Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
2 września 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym
Odcinek 2: Zespół nerczycowy

18.12.2001
prof. dr hab. med. Maria Sieniawska, emer. Kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii i Nefrologii AM w Warszawie

Podstawowym objawem zespołu nerczycowego jest znaczny białkomocz (u dziecka >50 mg/kg/d) oraz zmniejszone stężenie albuminy w surowicy (<2,5 mg/dl). Równocześnie można zwykle stwierdzić obrzęki i hiperlipidemię. [1]

Początkowe objawy, przebieg kliniczny i wyniki leczenia zespołu nerczycowego zależą od rodzaju nefropatii, która stanowi jego podłoże. [2] Nefropatię można rozpoznać na podstawie badania bioptatu nerki. [2] Według danych International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) przyczyną pierwotnego zespołu nerczycowego u 77% chorych dzieci jest zmiana minimalna, u 10% – ogniskowe segmentalne szkliwienie, u 5% – błoniasto–rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, u 3% – rozplem mezangialny, i u kolejnych 3% – błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek. [3] Proporcje te zmieniają się w zależności od wieku dziecka, w którym wystąpiła choroba, a także od przyjętych w różnych ośrodkach wskazań do biopsji nerki.

Obecnie uważa się, że u dzieci z zespołem nerczycowym są one bardzo ograniczone. [4,5] Przeważa też pogląd, że u dzieci ze steroidowrażliwym zespołem nerczycowym nie trzeba wykonywać biopsji nerki, a czas hospitalizacji powinien być jak najkrótszy lub nawet od początku chorych tych można leczyć ambulatoryjnie. Taką decyzję może jednak podjąć wyłącznie doświadczony nefrolog, który zapewni stałą opiekę nad chorym dzieckiem, a w razie potrzeby będzie mógł wykonać potrzebne badania laboratoryjne. Zespół nerczycowy na podłożu zmiany minimalnej występuje zwykle między 2.–6. rż., 2 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.

Pierwszym objawem klinicznym jest obrzęk zlokalizowany wokół oczu, który często, jeśli nie zbada się – choćby orientacyjnie metodą paskową – moczu, bywa mylony z obrzękiem alergicznym. Niektórzy rodzice mogą zauważyć u dziecka pienisty mocz i zmniejszenie diurezy. Obrzęki mogą szybko narastać, pojawiają się również przesięki do jam ciała. U niektórych chorych wraz z narastaniem wodobrzusza występuje ból brzucha i wymioty. Objawy te nasuwają podejrzenie zapalenia otrzewnej lub innego ostrego stanu w jamie brzusznej. Ciśnienie tętnicze u większości chorych dzieci jest prawidłowe, rzadko można stwierdzić okresowe zwyżki ciśnienia lub jego obniżenie, np. w czasie hipowolemii spowodowanej niskim stężeniem albuminy w surowicy. Zwykle białkomoczowi nie towarzyszy krwinkomocz lub jest niewielki i ustępuje po paru dniach. Znajomość początkowych objawów klinicznych zespołu nerczycowego pozwala lekarzowi pierwszego kontaktu wcześnie ustalić prawidłowe rozpoznanie i skierować dziecko do leczenia specjalistycznego.

Leczenie kortykosteroidami

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z zespołem nerczycowym jest prednizon. Leczenie należy rozpocząć 3–4 dni po wystąpieniu pierwszych objawów. Przed rozpoczęciem kortykoterapii powinno się codziennie oceniać dobowy białkomocz, a jeśli zbiórka moczu stwarza duże trudności, należy badać pierwszy ranny mocz, gdyż możliwa jest samoistna remisja choroby, często jedynie przejściowa. Jeśli obrzęki są niewielkie, diureza się nie zmniejsza, a dziecko nie wymaga natychmiastowej hospitalizacji, należy przed skierowaniem do ośrodka specjalistycznego lub szpitala monitorować ciśnienie tętnicze, wykonać badanie bakteriologiczne moczu oraz próbę tuberkulinową. Wyniki tych badań ułatwiają nefrologowi podjęcie decyzji o leczeniu dziecka w ośrodku specjalistycznym i znacznie ją przyspieszają. Wskazania do niezwłocznej hospitalizacji chorego dziecka obejmują: znaczne obrzęki, nasilający się skąpomocz, nadciśnienie tętnicze i zakażenie, które u dzieci z zespołem nerczycowym może mieć szybki, a równocześnie skąpoobjawowy i nietypowy przebieg.

