Czy takie badanie laboratoryjne jak np. „kompleksowa ocena stanu funkcjonowania jelita” jest wiarygodne i przydatne?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Do poradni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłosiła się matka z wynikiem badania „kompleksowa ocena stanu funkcjonowania jelita” zleconym przez dietetyka z powodu niedoboru masy ciała dziecka. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono zaburzenia stanu odżywienia, a wzrastanie było prawidłowe. Czy takie badania laboratoryjne są wiarygodne i przydatne? Kiedy można je rozważyć?

Odpowiedź

dr hab. n. med. Andrea Horvath
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wszystkie badania, które zlecamy pacjentom, powinny wynikać z wstępnego rozpoznania zespołu objawów podmiotowych i przedmiotowych (na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego) oraz podejrzenia najbardziej prawdopodobnych w danej sytuacji przyczyn takiego obrazu klinicznego. Jeśli podejrzewamy niedobór masy ciała lub zwolnienie tempa wzrastania, to ocena diety jest dobrym punktem wyjścia do rozpoczęcia diagnostyki. W przypadku stwierdzenia niedoborów jakościowych lub ilościowych w diecie dziecka należy zastosować interwencję żywieniową, kontynuując diagnostykę i poszukiwanie przyczyn obserwowanych objawów.

Badań nie można jednak wybierać przypadkowo, w oderwaniu od obrazu klinicznego diagnozowanego dziecka. Z tego punktu widzenia oferowane przez różne komercyjne laboratoria gotowe „pakiety diagnostyczne” należy uznać za niewskazane, ponieważ niewiele wnoszą one do procesu diagnostycznego, a stwierdzane niekiedy pojedyncze nieprawidłowości (zazwyczaj nieistotne klinicznie) wyłącznie wywołują niepotrzebny lęk o dziecko i napędzają spiralę kolejnych zbędnych badań kontrolnych.

Wspomniany w pytaniu test o nazwie „kompleksowa ocena stanu funkcjonowania jelit” jest dobrym przykładem takiego błędnego podejścia do postępowania diagnostycznego. W skład tego testu wchodzą m.in.:

• konsystencja i pH stolca – zazwyczaj laboratorium podaje informacje, że pH <6,0 (tzw. kwaśny stolec) może świadczyć o zaburzeniach trawienia i wchłaniania węglowodanów, jednak pH stolca zależy od diety dziecka (np. niskie pH u niemowląt karmionych wyłącznie piersią jest normą w pierwszych tygodniach życia), obserwuje się je także u dzieci z zaparciem lub długotrwałą retencją stolca, co nie potwierdza rozpoznania nietolerancji węglowodanów;
• ocena składu mikrobioty przewodu pokarmowego – aktualnie należy do najbardziej nadużywanych badań. Szersze lub węższe analizy mikrobioty proponowane przy podejrzeniu alergii na pokarmy, zaburzeniach ze spektrum autyzmu, zaburzeniach wchłaniania czy zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego są niezwykle kosztowne dla rodziców, ale niewiele wnoszą do procesu diagnostycznoterapeutycznego. Prawidłowo przeprowadzone badania naukowe potwierdzają zaburzenia mikrobioty przewodu pokarmowego w różnych chorobach, jednak związek przyczynowo-skutkowy najczęściej nie jest udowodniony, nie ma skutecznych metod leczenia tych nieprawidłowości, a oferowane przez „instytuty mikroekologii” terapie z pogranicza medycyny alternatywnej nie są zazwyczaj poparte żadnymi wiarygodnymi danymi naukowymi;
• ocena jakościowa stolca (w tym analiza tłuszczów, białka, skrobi, cukrów) – podobnie jak w przypadku pH, także i te parametry ściśle zależą od stosowanej diety, a pojedynczych odchyleń (np. krople tłuszczu czy kazeiny) nie można interpretować (co często się zdarza) jako zaburzenia wchłaniania lub objaw alergii na pokarmy;
• parametry stanu zapalnego i zaburzeń wchłaniania (np. kalprotektyna, α₁-antytrypsyna, elastaza, kwasy żółciowe itp.) – zależą od wieku i diety dziecka, na przykład górna granica normy wartości kalprotektyny jest kilkukrotnie większa u niemowląt i małych dzieci (zwłaszcza karmionych piersią lub mlekiem kobiecym) niż u dzieci starszych i dorosłych, dlatego jako izolowane badania zlecane bez związku z określonym obrazem klinicznym i podejrzewaną etiologią uzasadniającą ich wykonanie mogą być niewłaściwie interpretowane;
• immunoglobulina IgA – w teście całościowej oceny funkcji jelit jest opisana jako „immunoglobulina ochronna”, a zmniejszone stężenie jest na wydruku interpretowane jako „błędna stymulacja układu odpornościowego i niedostateczna ochrona jelit”. Należy pamiętać, że u dzieci <5. roku życiastężenie IgA może być fizjologicznie mniejsze, a większość pacjentów z małym stężeniem IgA nie prezentuje najczęściej żadnych objawów klinicznych.

Zadaniem lekarzy zajmujących się zdrowiem dzieci jest przede wszystkim uspokojenie rodziców, szczegółowe wytłumaczenie nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu przedmiotowym oraz zaproponowanie podstawowych, celowanych badań diagnostycznych wynikających z rozpoznania różnicowego, których wyniki pozwolą potwierdzić lub wykluczyć najbardziej prawdopodobne przyczyny (zaczynając od tych najczęstszych w danej sytuacji). Nie należy natomiast traktować pacjenta jako obiekt, który można poddawać wątpliwej jakości „przeglądom technicznym”. Z tego powodu „testom kompleksowej oceny stanu funkcjonalności jelit” należy powiedzieć stanowcze NIE!