Kiedy u dziecka z żółtaczką należy podejrzewać cholestazę?

02.08.2018

Pytanie nadesłane do redakcji

Czy 3-tygodniowy noworodek ze stężeniem bilirubiny sprzężonej wynoszącym 1–2 mg/dl oraz prawidłowym wynikiem GGT, ALT, układu krzepnięcia i badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej wymaga dalszej diagnostyki?

Odpowiedziała

dr hab. n. med. Andrea Horvath
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Żółtaczka jest częstym objawem występującym w pierwszych dniach życia dzieci i w większości przypadków, u prawidłowo rozwijających się noworodków, nie wymaga diagnostyki.

Jednak każda żółtaczka, która pojawia się >2. tygodnia życia lub nie ustępuje, lub narasta >2. tygodnia życia, oraz żółtaczka ze stężeniem bilirubiny sprzężonej wynoszącym >1,0 mg/dl wymaga bezwzględnie szybkiej diagnostyki.

Tak więc opisany w pytaniu noworodek ze stężeniem bilirubiny sprzężonej wynoszącym >1 mg/dl – mimo prawidłowych pozostałych parametrów funkcji wątroby – wymaga natychmiastowej diagnostyki w ośrodku specjalistycznym. Każda żółtaczka cholestatyczna u noworodków i niemowląt stanowi wskazanie do takiego postępowania, ponieważ rokowanie dotyczące zdrowia i życia dziecka zależy od czasu rozpoczęcia leczenia. Cholestaza to stan, w którym dochodzi do zmniejszonej syntezy (cholestaza wewnątrzwątrobowa) lub sekrecji żółci do dwunastnicy (cholestaza zewnątrzwątrobowa). Niezależnie od przyczyny cholestazy (p. tab.) ten stan zawsze należy traktować jak patologię.

Do pierwszych objawów cholestazy należy żółtaczka z towarzyszącymi acholicznymi stolcami, ciemno zabarwionym moczem i hepatomegalią u prawidłowo rozwijającego się dziecka. Warto jednak pamiętać, że w cholestazie typu niemowlęcego stolce mogą być częściowo zabarwione (tzw. stolce przepuszczające). Z tych względów nawet jeśli u dziecka nie występują żadne inne objawy, stwierdzenie zwiększonego stężenia bilirubiny sprzężonej jest wskazaniem do pilnego skierowania dziecka do ośrodka referencyjnego i poszerzenia diagnostyki.

Biochemiczne wykładniki cholestazy – zwiększenie stężenia:

  • bilirubiny sprzężonej i kwasów żółciowych
  • cholesterolu
  • lipoproteiny X.

Ponadto zazwyczaj obserwuje się zwiększenie aktywności γ-glutamylotransferazy (GGT) i fosfatazy zasadowej (ALP). Należy jednak pamiętać, że nawet u zdrowych noworodków aktywność GGT często jest większa niż u dorosłych i normalizuje się dopiero około 6.–9. miesiąca życia.

W pierwszej kolejności u noworodka trzeba wykluczyć atrezję dróg żółciowych, która jest rzadką chorobą, charakteryzującą się szybko postępującym uszkodzeniem przewodów żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, prowadzącym do nieodwracalnego włóknienia i marskości wątroby.

Tabela. Przyczyny cholestazy
cholestaza zewnątrzwątrobowa
niedrożność dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych
torbiele dróg żółciowych
kamica dróg żółciowych
guzy dróg żółciowych
zwężenie dróg żółciowych
cholestaza wewnątrzwątrobowa
przyczyny infekcyjne zakażenia TORCH
inne zakażenia wirusowe
listerioza
posocznica
zakażenie układu moczowego
gruźlica
zaburzenia metaboliczne i uwarunkowane genetycznie rodzinne cholestazy niedobór α1-antytrypsyny
zaburzenia metabolizmu węglowodanów:
  • galaktozemia
  • fruktozemia
  • glikogenoza typ IV
zaburzenia przemiany aminokwasów:
  • tyrozynemia
zaburzenia przemian tłuszczów:
  • choroba Niemanna i Picka
  • choroba Wolmana
mukowiscydoza
zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych
zaburzenia peroksysomalne:
  • zespół Zellwegera
hemochromatoza noworodkowa
idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby
przewlekła cholestaza wewnątrzwątrobowa:
  • postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC 1, 2 i 3)
  • zespół Alagille’a
nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa:
  • rodzinna łagodna
  • zespół Aagenaesa
zaburzenia anatomiczne zaburzenia chromosomalne inne przyczyny
choroba Carolego
torbielowatość wątroby i nerek
zespół Downa histiocytoza X
wrzodziejąco-martwicze zapalenie jelit
cholestaza w żywieniu pozajelitowym
cholestaza polekowa
TORCH – toksoplazmoza, inne, wirus różyczki, cytomegalowirus, wirus opryszczki

Odpowiednie leczenie, w tym zabieg hepatoportoenterostomii metodą Kasai (odbarczenie dróg żółciowych), należy przeprowadzić przed ukończeniem 40.–60. doby życia dziecka. Tylko takie postępowanie pozwala złagodzić objawy i opóźnić wystąpienie powikłań.

Dziecko z hiperbilirubinemią bez wykładników ostrego zakażenia należy zaszczepić zgodnie z programem szczepień, zwłaszcza przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Podsumowując, zgodnie z zaleceniami North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) i European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) dotyczącymi postępowania z noworodkiem z hiperbilirubinemią:

  • u wszystkich noworodków z żółtaczką utrzymującą się po ukończeniu 2. tygodnia życia, które są karmione mlekiem modyfikowanym, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku cholestazy, oznaczając stężenia bilirubiny całkowitej i sprzężonej w surowicy (siła zalecenia 1A)
  • w zależności od lokalnej praktyki, noworodki karmione mlekiem kobiecym, u których nie obserwuje się innych zaburzeń, można objąć obserwacją kliniczną do ukończenia 3. tygodnia życia, a w przypadku dalszego utrzymywania się żółtaczki, oznaczyć stężenie bilirubiny całkowitej i sprzężonej w surowicy (siła zalecenia 1A)
  • zlecając badanie stężenia bilirubiny, zawsze należy oznaczać stężenie bilirubiny niesprzężonej (tzw. pośredniej) oraz sprzężonej (tzw. bezpośredniej [siła zalecenia 1A])
  • stężenie bilirubiny sprzężonej wynoszące >1 mg/dl (17 µmol/l) uznaje się za nieprawidłowe i wymaga dalszej diagnostyki (siła zalecenia 1A).

Piśmiennictwo:

1. Fawaz R., Baumann U., Ekong U. i wsp.: Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2017; 64 (1): 154–168

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Placówki

Szukasz poradni, oddziału lub SOR w swoim województwie? Chętnie pomożemy. Skorzystaj z naszej wyszukiwarki placówek.

Doradca medyczny

Twój pacjent ma wątpliwości, kiedy powinien zgłosić się do lekarza? Potrzebuje adresu przychodni, szpitala, apteki? Poinformuj go o Doradcy Medycznym Medycyny Praktycznej