Zwykle po kilku do kilkunastu dniach kortykoterapii białkomocz ustępuje. W tym okresie u wielu dzieci pojawia się wielomocz, który może prowadzić do odwodnienia i hipokalemii. Utrzymywanie się białkomoczu po 6–8 tygodniach leczenia określa się mianem steroidooporność.

U 90% dzieci z zespołem nerczycowym na podłożu zmiany minimalnej objawy ustępują pod wpływem kortykosteroidów (steroidowrażliwość). Mimo na ogół dobrego rokowania tylko u 35% dzieci choroba przebiega bez nawrotów, u 15% nawroty są rzadkie, a u 40% – częste (tzn. występują co najmniej 2 razy w ciągu 6 miesięcy lub 3 razy w ciągu roku). Nawroty, które pojawiają się podczas zmniejszania dawki prednizonu lub wkrótce po zakończeniu kortykoterapii, są dowodem steroidozależności. U 5% dzieci, u których nawroty są częste, nie udaje się uzyskać remisji pod wpływem prednizonu po kolejnym nawrocie. Tę sytuację nazywa się wtórną steroidoopornością. [6,7]

Po ustąpieniu białkomoczu leczenie prednizonem należy kontynuować w poradni nefrologicznej pod kierunkiem nefrologa. Pierwszy epizod sterydowrażliwego zespołu nerczycowego leczy się prednizonem 3–6 miesięcy, stopniowo zmniejszając dawki leku. Wykazano, że 6–miesięczna terapia wydłuża okres remisji choroby, [8] jednak zbyt długie podawanie kortykosteroidów w dużych ich dawkach, może doprowadzić do wystąpienia niepożądanych skutków leczenia, takich jak: zahamowanie wzrastania, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaćma, osteoporoza, cukrzyca, wrzody trawienne żołądka, nadmierne łaknienie czy zespół Cushinga. Wskazane jest aby dzieci, u których ryzyko wystąpienia częstych nawrotów jest małe, leczyć prednizonem tylko przez 3–4 miesiące.

Czynnikami ryzyka częstych nawrotów zespołu nerczycowego są: wiek do 7 lat, niskie stężenie białka w surowicy w okresie wystąpienia choroby i wielokrotne infuzje roztworów albuminy. [9]

Obniżenie odporności w czasie leczenia kortykosteroidami powoduje, że dzieci częściej zapadają na zakażenia bakteryjne i wirusowe, wzrasta również ryzyko zakażeń grzybiczych. Mogą one mieć nietypowy przebieg, co utrudnia ich rozpoznanie. Zakażenie układu moczowego może nie wywoływać objawów klinicznych, dlatego należy wykonywać okresowe badania bakteriologiczne moczu. Zakażenia bakteryjne w czasie kortykoterapii wymagają intensywnego leczenia antybiotykami. Spośród zakażeń wirusowych szczególnie niebezpieczna jest ospa wietrzna, która niekiedy powoduje zgon wśród objawów wiremii i niewydolności nadnerczy. Dzieci z zespołem nerczycowym leczone kortykosteroidami powinny unikać przebywania w większych grupach dziecięcych. Należy im jednak zapewnić możliwość indywidualnego nauczania i prawidłową aktywność fizyczną.

Leczenie immunomodulujące

U około 50% dzieci, u których nawroty zespołu nerczycowego są częste, zastosowanie lewamizolu pozwala wydłużyć okres remisji. Lek ten, używany początkowo w leczeniu robaczyc, ma działanie immunomodulujące. Jest szczególnie skuteczny u dzieci, u których nawroty zespołu nerczycowego są prowokowane przez zakażenia. [10,11] Jeśli w czasie leczenia lewamizolem objawy nie nawracają po odstawieniu prednizonu, należy go podawać nawet przez 2 lata. Trzeba jednak okresowo kontrolować liczbę leukocytów krwi obwodowej i aktywność aminotransferaz (AST, ALT) w surowicy. U niektórych chorych dochodzi do leukopenii i wzrostu aktywności aminotransferaz, ale zaburzenia te mają charakter przejściowy i ustępują po odstawieniu lewamizolu. Leczenie należy również przerwać gdy się pojawi ból brzucha i osutka skórna.

