Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
25 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Endokrynologia
32-letni mężczyzna z objawami nadczynności tarczycy

05.10.2006
dr med. Wiesław Grzesiuk
dr med. Marcin Dębski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii AM w Warszawie
dr hab. med. Wiesław Bonicki
lek. Jacek Kunicki
Klinika Nowotworów Układu Nerwowego Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

32-letni dotychczas zdrowy mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu powiększenia obwodu szyi, łatwego męczenia i pocenia. Lekarz rozpoznał nadczynność tarczycy, zlecił wykonanie badań pomocniczych oraz zastosował tiamazol w dawce 5 mg 3 razy dziennie i propranolol. Chory nie zgłosił się ponownie do lekarza i nie ujawnił wyników badań, w których stężenie tyreotropiny (TSH) wynosiło 3,4 mj.m./l (norma 0,35–4,94), a tyroksyny (T4) przekraczało 2-krotnie wartości referencyjne.

Po kilku miesiącach chory z objawami nasilonej tyreotoksykozy zgłosił się do innego lekarza, który zlecił USG i scyntygrafię tarczycy, oznaczenie stężeń TSH, wolnej trijodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4) oraz morfologię krwi. USG tarczycy ujawniła guzki w lewym i prawym płacie. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa guzka dominującego wykazała obraz cytologiczny nasilonych zmian zwyrodnieniowych ("zmiany polekowe?, zaburzenia hormonalne?") w guzku hiperplastycznym.

Ponownie zastosowano tiamazol i propranolol oraz witaminę B6. Po kilku miesiącach nastąpiła poprawa stanu ogólnego, stężenie TSH było prawidłowe przy zwiększonym stężeniu T4. Chorego zakwalifikowano do leczenia radiojodem (131I). W ciągu kolejnych miesięcy pacjent wielokrotnie zgłaszał się do lekarzy, jednak za każdym razem do innego. Z dokumentacji wynikało, że w kolejnych badaniach kontrolnych stężenia TSH były prawidłowe, niekiedy tuż przy dolnej granicy przedziału wartości prawidłowych, natomiast stężenia FT3 i FT4 były zawsze zwiększone. W rok po pierwszej dawce podano drugą dawkę radiojodu. Wyniki badań kontrolnych wykonanych podczas kontrolnej wizyty po kilku miesiącach wskazywały na eutyreozę. Przez następne miesiące chory zgłaszał się do lekarzy nieregularnie.

Podczas kolejnej wizyty w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono cech hipertyreozy, a stężenia hormonów tarczycowych wynosiły: TSH 22,95 mj.m./l, FT3 4,6 pmol/l (norma 2,6–5,7), FT4 9,42 pmol/l (norma 9,0–19,0).

Jakie jest Twoje rozpoznanie wstępne oraz jakie zaproponujesz dalsze badania diagnostyczne i leczenie?

Rozpoznanie wstępne: tyreotoksykoza

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić:
1) pierwotną nadczynność tarczycy
2) wtórną nadczynność tarczycy
3) przysadkową oporność na hormony tarczycy
4) obwodową oporność na hormony tarczycy.

Za pierwotną nadczynnością tarczycy przemawia obecność wola guzkowego oraz nierównomierne, bardziej intensywne gromadzenie jodu w płacie prawym w badaniu scyntygraficznym. Na wtórną postać nadczynności mogą wskazywać zwiększone lub prawidłowe stężenia TSH towarzyszące objawom hipertyreozy. Oporność na hormony tarczycy charakteryzuje zmienność obrazu klinicznego. W postaci oporności przysadkowej przeważają objawy nadczynności, podczas gdy w oporności obwodowej dominuje hipotyreoza. Oporność na hormony tarczycy jest chorobą dziedziczną i dlatego przeważnie ujawnia się u dzieci, często towarzyszy innym wadom rozwojowym.

