Czy można rozpoznać płonicę (szkarlatynę), jeżeli u dziecka występuje gorączka, zapalenie gardła i zmiany na języku, ale nie występuje osutka skórna?

Odpowiedź

prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Płonicę charakteryzuje zespół objawów ogólnoustrojowych, który jest wynikiem działania toksyny erytrogennej: gorączka i jaskrawoczerwona, drobnogrudkowa, szorstka osutka skórna. W większości przypadków płonica rozwija się jako następstwo paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków, ale może być spowodowana paciorkowcowym zakażeniem skóry (ran, także w wyniku oparzenia) oraz – choć coraz rzadziej – zakażeniem drogą pokarmową. Objawy płonicy spowodowane są przez pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe typu A, B i C wytwarzane przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A (GABHS) bytujące w wydzielinie z nosa, uszu, gardła i na skórze. Po zachorowaniu powstają swoiste przeciwciała, które – chociaż nie zapobiegają powtórnym zakażeniom paciorkowcowym – neutralizują toksynę i w ten sposób zapobiegają wystąpieniu osutki na skórze. Z tego powodu nie każde zakażenie paciorkowcowe przebiega ze zmianami na skórze. Mimo wytworzenia odporności po przebyciu płonicy u niektórych pacjentów choroba nawraca, prawdopodobnie z powodu zmienionej zjadliwości szczepów GABHS.

Do objawowej, charakterystycznej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie GABHS trzeba „dorosnąć”. Mimo częstego występowania zakażeń paciorkowcowych i ich powikłań (np. zapalenia węzłów chłonnych lub tkanki podskórnej), ze względu na niedojrzałość odpowiedzi immunologicznej u dzieci w pierwszych 3 latach życia zwykle nie stwierdza się typowych objawów płonicy, w tym zmian wysiękowych na migdałkach (typowa angina paciorkowcowa).

Epidemiologia. Współcześnie płonica jest jedną z najczęstszych, prawidłowo rozpoznawanych chorób zakaźnych u dzieci. Występuje endemicznie i epidemicznie. W pierwszych 2 latach pandemii COVID-19 obserwowano przejściowe zmniejszenie zapadalności, ale po zniesieniu obostrzeń higienicznych nastąpiło spektakularne zwiększenie liczby zgłaszanych przypadków. W Polsce w roku 2021 i 2022 zarejestrowano odpowiednio 2649 i 12 628 zachorowań, a w pierwszych 10 tygodniach bieżącego roku (do 15 marca) zgłoszono już 9557 przypadków. W latach 2014–2015 było to odpowiednio 22 885 i 26 722 zachorowań (zapadalność: 59,5 i 69,6/100 000). Największą zachorowalność notuje się wśród dzieci w wieku 4–6 lat (968–1677/100 000). Hospitalizacji wymaga 1,1% chorych.

Klasyczny obraz kliniczny to nagłe wystąpienie u w pełni zdrowego dziecka wymiotów, i dreszczy, a także gwałtowny wzrost gorączki nawet do 40^oC. Może się też pojawić ból brzucha i przejściowa biegunka. Dzieci są apatyczne i sprawiają wrażenie bardzo chorych. W przypadku anginy skarżą się na silny ból gardła, któremu towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych przednich. Wiodącym objawem jest spektakularna, najdrobniejsza ze znanych, czerwona, plamkowa lub plamkowo-grudkowa osutka. Początkowo (2–3 dni po zakażeniu) widoczna jest na tułowiu i w ciągu kilku godzin lub dni rozszerza się odśrodkowo na pozostałe części ciała (w rzadkich przypadkach pojawia się nawet 7 dni po zakażeniu). Na twarzy widoczny jest rumień, który jednak nie występuje wokół ust, a skóra wokół niezmienionej czerwieni wargowej (w odróżnieniu od choroby Kawasakiego) wygląda kontrastowo blado. Bez charakterystycznej osutki nie można rozpoznać płonicy. Jeśli jednak 6–14 dni po anginie obserwuje się łuszczenie naskórka, to można pomyśleć o łagodnym przebiegu z toksemią.

Tzw. język malinowy występuje w każdym przypadku płonicy, ale pojawia się ponownie (chociaż już nie tak spektakularnie) w przypadku ponownych zakażeń paciorkowcowych z różnymi wrotami zakażenia. Typowy dla zakażenia paciorkowcowego jest gruby nalot na języku w pierwszych dniach choroby i szybkie oczyszczanie się języka w ciągu 2–4 dni. Język malinowy nie jest jednak objawem patognomonicznym dla płonicy, występuje również w toksemii gronkowcowej, chorobie Kawasakiego oraz wieloukładowym zespole zapalnym u dzieci związanym z COVID-19 (paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with COVID-19 – PIMS).