Leczenie immunosupresyjne

U dzieci chorych na steroidooporny zespół nerczycowy lub jeśli nawroty występują często i nie można im zapobiegać innymi metodami, stosuje się leki alkilujące (chlorambucyl, cyklofosfamid) oraz cyklosporynę. Leczenie immunosupresyjne częstych nawrotów zespołu nerczycowego jest szczególnie uzasadnione u dzieci, u których stwierdzono niepożądane skutki kortykoterapii.

Podawanie leków alkilujących rozpoczyna się w szpitalu, a leczenie można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych, nieprzekraczając tzw. bezpiecznej sumarycznej dawki na całą kurację, która wynosi dla cyklofosfamidu 200 mg/kg, a dla chlorambucylu 10 mg/kg. W czasie terapii lekami alkilującymi stosuje się dodatkowo małą (tzw. przeciwtoksyczną) dawkę prednizonu – 0,5 mg/kg – podawaną co 2. dzień rano. Do niepożądanych skutków działania cyklofosfamidu należą: upośledzenie odporności, łysienie, neutropenia, zespół nieadekwatnego wydzielania ADH, jałowe zapalenie pęcherza moczowego. W czasie leczenia trzeba więc chronić dziecko przed zakażeniami, okresowo kontrolować liczbę leukocytów krwi obwodowej, unikać podawania nadmiernych ilości płynów, podawać leki alkilujące rano i zalecać częste oddawanie moczu, co zapobiega zbyt długiemu kontaktowi metabolitu cyklofosfamidu z błoną śluzową pęcherza moczowego. Do niepożądanych skutków działania chlorambucylu należą: limfopenia, neutropenia, małopłytkowość, napady padaczkowe u dzieci ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym oraz wzrost ryzyka zachorowania na ostrą białaczkę nawet wiele lat po zakończeniu leczenia. Jeśli sumaryczna dawka przekroczy dawkę bezpieczną, każdy z wymienionych leków alkilujących może spowodować uszkodzenie gonad.

Cyklosporynę można uważać za lek ostatniej szansy, stosowany gdy zawodzą inne metody leczenia steroidoopornego zespołu nerczycowego lub częstych nawrotów nerczycy. Leczenie cyklosporyną należy prowadzić jedynie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych, w których można wykonać biopsję nerki i oznaczyć stężenie leku we krwi. Leczenie jest skuteczne szczególnie u dzieci z ogniskowym szkliwieniem kłębuszków nerkowych, choć niekiedy trzeba je kontynuować przez kilka lat. [12] Wiadomo jednak, że po roku terapii cyklosporyną rośnie ryzyko nefrotoksycznego działania leku, [13] dlatego decydując się na dłuższe leczenie, należy okresowo oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy, a w 2. roku leczenia lub w razie powtórnej terapii, wykonać kontrolną biopsję nerki.

Z tych powodów dziecko leczone cyklosporyną może pozostawać pod stałą opieką pediatry pierwszego kontaktu pod warunkiem, że rygorystycznie przeprowadzane będą okresowe konsultacje dziecka w specjalistycznym, referencyjnym ośrodku nefrologii dziecięcej, w którym podjęto decyzję o rozpoczęciu i czasie trwania bardzo kosztownego leczenia cyklosporyną. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien natomiast kontrolować ciśnienie tętnicze i systematyczne podawanie leków. Skuteczność cyklosporyny jest większa, jeśli równocześnie podaje się prednizon w dawce 0,5 mg/kg co 2. dzień rano (maksymalnie 5 mg/48 godz). Postępowanie to prawdopodobnie zmniejsza nefrotoksyczność cyklosporyny. W trakcie leczenia cyklosporyną nie powinno się stosować erytromycyny, która podwyższa jej stężenie w surowicy, ani leków przeciwgrzybiczych z grupy pochodnych imidazolu, które wydłużają jej okres biologicznego półtrwania.

Dieta

Dziecko z zespołem nerczycowym, u którego występują obrzęki, powinno spożywać pokarmy przygotowane bez soli kuchennej. Podaż płynów należy dostosować do wielkości diurezy i pozanerkowej utraty wody, natomiast ilość spożywanego białka i energii nie powinna się różnić od zalecanej dla zdrowych dzieci.