W celu weryfikacji rozpoznania wstępnego podczas pobytu w Klinice wykonano następujące badania:
1) TSH 11,69 mj.m./l (norma 0,35–4,94)
2) FT3 4,65 pg/ml (norma 1,49–3,48)
3) FT4 2,0 ng/dl (norma 0,71–1,85)
4) LH 4,86 mj.m./ml (norma 1,7–8,6)
5) FSH 5,68 mj.m./ml (norma 1,5–12,4)
6) ACTH 50,05 pg/ml (norma 10–60)
7) prolaktyna 5,50 ng/ml (norma 1,61–18,77)
8) hormon wzrostu (GH) 0,70 µj.m./ml (norma 0–17)
9) podjednostka alfa 1,0 j.m./l (norma 0–0,8); iloraz stężeń molowych podjednostki alfa i TSH wynosił 8,54
10) test z tyreoliberyną (TRH) – nie stwierdzono zwiększenia stężenia TSH w surowicy przy prawidłowym zwiększeniu stężenia prolaktyny, a zastosowanie T3 w dawce 100 µg przez 10 dni nie spowodowało zmniejszenia stężenia TSH
11) rezonans magnetyczny (MR) przysadki – makrogruczolak przysadki (14 mm) wpuklający się do zbiornika okołosiodłowego po stronie prawej (ryc. A)
12) badanie okulistyczne – dno oczu i pole widzenia prawidłowe

Ryc. Rezonans magnetyczny przysadki w projekcji strzałkowej. A – w linii pośrodkowej i po prawej stronie widoczny niejednorodny guz o średnicy około 14 mm (strzałki). B – obraz po operacji makrogruczolaka ukazuje niewielki obszar ulegający wzmocnieniu kontrastowemu odpowiadający pozostałości guza (strzałka).

Rozpoznanie ostateczne: guz przysadki wydzielający TSH, będący uprzednio przyczyną nadczynności tarczycy

Zastosowane leczenie

Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. Wobec zmniejszenia stężenia TSH w surowicy po zastosowaniu analogu somatostyny – oktreotydu (0,1 mg s.c. 2 x dz.) zastosowano preparat o przedłużonym działaniu w celu przygotowania chorego do zabiegu (w dawce 20 mg co 4 tyg. i.m.). Po 3 miesiącach takiego leczenia usunięto makrogruczolaka operacyjnie z dojścia przez zatokę klinową. Zabieg operacyjny powikłany był płynotokiem, co wymagało wykonania plastyki siodła tureckiego i zastosowania drenażu lędźwiowego płynu mózgowo-rdzeniowego. Badania kontrolne przeprowadzone 6 miesięcy po operacji wykazały prawidłowe stężenia TSH (0,99 mj.m./l), podjednostki alfa (0,1 j.m./l), FT3, FT4, LH, FSH, ACTH, GH, testosteronu i kortyzolu oraz prawidłowy wynik testu z CRH wskazujący na zachowaną rezerwę wydzielniczą ACTH. W MR uwidoczniono po stronie lewej przysadki obszar o wymiarach około 6 x 7 mm, odpowiadający pozostałości guza (ryc. B).

Komentarz

Choroby związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów tarczycy należą do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych. Bogata symptomatologia sprawia, że chorzy z hipertyreozą mogą trafić do gabinetów lekarzy różnych specjalności.

W celu rozpoznania nadczynności tarczycy oznacza się stężenia TSH oraz wolnych hormonów tarczycowych w surowicy. Powszechnie stosowanym badaniem przesiewowym jest oznaczanie TSH za pomocą testów trzeciej generacji, które są znacznie bardziej czułe w wykrywaniu zmniejszonego stężenia TSH niż testy wcześniej używane. W przypadku stwierdzenia stężenia TSH poniżej wartości referencyjnych, w celu potwierdzenia podejrzenia nadczynności tarczycy należy oznaczyć pozostałe hormony (FT3, FT4).[1] Aby ustalić prawidłowe rozpoznanie, należy wnikliwie interpretować otrzymane wyniki (tab.).

