie można uzyskać w przypadku innych niż ZUM przyczyn leukocyturii.

Od wymogu stwierdzenia leukocyturii w procesie diagnostycznym ZUM według wytycznych PTNDz z 2021 roku istnieje wyjątek obejmujący dzieci z podmiotowymi objawami ZUM oraz znamienną liczbą w posiewie moczu takich bakterii, jak Enterococcus spp., Klebsiella spp. lub Pseudomonas aeruginosa, u których ZUM może być rozpoznany przy braku leukocyturii. Niemniej jednak, uwzględniając praktykę kliniczną, wydaje się, że do powyższego stwierdzenia należy podchodzić z dużą rozwagą, traktując każdy przypadek indywidualnie.

Bakteriomocz bezobjawowy to ≥2-krotnie potwierdzona obecność w moczu tego samego rodzaju bakterii w istotnym mianie, która nie wywołuje odpowiedzi zapalnej układu moczowego (prawidłowy wynik badania ogólnego moczu) i objawów klinicznych ZUM. Zasadniczo takiego bakteriomoczu u dzieci nie należy leczyć, choć są nieliczne wyjątki od tej zasady. Bezobjawowy bakteriomocz należy odróżnić od bezobjawowego zakażenia, w którym u dziecka bez objawów klinicznych ZUM stwierdza się dodatni wynik posiewu moczu z towarzyszącymi zmianami zapalnymi w badaniu ogólnym moczu (leukocyturia).

Piśmiennictwo

1. Wasilewska A., Żurowska A., Jung A. i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. PTNFD 2021. http://ptnfd.org/zalecenia/ (dostęp: 08.04.2022)
2. Shaikh N., Hoberman A.: Urinary tract infections in infants and children older than 1 month. UpToDate: 2022. www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-in-children (dostęp: 08.04.2022)
3. Mattoo T.K., Shaikh N., Nelson C.P.: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics, 2021; 147 (2): e2020012138