W czasie kortykoterapii dziecko również powinno spożywać potrawy bez soli kuchennej, a dodatkowo należy zadbać o wzbogacenie diety w produkty o dużej zawartości potasu. Ze względu na większe ryzyko wystąpienia wrzodu trawiennego żołądka, wskazane jest unikanie pokarmów pobudzających wydzielanie kwasu solnego. Ochronne działanie na błonę śluzową żołądka ma węglan wapnia podawany 2–3 razy dziennie między posiłkami. Wprawdzie zwiększona podaż wapnia i stosowanie witaminy D3 zmniejszają ryzyko osteoporozy, nie zapobiegają jednak w pełni wystąpieniu tego powikłania. Duża zawartość jarzyn w diecie i ograniczenie ilości spożywanych cukrów przeciwdziała otyłości w okresie wzmożonego łaknienia. Chociaż ograniczenie tłuszczów zwierzęcych w diecie nie zapobiega związanej z hipoalbuminemią hipercholesterolemii, może ją złagodzić i skrócić czas trwania.

Szczególnego leczenia żywieniowego wymagają chorzy z alergią pokarmową. Wykazano bowiem u dorosłych pacjentów, że w przypadku uczulenia na określone pokarmy, wyeliminowanie ich z diety umożliwia uzyskanie remisji zespołu nerczycowego. [14] Zauważono także, że u niektórych dzieci chorych na steroidooporny lub często nawracający zespół nerczycowy, wyeliminowanie produktów mlecznych z diety pozwala uzyskać remisję bez zmiany nieskutecznej poprzednio terapii prednizonem. Dotyczy to najczęściej dzieci do 3. rż., które od wczesnego okresu niemowlęcego karmiono mlekiem krowim. [15] Jeśli dieta eliminacyjna umożliwiła uzyskanie remisji u chorego, spożycie choćby niewielkiej ilości produktu zawierającego mleko, np. czekolady czy pieczywa produkowanego z dodatkiem mleka, może spowodować nawrót białkomoczu. Trudno czasem przekonać opiekunów, że konieczne jest rygorystyczne przestrzeganie diety eliminacyjnej przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia farmakologicznego. U większości dzieci alergia na białka mleka krowiego ma charakter przejściowy, co pozwala, po okresie kilku do kilkunastu miesięcy, powrócić do normalnej diety.

U chorych z ogniskowym szkliwieniem kłębuszków nerkowych zauważono korzystne działanie diety wzbogaconej w tłuszcz rybi. W tym celu można stosować preparaty kwasu eikozapentaenowego (np. Max–EPA). [16]

Szczepienia ochronne

Poglądy na optymalny termin przeprowadzenia szczepień ochronnych u dzieci z zespołem nerczycowym nie są jednolite. Jest prawdopodobne, że z powodu zaburzeń immunologicznych, związanych z samą chorobą oraz z leczeniem kortykosteroidami, zdolność wytwarzania odporności poszczepiennej jest zmniejszona. Istnieje również obawa, że zastosowanie żywej szczepionki zwiększa ryzyko nawrotu zespołu nerczycowego. Jednak żadne z wymienionych zastrzeżeń nie jest dostatecznie udokumentowane. [17]

Równocześnie szereg obserwacji przemawia za celowością przeprowadzenia lub uzupełnienia szczepień ochronnych w okresie remisji choroby. Decyzja zależy od sytuacji epidemiologicznej. Duże ryzyko zachorowania na zapalenie wątroby typu B u dzieci hospitalizowanych, a także leczonych preparatami krwi, skłania do przeprowadzenia szczepienia już we wczesnym okresie choroby. Stosując podwójną dawkę szczepionki przeciw HBV, podawaną trzykrotnie w odstępach miesięcznych, można zwykle uzyskać ochronne miano przeciwciał nawet u chorych leczonych prednizonem. Natomiast 4. iniekcję szczepionki trzeba wykonać 6 miesięcy po 3. dawce. Szczepienie w okresie remisji, po zakończeniu kortykoterapii, nie zwiększa znamiennie ryzyka nawrotu zespołu nerczycowego, a zabezpiecza przed zakażeniem na wypadek kolejnej hospitalizacji. [19]

Na podstawie własnych obserwacji mogę stwierdzić, że szczepienie przeciw grypie pozwala uzyskać podobne miano przeciwciał zarówno u dzieci leczonych prednizonem, jak i pacjentów w okresie remisji po zakończeniu kortykoterapii. Nie stwierdzono związanych ze szczepieniem nawrotów zespołu nerczycowego. [20]

Przed rozpoczęciem lub po zakończeniu leczenia prednizonem trzeba wykonać próbę tuberkulinową, a w razie jej ujemnego wyniku, jak najwcześniej zaszczepić dziecko szczepionką BCG. W okresie leczenia immunosupresyjnego odczyny tuberkulinowe nie są w pełni miarodajne. Natomiast w obawie przed sprowokowaniem nawrotu zespołu nerczycowego, doszczepienie szczepionką DiTePer warto odłożyć i wykonać je dopiero po rocznej remisji, chyba że istnieje szczególne zagrożenie epidemiologiczne. Podobnie powinno się traktować szczepienie przeciw poliomyelitis. Jeśli nawroty zespołu nerczycowego są częste, warto wykorzystać okres remisji na przeprowadzenie obowiązujących szczepień ochronnych.

