Czy badanie okolic intymnych podczas bilansu u dziecka wymaga dodatkowej zgody?

Pytanie nadesłane do Redakcji

W badaniach bilansowych zdrowia sprawdzanie obecności jąder w mosznie oraz ocena dojrzewania płciowego u dziewcząt są konieczne. Czy badanie to wymaga dodatkowej zgody badanego lub jego opiekuna, czy przyjście na bilans zdrowia jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na takie badanie? Czy osoba po 16. a przed 18. rokiem życia może przyjść na badanie bilansowe sama?

Odpowiedź

Pacjent stawiający się na badanie obejmujące bilans zdrowia z reguły nie jest świadomy, jakie konkretnie badania przesiewowe są u niego zaplanowane, zwłaszcza jeśli dotychczas nie przeprowadzano u niego oceny dojrzewania płciowego, i może być wręcz zaskoczony takim badaniem. Przed badaniem lekarz jest zobowiązany wyjaśnić pacjentowi i jego opiekunowi cel takiego badania, a także uprzedzić o konieczności wykonania badania fizykalnego. Jest to potrzebne także po to, aby nie zostać mylnie zrozumianym (rodzic lub pacjent nierozumiejący celu ani potrzeby takiego badania mógłby posądzić lekarza o molestowanie nastolatka). W razie braku zgody na ten element badania bilansowego w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta lekarz powinien odnotować tę odmowę lub załączyć do niej sprzeciw pacjenta na proponowane działania lecznicze.1 To zwalnia lekarza od odpowiedzialności za niewykrycie u pacjenta w badaniu bilansowym schorzeń, których objawem są zaburzenia rozwoju płciowego.

Ponadto należy odróżnić zagadnienie uzyskania zgody na przeprowadzenie badania pacjenta nastolatka2 od kwestii fizycznej obecności określonych osób bezpośrednio przy badaniu takiego pacjenta. Najczęściej, przy zwykłych badaniach, zgoda jest wyrażana poprzez obecność przy tym badaniu osoby uprawnionej do jej wyrażenia, w szczególności poprzez czynności dorozumiane, które ujawniają taką wolę, czyli akceptację poddania się poleceniom lekarza (wówczas badanie i zgoda na jego wykonanie następują niemal w tym samym czasie, choć zawsze zgoda wyprzedza badanie). Jednak zgoda przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego3 na badanie nastolatka może być udzielona przed wykonaniem badania w ten sposób, że po zebraniu wywiadu i ustnym wyjaśnieniu rodzaju badania opiekun, po udzieleniu zgody na to badanie, opuszcza na chwilę gabinet, co lekarzowi pozwala wykonać badanie fizykalne w intymnych dla pacjenta warunkach.

Nie ma przeszkód prawnych, aby zgodę na zwykłe badanie wyrażono w innej formie, np. pisemnie, i wówczas w ogóle opiekun nie musi być obecny przy wizycie. Zgłaszający się bez opiekuna nastolatek może więc zostać przyjęty na zwykłe badanie lekarskie u stale opiekującego się nim lekarza POZ, jeśli przyniesie pisemną zgodę rodzica (włączamy ją wówczas do dokumentacji medycznej). Odrębną kwestią są zalecenia po wykonanym bilansie, które należy przekazać ustnie nastolatkowi, a pisemnie lub telefonicznie podać do wiadomości rodzica i udokumentować ten fakt w dokumentacji pacjenta. Jest więc z tym związane pewne ryzyko braku przepływu informacji do rodzica, gdyby z bilansu wynikała konieczność podjęcia leczenia u nastolatka schorzenia wykrytego w badaniu przesiewowym i skierowania go do poradni specjalistycznej.

Poruszony w pytaniu problem obecności przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego przy badaniu bilansowym nastolatków wynika ze zbyt daleko idącej regulacji przepisów określających warunki udzielania świadczeń w POZ, w których Minister Zdrowia utożsamił te dwa odrębne zagadnienia.

Przepisy prawa precyzują warunki realizacji lekarskich badań bilansowych u nastolatków, stanowiąc, że badania bilansowe lekarza POZ u dzieci do 16. roku życia są wykonywane w obecności opiekunów prawnych lub faktycznych4. Jest to więc obowiązek kontraktowy lekarza POZ wynikający z faktu zawarcia i realizacji umowy z NFZ na udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Kontrakty te powinny być realizowane zgodnie z przepisami prawa, zasadami współżycia społecznego i panującymi zwyczajami5. Ze względu na obowiązek poszanowania intymności i godności każdego pacjenta, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych6, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie tego prawa pacjenta. Oznacza to konieczność odpowiedniego do wieku pacjenta dostosowania warunków wykonania badania fizykalnego, np. dokonania oględzin ciała etapowo, za parawanem lekarskim, aby możliwie ograniczyć poczucie wstydu i zażenowania u nastolatka7. Moim zdaniem, warunek obecności opiekunów prawnych lub faktycznych przy badaniu jest wystarczająco spełniony, jeśli osoby te podczas badania znajdują się w tym samym, co pacjent, gabinecie lekarskim, nie muszą natomiast uczestniczyć w każdym etapie badania. Przy niektórych badaniach takie towarzystwo jest krępujące dla pacjenta, zwłaszcza gdy obecna przy badaniu osoba jest przeciwnej płci. Oczywiście na życzenie pacjenta należy mu zapewnić obecność osoby bliskiej podczas badania w każdej możliwej formie – także bezpośrednio. Ograniczenie tego prawa pacjenta jest możliwe tylko w przypadku prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego (np. podejrzenie choroby zakaźnej, konieczność oględzin zmian skórnych) lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. W takim przypadku odmowę obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Warto pamiętać, że jest to prawo pacjenta, a nie prawo osoby mu bliskiej.

Piśmiennictwo

1. § 8 ust. 1 pkt 3) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1304 z późn. zm.) w zw. z art. 15 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 ).
2. Warunki udzielania świadczeń małoletnim regulują przepisy art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1731 z późn. zm.) oraz art. 17 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1876). Zob. Malczewska M., Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, Zielińska E. (red.), wyd. 2., Warszawa 2014, s. 602 i n.; a także Karkowska, D., Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2010, s. 226 i n.
3. Opiekun faktyczny to osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga (definicja z art. 3 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1876).
4. Podstawa prawna: załącznik nr 1 cz. III rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. 2021r., poz. 540 z późn. zm.) – warunek oznaczony * pod tabelą.
5. Art. 354 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 1360 z późn. zm.).
6. Art. 20 ust. 1 w związku z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 1876).
7. Kosiek K., Kryj-Radziszewska E.: Badanie fizykalne [w:] Medycyna rodzinna. Podręcznik dla lekarzy i studentów, red. A. Windak, S. Chalbicz, A. Mastalerz-Migas, Warszawa 2015, s. 61.