Guz tyreotropinowy (thyreotropinoma) występuje rzadko – stanowi około 1% wszystkich guzów przysadki.[2] Wtórną nadczynność tarczycy w przebiegu guza przysadki wydzielającego TSH należy podejrzewać przede wszystkim u osób z nadczynnością tarczycy oporną na leczenie konwencjonalne, u których zwiększonym stężeniom wolnych hormonów tarczycy (FT4 i FT3) towarzyszy prawidłowe lub zwiększone stężenie TSH. U chorych tych zwykle występuje wole, które w badaniu scyntygraficznym wykazuje podobny wychwyt radiojodu, jak w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa, natomiast nie stwierdza się ani objawów ocznych, ani zwiększonego miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TBII), jak też przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO).[3]

TSH, podobnie jak LH, FSH i ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG), składa się z podjednostek alfabeta. Podjednostka alfa tych hormonów jest taka sama. Różnice występują w podjednostce beta. U 80% pacjentów z guzem tyreotropinowym przysadki stwierdza się zwiększone stężenie podjednostki alfa w surowicy. W różnicowaniu z innymi formami hipertyreozy pomocne jest określenie ilorazu stężeń molowych podjednostki alfa i TSH – wartość >1 przemawia za rozpoznaniem przysadkowej przyczyny nadczynności tarczycy.[1,4]

W celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać test z TRH. Polega on na dożylnym podaniu TRH i ocenie wydzielania TSH. W przypadku guza tyreotropinowego nie obserwujemy w kolejnych oznaczeniach zwiększenia stężenia TSH w surowicy.

Tabela. Interpretacja wyników badań hormo-nalnych u chorych z nadczynnością tarczycy oraz wyników sugerujących nadczynność tarczycy

TSHFT4FT3Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie
pierwotna nadczynność tarczycy
NNsubkliniczna nadczynność tarczycy
NT3 hipertyreoza
wpływ amiodaronu lub jodowego środka cieniującegociężka współistniejąca choroba nakładająca się na nadczynność tarczycy
Nciężka współistniejąca choroba – tzw. zespół niskiej trijodotyroniny
rzadziej występujące konfiguracje stężeń hormonów
NNleczenie tyroksynąostre choroby psychicznerodzinna hipertyroksykemiainterferencja przeciwciał przeciwko T3 i T4
N
lub ↑
wtórna nadczynność tarczycy (thyreotropinoma)oporność na hormony tarczycy
Ndziałanie leków blokujących obwodową konwersję T4 do T3 (amiodaron, propranolol, glikokortykosteroidy)współistniejąca ciężka choroba
Nrozwijająca się pierwotna nadczynność tarczycyostra psychozawpływ amiodaronu lub jodowego środka cieniującegociężka współistniejąca choroba nakładająca się na pierwotną nadczynność tarczycyleczenie tyroksyną

N – norma, ↓ – zmniejszone, ↑ – zwiększone


W diagnostyce różnicowej, oprócz pierwotnej nadczynności tarczycy, należy przede wszystkim uwzględnić przysadkową i obwodową oporność na hormony tarczycy. W przypadku oporności przysadkowej obserwujemy kliniczne objawy hipertyreozy, które nie występują w obwodowej postaci tej choroby. W obydwu postaciach oporności stwierdza się pobudzenie wydzielania TSH w teście z TRH, natomiast stężenie podjednostki alfa nie jest zwiększone, a iloraz stężeń molowych podjednostki alfa do TSH wynosi <1. [4,5]

Można również wykonać test hamowania TSH po dożylnym podaniu T3. W przypadku guza przysadki wydzielanie TSH się nie zmniejsza, do czego dochodzi w przypadku obwodowej oporności na hormony tarczycy. Test ten jednak wykonuje się rzadko z powodu trudności w pozyskaniu dożylnej postaci T3. Częściej przeprowadza się test z użyciem doustnych preparatów T3 w dawce 80–100 µg przez 8–10 dni. Z chwilą stwierdzenia guza przysadki w obrazie MR obowiązuje sprawdzenie wszystkich osi wewnątrzwydzielniczych. Trzeba też pamiętać o możliwości współistnienia nadczynności tarczycy u osoby z guzem przysadki niewykazującym czynności hormonalnej oraz przerostu przysadki u chorych z niewyrównaną pierwotną niedoczynnością tarczycy.[4]