Okres remisji po zakończonym leczeniu

W okresie remisji istotne jest wyważenie prawidłowych proporcji między naturalną potrzebą dziecka do udziału w normalnym życiu, a koniecznością przedłużonej opieki lekarskiej. Po zakończeniu leczenia dziecko powinno uczęszczać do szkoły i brać udział w lekkich zajęciach fizycznych i sportowych.

Równocześnie pediatra pierwszego kontaktu powinien poinformować opiekunów chorego dziecka o zagrożeniu nawrotem choroby w następstwie zakażeń, reakcji alergicznych, użądleń lub ukąszeń owadów, oziębienia, przemęczenia, stresów psychicznych, a także błędów dietetycznych u dzieci, którym zalecono eliminację alergenów pokarmowych z diety. Przez rok po zakończeniu leczenia prednizonem, w okresach ostrych zakażeń i zabiegów operacyjnych, należy podać codziennie rano na czczo prednizon w dawce 1 mg/kg, aby zapobiec wystąpieniu niewydolności kory nadnerczy.

Jeżeli ponownie pojawi się białkomocz, trzeba określić czy jest to izolowany białkomocz spowodowany zakażeniem, czy też nawrót zespołu nerczycowego z charakterystycznym obniżeniem stężenia albuminy w surowicy. W pierwszym przypadku wyleczenie zakażenia może doprowadzić do ustąpienia białkomoczu. Decyzję o rozpoczęciu terapii kortykosteroidami należy podjąć w ciągu 10 dni. Wśród zakażeń, prowadzących do nawrotu, trzeba uwzględnić bezobjawowe zakażenie układu moczowego i wykonać posiew moczu. W przypadku nawrotu zespołu nerczycowego, za czym oprócz obniżonego stężenia albuminy w surowicy przemawiają także obrzęki i zmniejszenie diurezy, z podaniem prednizonu nie należy zwlekać dłużej niż 3 dni. W obu przypadkach konieczne jest jak najszybsze porozumienie się pediatry pierwszego kontaktu z nefrologiem dziecięcym.

Długi czas leczenia zespołu nerczycowego, konieczność przestrzegania określonego trybu życia i diety oraz okresowe kontrolowanie niezbędnych badań laboratoryjnych, wymagają harmonijnej współpracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z nefrologiem dziecięcym. Bardzo je ułatwia zamieszczanie uwag i zaleceń lekarskich w zeszycie, w którym rodzice gromadzą wyniki badań pomocniczych i wpisują swoje spostrzeżenia.

Piśmiennictwo

1. Sieniawska M.: Najczęstsze choroby układu moczowego u dzieci. PZWL 1996

2. Grenda R.: Odrębności Kliniczne i leczenie kłębuszkowych zapaleń nerek u dzieci. W: Krymański U., Rutkowski B., red.: Kłębuszkowe zapalenie nerek. Wydawnictwo Medyczne 1994

3. A raport of the International Study of Kidney Disease in Children. Kidney Int. 1978; 13: 159

4. Idczak–Nowicka E., Książek J., Kryński J. i wsp.: Weryfikacja wskazań do biopsji nerki u dzieci ze sterydozależnym zespołem nerczycowym. Ped. Pol., 1996

5. Schaerer K., Feneberg R., Schaefer F. i wsp.: Changing indications for kindey biopsy in children. Pediat. Nephrol., 1997; 11: C29

6. Trompeter R.S., Barrat T.U.: Treatment and management of the nephrotic syndrome in children. W: Cameron J.S., Glassock R.J., red.: The nephrotic syndrome. Dekker, New York, 1988: 423–460

7. International Study of Kidney Disease in Children. Early identification of frequent relapsers among children with minimal change nephrotic syndrome. J. Pediat., 1982; 101: 514

