W jakich przypadkach zaleca się profilaktykę farmakologiczną zakażeń układu moczowego i na czym ona polega?

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) i American Academy of Pediatrics (AAP) profilaktykę farmakologiczną zakażeń układu moczowego (ZUM) należy rozważyć u wybranych dzieci z grupy dużego ryzyka z wadą układu moczowego (głównie z odpływem pęcherzowo-moczowodowym [OPM] IV lub V stopnia) lub nawrotowymi ZUM (≥3 epizody/rok, głównie w przypadku zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego lub jelita grubego [zaparcie]). Wyniki badań z randomizacją (RIVUR, PRIVENT) wskazują, że u niemowląt i dzieci do ukończenia 2. roku życia z OPM I–V stopnia lub zaburzeniami opróżniania pęcherza, lub zaparciem profilaktyczne stosowanie kotrimoksazolu zmniejszyło o 50% ryzyko nawrotu ZUM przebiegającego z gorączką, ale nie wpłynęło na ryzyko powstania blizn nerek w ciągu 2-letniej obserwacji. Wyniki innych badań są sprzeczne, jednak wiele towarzystw naukowych zgadza się, że w wybranych przypadkach dużego ryzyka takie postępowanie może być korzystne. Najpoważniejszym niekorzystnym efektem długotrwałej profilaktyki przeciwbakteryjnej jest ryzyko selekcji szczepów opornych, zwłaszcza w przypadku stosowania antybiotyków o szerszym zakresie działania przeciwbakteryjnego.

W razie skierowania dziecka na konsultację do nefrologa i ewentualnie diagnostykę obrazową układu moczowego profilaktykę farmakologiczną ZUM powinien wdrożyć pediatra lub lekarz rodzinny zlecający taką konsultację. W takim przypadku przepisuje się ją do czasu wizyty u nefrologa lub ustalenia rozpoznania (zazwyczaj na okres kilku do kilkunastu dni). W innych przypadkach o konieczności stałej profilaktyki farmakologicznej ZUM decyduje i ją nadzoruje specjalista – urolog lub nefrolog – na podstawie kombinacji czynników ryzyka wymienionych powyżej.

W profilaktyce farmakologicznej ZUM (zwłaszcza przewlekłej, która zgodnie z wytycznymi powinna trwać 6–12 mies.) zaleca się najczęściej chemoterapeutyki stosowane doustnie na noc (przed snem), takie jak:

• kotrimoksazol – 3 mg/kg mc. (w przeliczeniu na trimetoprim) co 24 h (maks. 160 mg/24 h; zarejestrowany >6. tż.)

• trimetoprim – 1–2 mg/kg mc. co 24 h (maks. 100 mg/24 h; zarejestrowany >6. tż.)

• furazydyna – 1–2 mg/kg mc. co 24 h (maks. 100 mg; zarejestrowana >24. mż.).

Leki te preferuje się ze względu na najmniejsze ryzyko selekcji szczepów lekoopornych i możliwość dawkowania 1 lub 2 razy/24 h, co zwiększa szansę na przestrzeganie zaleceń.

Warto również wspomnieć, że zgodnie z zaleceniem PTNFD u dzieci z nawrotami ZUM należy wykluczyć czynnościowe zaburzenia wydalania moczu lub stolca (zaparcie). W przypadku potwierdzenia takich zaburzeń należy je leczyć zgodnie z wytycznymi (odpowiednio uroterapia i/lub farmakoterapia, lub leczenie i profilaktyka zaparcia).

Piśmiennictwo

1. Wasilewska A., Żurowska A., Jung A. i wsp.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. PTNFD 2021. http://ptnfd.org/zalecenia/ (dostęp: 14.04.2022)
2. Mattoo T.K., Shaikh N., Nelson C.P.: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics, 2021; 147 (2): e2020012138
3. RIVUR Trial Investigators; Hoberman A., Greenfield S.P., Mattoo T.K. i wsp.: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2367–2376
4. Shaikh N., Hoberman A., Keren R. i wsp.: Recurrent urinary tract infections in children with bladder and bowel dysfunction. Pediatrics, 2016; 137 (1): 1–7
5. Hewitt I.K., Pennesi M., Morello W. i wsp.: Antibiotic prophylaxis for urinary tract infection-related renal scarring: a systematic review. Pediatrics, 2017; 139 (5): e20163145
6. Peters C., Skoog S.J., Arant B.S. i wsp.: Management and screening of primary vesicoureteral reflux in children (2010, amended 2017). 2017. www.auanet.org/guidelines/vesicoureteral-reflux-guideline (dostęp: 14.04.2022)