Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego przedstawiono na rycinie.
Wybór leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego zależy od przyczyny choroby.
W przypadku nadciśnienia tętniczego nerkopochodnego (również w przebiegu PChN) wybór leku zależy od stopnia zaawansowania choroby nerek. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia w przebiegu 1.–4. stadium PChN są leki blokujące układ RAA, czyli ACEI lub ARB. Dodatkowo stosuje się dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego oraz β-blokery. Diuretyki należy stosować w przypadku retencji sodu i wody (do istotnej retencji sodu i wody na ogół dochodzi, gdy przesączanie kłębuszkowe obniży się <40 ml/min/1,73 m2 pc.). Podanie leków diuretycznych zapobiega również hiperkaliemii, która może być powikłaniem stosowania ACEI lub ARB. W przebiegu PChN w stadium 5., czyli w praktyce u chorych dializowanych, podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowej masy ciała i uzyskanie tzw. suchej masy po zabiegu hemodializy lub w trakcie dializoterapii otrzewnowej.
U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 lekami z wyboru są ACEI, a w przypadku ich nietolerancji – ARB.
W leczeniu nadciśnienia monogenowego wybór leku zależy od postaci choroby, a opis fenotypu pośredniego oraz zdefiniowanie defektu pozwala obecnie na stosowanie leczenia celowanego, modyfikującego defekt.
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zależy od postaci choroby. W leczeniu nadciśnienia spowodowanego zwężeniem jednej tętnicy nerkowej podstawowe zastosowanie mają leki blokujące układ RAA i zmniejszające obwodowy opór naczyniowy – β-blokery i dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego. Jeżeli takie postępowanie nie zapewnia kontroli nadciśnienia tętniczego, stosuje się ACEI lub ARB. W związku ze względną hipowolemią towarzyszącą nadciśnieniu spowodowanym zwężeniem jednej tętnicy nerkowej, w tej postaci nadciśnienia nie należy stosować diuretyków.
W leczeniu nadciśnienia spowodowanego zwężeniem obu tętnic nerkowych lekami pierwszego wyboru są diuretyki (tiazydowe lub pętlowe łącznie z antagonistami aldosteronu). W dalszej kolejności stosuje się β-blokery i blokery kanału wapniowego, natomiast przeciwwskazane są ACEI i ARB.
Klonidyna oraz w mniejszym stopniu moksonidyna i rylmenidyna, leki hamujące ośrodkowy napęd adrenergiczny, mają zastosowanie zarówno w leczeniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego spowodowanego zwężeniem jednej, jak i obu tętnic nerkowych.
Należy podkreślić, że samo leczenie farmakologiczne nadciśnienia naczyniowo-nerkowego u dzieci i młodzieży nie pozwala na osiągnięcie normotensji. W przypadku tego typu nadciśnienia najważniejsze jest leczenie zabiegowe. Po zabiegu (chirurgicznym lub przezskórnym rozszerzaniu tętnic) większość pacjentów nadal wymaga leczenia farmakologicznego, jednak takie postępowanie pozwala osiągnąć normotensję i regresję uszkodzenia narządowego.
Badania diagnostyczne i leczenie dzieci z nadciśnieniem tętniczym wtórnym oraz nadciśnieniem monogenowym należy prowadzić w specjalistycznych ośrodkach.
Lekarz rodzinny lub pediatra najczęściej zajmuje się leczeniem młodocianych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym. Ze względu na typowy fenotyp pośredni w tej postaci nadciśnienia, jakim jest otyłość trzewna i towarzyszące zaburzenia metaboliczne, lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA, czyli ACEI lub ARB. Zapewniają one nie tylko efekt hipotensyjny, ale również najsilniej oddziałują na regresję uszkodzenia narządowego, a ponadto zwiększają insulinowrażliwość. Ze względu na potencjalne działanie teratogenne, młodociane pacjentki należy poinformować o konieczności planowania ciąży i ewentualnego stosowania antykoncepcji. Blokery kanału wapniowego nie wywołują niekorzystnych efektów metabolicznych, dlatego można je stosować w przypadku nietolerancji ACEI lub ARB. Należy natomiast unikać stosowania β-blokerów lub diuretyków jako leków pierwszego wyboru, chociaż w niektórych zaleceniach są wymieniane jako leki równorzędne z innymi lekami w leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwotnego. Należy jeszcze raz podkreślić, że w leczeniu nadciśnienia pierwotnego podstawowe znaczenie ma postępowanie niefarmakologiczne (p. pyt.). (2013, 2014)
Piśmiennictwo
Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek,
zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.
Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.
Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej