Jaki jest obraz kliniczny i aktualne zasady postępowania u dziecka z podejrzeniem choroby kociego pazura?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jaki jest obraz kliniczny i aktualne zasady postępowania u dziecka z podejrzeniem choroby kociego pazura (rana po podrapaniu przez kota otoczona pęcherzykami i grudkami, powiększenie węzła chłonnego w okolicy zadrapania)?

Odpowiedź

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Choroba kociego pazura, będąca manifestacją kliniczną zakażenia Bartonella henselae, występuje na całym świecie. Dzieci i młodzież stanowią grupę dużego ryzyka zachorowania (ok. 60% przypadków). Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku zadrapania lub ugryzienia przez kota (w przypadku zajęcia spojówki lub powieki oka także w wyniku polizania lub wtarcia śliny kota w spojówkę), choć sporadycznie zakażenie może również przenieść pchła lub kleszcz (wektory te są jednak mało efektywną drogą transmisji zakażenia).

Rodzaj objawów klinicznych zależy od stanu odporności zakażonej osoby. U osób z prawidłową odpornością zakażenie często przebiega bezobjawowo lub ma charakter miejscowy. Niebolesna czerwona lub brązowa grudka powstaje w ciągu kilku dni do miesiąca od zakażenia w miejscu inokulacji B. henselae. Zwykle po około 2–3 tygodniach obserwuje się powiększenie i bolesność okolicznych węzłów chłonnych, któremu w początkowym etapie choroby mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe (m.in. gorączka, ból mięśni, zmęczenie). W około 10% przypadków pierwotna grudka ulega zropieniu. W typowej (niepowikłanej) postaci choroby kociego pazura limfadenopatia ustępuje samoistnie w ciągu 1–6 miesięcy.

Nietypowa, narządowa postać choroby kociego pazura występuje u ≤2% pacjentów i może dotyczyć prawie każdego układu. Zespół oczno-gruczołowy Parinauda, opisywany u 5% chorych, charakteryzuje się zapaleniem spojówek i powiększeniem węzłów chłonnych przedusznych po tej samej stronie. Inne nietypowe postaci obejmują:

• bartonellozę rozsianą i zajęcie naczyń krwionośnych (najczęściej u osób z niedoborem odporności komórkowej, np. AIDS, co określa się jako angiomatozę, czyli naczyniakowatość bakteryjną)
• zapalenie siatkówki
• zapalenie wątroby lub śledziony
• zapalenie wsierdzia
• zajęcie płuc
• zapalenie kości i szpiku.

U pacjentów z niedoborem odporności komórkowej mogą się rozwinąć ciężkie postacie zakażenia z licznymi zmianami narządowymi w przebiegu uogólnionej bakteriemii (w tym angiomatoza bakteryjna skóry [oprócz B. henselae wywołuje ją także B. quintana] i prosowate wylewy krwawe lub mnogie ziarniniaki wątroby [peliosis hepatis]).

Zakażenie można potwierdzić metodami serologicznymi lub w badaniu krwi i tkanek metodą łańcuchowej reakcji polimerazowej (PCR). Jeśli rozpoznanie budzi wątpliwości (szczególnie u pacjentów z nietypową postacią choroby), można rozważyć badanie histologiczne odpowiednio barwionego wycinka lub badania obrazowe.

Typowa (niepowikłana) choroba kociego pazura u immunokompetentnego chorego ustępuje samoistnie, a dostępne dane dotyczące leczenia są ograniczone. Dzięki antybiotykoterapii można nieco skrócić okres utrzymywania się powiększenia węzłów chłonnych (do ok. miesiąca), co jednak z czasem następuje także samoistnie. Z tego powodu według amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rutynowe stosowanie antybiotyków w takich przypadkach nie jest zalecane, ale wytyczne ekspertów się różnią. Na przykład Infectious Diseases Society of America (IDSA) zaleca w takich przypadkach azytromycynę p.o. (silne zalecenie, umiarkowana jakość danych [1 małe badanie z randomizacją]) przez 5 dni w dawce zależnej od masy ciała:

• >45 kg mc.: 500 mg jednorazowo pierwszego dnia, następnie 250 mg co 24 h
• ≤45 kg mc.: 10 mg/kg mc. jednorazowo pierwszego dnia, następnie 5 mg/kg mc. co 24 h.

Natomiast u chorych z angiomatozą bakteryjną skóry w przebiegu niedoboru odporności (zwłaszcza AIDS) IDSA zaleca jedną z 2 opcji antybiotykoterapii przez 2 tygodnie do 2 miesięcy (silne zalecenie, umiarkowana jakość danych):

• erytromycynę w dawce 500 mg co 6 h
• doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 h.

Podsumowując, opisany w pytaniu przypadek odpowiada niepowikłanej chorobie kociego pazura, prawdopodobnie u pacjenta z prawidłową odpornością, zatem można rozważyć leczenie zgodne z zaleceniami IDSA – podawanie azytomycyny p.o. przez 5 dni, co przyspieszy ustąpienie powiększenia węzłów chłonnych. W przypadku zropienia węzłów chłonnych może być konieczny drenaż lub usunięcie dużych, bolesnych lub ropiejących zmian.