Jak już wspomniano, guz tyreotropinowy jest bardzo rzadką przyczyną nadczynności tarczycy, często pomijaną w diagnostyce różnicowej. Podobnie było w opisanym przypadku. Należy podkreślić, że w opiece nad pacjentem popełniono liczne błędy. Przez kilkanaście miesięcy, z powodu niedostępności pełnej dokumentacji chorego, nikt nie przeanalizował wszystkich wyników badań pomocniczych, a leczenie przeciwtarczycowe wdrożono przed uzyskaniem wyniku TSH. Schematyczne myślenie, że nadczynność tarczycy u chorego z wolem guzkowym stanowi wskazanie do leczenia radiojodem, w tym przypadku było błędne. Wole guzkowe jest w Polsce częstą zmianą patologiczną i może współistnieć z innymi chorobami. Zarówno lekarze kierujący do leczenia 131I, jak i podający radiojod przeoczyli, że stężenia TSH były prawidłowe. U chorych z wolem guzkowym toksycznym, aby uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny, należy podać 131I wówczas, gdy stężenie TSH wynosi <0,1 mj.m./l. Taka wartość wskazuje, że zależna od TSH tkanka tarczycy cechuje się zmniejszoną lub zahamowaną produkcją hormonów tarczycy i w ograniczonym stopniu gromadzi jod. Jeśli w scyntygrafii tarczycy uwidoczni się obszar autonomiczny ("guzek gorący"), to oznacza, że zdecydowana większość lub cała synteza T4 i T3 odbywa się w guzku, i podany wówczas izotop 131I gromadzi się tylko w nim. Leczenie nadczynności tarczycy tyreostatykami lub radiojodem w przypadku guza tyreotropinowego jest błędem, gdyż może stymulować guz przysadki do większego rozrostu.[4] W opisanym przypadku 2-krotne podawanie radiojodu mogło doprowadzić ponadto do trwałej niedoczynności tarczycy. Tyreoidektomia z powodu nawracającej nadczynności tarczycy u chorych z guzem tyreotropinowym też nie jest wskazana z uwagi na możliwość szybkiego powiększania się guza przysadki po operacji. Często właściwe rozpoznanie ustala się późno, dopiero wówczas gdy do objawów nadczynności tarczycy dołączają się objawy guza przysadki pod postacią zaburzeń widzenia i bólu głowy. Dlatego zwykle mamy do czynienia ze stosunkowo dużymi guzami (makrogruczolakami). W ocenie czynności przysadki po leczeniu operacyjnym obowiązuje sprawdzenie wszystkich osi wewnątrzwydzielniczych.

Zapamiętaj

  • Objawy kliniczne wtórnej nadczynności tarczycy są takie same jak w nadczynności pierwotnej.
  • Prostym badaniem różnicującym te choroby jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy, które w przypadku wtórnej nadczynności tarczycy jest zwiększone lub znajduje się w granicach normy.
  • Objawy miejscowe guza przysadki w postaci bólu głowy i niedowidzenia dwuskroniowego oraz niedobory hormonów tropowych przez długi czas mogą niewystępować, gdyż guzy tyreotropinowe zwykle rozwijają się wolno.

    Piśmiennictwo

    1. Wondisford F.E., Meier C.A., Weitraub B.D.: Thyroid-stimulating hormone in health and disease. W: DeGroot L.J., red.: Endocrinology. Philadelphia, Saunders, 1995: 208–217

    2. Gesundtheid N., Petrick P.A., Nissim M. i wsp.: Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: clinical and biochemical heterogeneity. Ann. Intern. Med., 1989; 111: 827–830

    3. McDermott M.T., Ridgway E.C.: Central hyperthyroidism. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1998; 27: 187–203

    4. Zgliczyński W.: Rozpoznawanie i leczenie gruczolaków przysadki. Endokrynol. Pol., 2003; 54: 600–615

    5. Kunert-Radek J., Zgliczyński W.: Choroby podwzgórza i przysadki. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. Tom I. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 1003–1032

  • O tym się mówi

    • "Uporczywa terapia jest nieetyczna"
      Boli mnie, kiedy za wszelką cenę ratuje się pacjentów, dla których wyczerpały się już możliwości terapeutyczne - mówi w wywiadzie udzielonym "Newsweekowi" Wojciech Suseł, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.
    • Los rezydenta
      Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
    • Do okulisty i dermatologa ze skierowaniem
      Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do postulatów NFZ i zaproponowało w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzenie skierowań do okulisty i dermatologa.
    • Leczenie pacjentów onkologicznych po nowemu
      Resort zdrowia chce, by nowotwory były wykrywane w możliwie najwcześniejszym stadium, a chorzy - objęci kompleksową opieką na każdym etapie leczenia.

    Wideo