Jak postępować w przypadku wymiotów po metotreksacie w zastrzykach u 7-letniej dziewczynki?

Opis przypadku

Dziewczynka (7-letnia) od 19. mż. stosuje MTX z powodu postaci nielicznostawowej MIZS, obecnie w dawce 15 mg. Według mamy dziewczynki dziecko w przeszłości lepiej tolerowało lek. Ostatnio prawie za każdym razem – niekiedy nawet 2 dni po podaniu leku – zdarzają się wymioty. Rodzice nie zauważyli innych nieprawidłowości – wynik przeprowadzonego miesiąc wcześniej badania bilansowego był prawidłowy, podobnie jak wyniki wykonywanych regularnie dodatkowych badań laboratoryjnych (morfologia, AST, ALT). Zgodnie z relacją rodziców ostatnio planowano stopniowe zmniejszanie dawki MTX. Ponieważ jednak dziewczynka ma wizytę u reumatologa dopiero za 2 miesiące, rodzice zastanawiają się, czy można coś zrobić, aby złagodzić wymioty już teraz.

Odpowiedź

Metotreksat (MTX) to najczęściej stosowany lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). Nudności i wymioty należą do najczęstszych działań niepożądanych leku. Obserwowane są u około 25% pacjentów przyjmujących lek z powodu MIZS; około 10% z nich wymaga zmiany leczenia.

U około 35% pacjentów z MIZS zgłaszających nudności w trakcie leczenia MTX objawy występują jeszcze przed podaniem leku. Jest to znany psychologiczny niekorzystny wpływ leku. Nudności mogą się pojawić na sam widok leku lub po usłyszeniu jego nazwy.

Dlatego proponuję zapytać, w jakim dokładnie momencie dziecko zgłasza nudności.

W opisie przypadku znalazła się informacja o podawaniu leku w zastrzykach, brakuje jednak sprecyzowania postaci preparatu. Obecnie MTX podskórny/domięśniowy jest dostępny w postaci klasycznych ampułkostrzykawek i dwóch rodzajów wstrzykiwaczy (Metex pen, Methofil SD). U dzieci preferuje się wstrzykiwacze – zastrzyk jest mniej bolesny, w czasie podawania dziecko nie widzi igły i istotnie lepiej toleruje procedurę. Jeżeli dziecko otrzymuje lek za pomocą klasycznej ampułkostrzykawki, proponuję zamienić ją na wstrzykiwacz.

W opisie przypadku znalazła się wzmianka o wymiotach, które okresowo występują 2 dni po podaniu MTX. Wymioty i nudności po MTX mogą się utrzymywać w tym czasie, ponieważ jednak leczenie MIZS nie powinno negatywnie wpływać na jakość życia dziecka, szybka interwencja jest w tym przypadku konieczna. U pacjentów zgłaszających nudności lub wymioty po podaniu MTX należy sprawdzić, czy przyjmują właściwe dawki folianów.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami dziecko stosujące MTX powinno otrzymywać:

• kwas folinowy w dawce równej około 1/3 dawki metotreksatu, jednorazowo, co najmniej 24 godziny po tygodniowej kuracji metotreksatem, lub

• kwas foliowy w dawce 1 mg/d, codziennie, z pominięciem dnia, w którym pacjent przyjmuje MTX.

Ze względu na łatwiejszy dostęp i niższą cenę w praktyce reumatologicznej najczęściej stosuje się kwas foliowy.

Jeżeli dziecko otrzymuje już lek w ww. dawce, a nadal utrzymują się nudności/wymioty, proponuję zwiększyć dawkę kwasu foliowego do 2–2,5 mg/d (poza dniem podawania MTX i przez kolejne 24 h). Dotychczasowe dane nie wskazują, że tak stosowane foliany osłabiają działanie MTX.

Ponadto na złagodzenie nudności zwykle wpływa zmniejszenie dawki MTX – w pytaniu znajduje się zresztą informacja o planowanej redukcji dawki.

W ramach zapobiegania działaniom niepożądanym MTX zaleca się również podawanie preparatów przeciwwymiotnych (p. pytanie „Jakie leki przeciwwymiotne i jaką metodę ich podawania można rozważyć u dzieci z MIZS leczonych metotreksatem?”) oraz konsultację psychologiczną i naukę technik behawioralnych. Strategie te można stosować łącznie lub naprzemiennie.

Zatem u wszystkich chorych na MIZS, u których nudności i złe samopoczucie uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie, przed zmianą metody leczenia zaleca się wypróbowanie wyżej opisanych metod. Jeżeli wszystkie wymienione metody okażą się nieskuteczne, a nudności wpływają niekorzystnie na jakość życia dziecka, należy rozważyć zmianę leku.

Z mojego doświadczenia wynika, że w praktyce najczęściej wykorzystuje się strategie polegające na zmianie preparatu na podskórny wstrzykiwacz lub zmniejszenie dawki w okresie remisji. Istotne znaczenie ma rozmowa z dzieckiem lub nastolatkiem i wyjaśnienie, że jego aktywność czy udział w ulubionych zajęciach (np. tanecznych lub sportowych) zależy od regularnego przyjmowania leków. Leczenie zwykle należy kontynuować przez około 12 miesięcy od czasu uzyskania remisji.

Piśmiennictwo

1. Ferrara G., Mastrangelo G., Barone P. i wsp.: Methotrexate in juvenile idiopathic arthritis: advice and recommendations from the MARAJIA expert consensus meeting. Pediatr. Rheumatol. Online J., 2018; 16 (1): 46