8. Książek J.: Wpływ okresu wstępnego leczenia prednizonem na czynność kory nadnerczy i dalszy przebieg sterydowrażliwego zespołu nerczycowego u dzieci. Ped. Pol., 1995; LXX: 15

9. Takeda A., Matsutani H., Niimura F. i wsp.: Risk factors for relapse in chidhood nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1996; 10: 740

10. Książek J., Kryński J.: Ocena skuteczności lewamizolu u dzieci ze sterydozależnym zespołem nerczycowym. Ped. Pol., 1995; 12: 1037

11. Sieniawska M., Gura C., Korniszewska J. i wsp.: Lewamizol w leczeniu sterydozależnych i często narastających zespołów nerczycowych. Przeg. Pediat., 1990; 20: 290

12. Cloarec S., Baudouin V., Macher M.A. i wsp.: Cyclosporin treatment in children with steroid dependent nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C78

13. Kim J.H., Kim P.K., Lee H.H. i wsp.: Incidence of nephrotoxicity in pediatric nephrotic syndrome treated with cyclosporine. A. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C78

14. Laurent J., Rostoker G., Robeva R. i wsp.: Is Adult Idiopathic Syndrome Food Allergy? Nephron, 1987; 47: 11

15. Sieniawska M., Szymanik–Grzelak H., Kowalewska M. i wsp.: The role cows milk protein intolerance in stewroid–resistant nephrotic syndrome. Acta Paediat., 1992; 81: 1007

16. Klinger M., Krzymański M., Maritins J. i wsp.: Omówienie obrazów klinicznych pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek u dorosłych i zasad wyboru rodzaju leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek. Wydawnictwo Medyczne 1994

17. Schnaper H.: Immunization practices in childhood nephrotic syndrome: a survey of North American pediatric nephrologists. Pediat. Nephrol., 1994; 8: 4 

18. Wyszyńska T., Litwin M.: Szczepienia ochronne u dzieci z chorobami układu moczowego. Ped. Pol., 1998; LXXVIII 78: 715

19. Grzesiowski P., Tańska E., Sieniawska M.: Wpływ wielkości dawki szczepionki na bezpośrednie wyniki szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dzieci z zespołem nerczycowym. Ped. Pol., 1995; LXX: 25

20. Węglarska J., Rajkowski T., Brydak L. i wsp.: The efficacy of vaccination against influenza in children with nephrotic syndrome. Pediat. Nephrol., 1998; 12: C127

O tym się mówi

  • Leczy czy nie leczy?
    Zgodnie z Narodowym Programem Zwalczania Chorób Nowotworowych kobiety, u których wykryto mutacje genów BRCA1BRCA2 mogą na koszt państwa poddać się profilaktycznej mastektomii. Jednak za zabieg nikt nie chce płacić.
  • Sprawiedliwość i biznes
    Jakiś czas temu odebrałam telefon. Dzwoniła pani z kancelarii prawnej X. Z pytaniem, czy przez przypadek nie podupadłam na zdrowiu po pobycie w szpitalu. Bo gdybym podupadła, to oni chętnie zajmą się tym, bym uzyskała należne mi odszkodowanie.
  • Bukiel: Cynizm, pokaz siły?
    Zgodnie z logiką zaprezentowaną przez Trybunał Konstytucyjny to, do czego Naczelna Rada Lekarska jest upoważniona z mocy ustawy, nie mieści się w zakresie jej działania! – pisze Krzysztof Bukiel.
  • Dwugłos o darmowych lekach dla emerytów
    Oszczędności NFZ są coraz większe, a Platforma nie chce darmowych leków dla ubogich seniorów – oskarża Zbigniew Kuźmiuk (PiS). - To ja zabrałem te leki emerytom – ogłasza Jan Filip Libicki (PO).
  • REKLAMA
    Tajemnice mózgu - czy taniec towarzyski wpływa na funkcje poznawcze mózgu?

    Jednym z rozwiązań, którego celem jest zmniejszenia ryzyka wystąpienia upadków u osób starszych jest wprowadzanie różnorodnych programów ćwiczeń fizycznych. Alternatywą dla klasycznych programów ćwiczeń poprawiających ogólne zdolności ruchowe u osób starszych są programy tańca towarzyskiego. Wpływ tańca na funkcje poznawcze mózgu zainteresował badaczy z całego świata.
    Dowiedz się więcej.
    Partner portalu lekforte.pl Cavinton®Forte