Jakie są podstawowe zasady rozpoczynania farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u dzieci?

01-01-2014
prof. dr hab. n. med. Mieczysław Litwin
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego przedstawiono na rycinie.

Wybór leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego zależy od przyczyny choroby.

W przypadku nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego (również w przebiegu PChN) wybór leku zależy od stopnia zaawansowania choroby nerek. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia w przebiegu 1.–4. stadium PChN są leki blokujące układ RAA, czyli ACEI lub ARB. Dodatkowo stosuje się dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego oraz β-blokery. Diuretyki należy stosować w przypadku retencji sodu i wody (do istotnej retencji sodu i wody na ogół dochodzi, gdy przesączanie kłębuszkowe obniży się <40 ml/min/1,73 m2 pc.). Podanie leków diuretycznych zapobiega również hiperkaliemii, która może być powikłaniem stosowania ACEI lub ARB. W przebiegu PChN w stadium 5., czyli w praktyce u chorych dializowanych, podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowej masy ciała i uzyskanie tzw. suchej masy po zabiegu hemodializy lub w trakcie dializoterapii otrzewnowej.

U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 lekami z wyboru są ACEI, a w przypadku ich nietolerancji – ARB.

W leczeniu nadciśnienia monogenowego wybór leku zależy od postaci choroby, a opis fenotypu pośredniego oraz zdefiniowanie defektu pozwala obecnie na stosowanie leczenia celowanego, modyfikującego defekt.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zależy od postaci choroby. W leczeniu nadciśnienia spowodowanego zwężeniem jednej tętnicy nerkowej podstawowe zastosowanie mają leki blokujące układ RAA i zmniejszające obwodowy opór naczyniowy – β-blokery i dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego. Jeżeli takie postępowanie nie zapewnia kontroli nadciśnienia tętniczego, stosuje się ACEI lub ARB. W związku ze względną hipowolemią towarzyszącą nadciśnieniu spowodowanym zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, w tej postaci nadciśnienia nie należy stosować diuretyków.

W leczeniu nadciśnienia spowodowanego zwężeniem obu tętnic nerkowych lekami pierwszego wyboru są diuretyki (tiazydowe lub pętlowe łącznie z antagonistami aldosteronu). W dalszej kolejności stosuje się β-blokery i blokery kanału wapniowego, natomiast przeciwwskazane są ACEIARB.

Klonidyna oraz w mniejszym stopniu moksonidyna i rylmenidyna, leki hamujące ośrodkowy napęd adrenergiczny, mają zastosowanie zarówno w leczeniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego spowodowanego zwężeniem jednej, jak i obu tętnic nerkowych.

Należy podkreślić, że samo leczenie farmakologiczne nadciśnienia naczyniowo-nerkowego u dzieci i młodzieży nie pozwala na osiągnięcie normotensji. W przypadku tego typu nadciśnienia najważniejsze jest leczenie zabiegowe. Po zabiegu (chirurgicznym lub przezskórnym rozszerzaniu tętnic) większość pacjentów nadal wymaga leczenia farmakologicznego, jednak takie postępowanie pozwala osiągnąć normotensję i regresję uszkodzenia narządowego.

Badania diagnostyczne i leczenie dzieci z nadciśnieniem tętniczym wtórnym oraz nadciśnieniem monogenowym należy prowadzić w specjalistycznych ośrodkach.

Lekarz rodzinny lub pediatra najczęściej zajmuje się leczeniem młodocianych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym. Ze względu na typowy fenotyp pośredni w tej postaci nadciśnienia, jakim jest otyłość trzewna i towarzyszące zaburzenia metaboliczne, lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA, czyli ACEI lub ARB. Zapewniają one nie tylko efekt hipotensyjny, ale również najsilniej oddziałują na regresję uszkodzenia narządowego, a ponadto zwiększają insulinowrażliwość. Ze względu na potencjalne działanie teratogenne, młodociane pacjentki należy poinformować o konieczności planowania ciąży i ewentualnego stosowania antykoncepcji. Blokery kanału wapniowego nie wywołują niekorzystnych efektów metabolicznych, dlatego można je stosować w przypadku nietolerancji ACEI lub ARB. Należy natomiast unikać stosowania β-blokerów lub diuretyków jako leków pierwszego wyboru, chociaż w niektórych zaleceniach są wymieniane jako leki równorzędne z innymi lekami w leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwotnego. Należy jeszcze raz podkreślić, że w leczeniu nadciśnienia pierwotnego podstawowe znaczenie ma postępowanie niefarmakologiczne (p. pyt.). (2013, 2014)

Piśmiennictwo

  1. The Escape Trial Group: The strict blood pressure control and progression of renal failure in children. N. Eng. J. Med., 2009; 361: 1639–1650
  2. Litwin M., Niemirska A., Sladowska-Kozlowska J. i wsp.: Regression of target organ damage and metabolic abnormalities in children and adolescents with primary hypertension – prospective study. Pediatr. Nephrol., 2010; 25: 2489–2499
  3. Litwin M., Januszewicz A., Prejbisz A. (red.): Nadciśnienie tętnicze u młodzieży i młodych dorosłych. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2011
  4. Lurbe E., Cifkova R., Cruikshank J.K. i wsp.: Management of high blood pressure in children and adolescents: Recommendations of the European Society of Hypertension. J. Hypertens., 2009; 27: 1719–1742

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej