23 lipca 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Pediatria dla lekarzy - Medycyna Praktyczna
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Technika pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci

09.01.2003
dr med. Ewa Wierzchowska-Słowiaczek
Klinika Nefrologii Dziecięcej Katedry Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie
(Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krystyna Sancewicz-Pach, Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jacek J. Pietrzyk)

Pomiar ciśnienia tętniczego stanowi integralną część badania fizykalnego wszystkich pacjentów bez względu na wiek. U niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym trudno nie tylko prawidłowo wykonać pomiar, ale także odpowiednio zinterpretować uzyskane wyniki. Pomiarów dokonuje się w celu wyselekcjonowania dzieci z nieprawidłowymi wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia skurczowego dokonano po raz pierwszy w 1896 roku, kiedy to Scypion Riva-Rocci skonstruował manometr rtęciowy, a rozkurczowego – w 1905 roku. Od tej pory powszechnie używa się także określenia tzw. tonów Korotkowa. Od lat 30. XX wieku pośredni pomiar ciśnienia tętniczego jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej.

Wynik jednorazowego pomiaru nie rozstrzyga jednoznacznie o rozpoznaniu lub wykluczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjenta i ma na ogół małą wartość diagnostyczną (wyjątek stanowi bardzo wysokie ciśnienie). Związane jest to z dużą zmiennością ciśnienia tętniczego w czasie, spowodowaną wpływem czynników wewnętrznych i zewnętrznych, takich jak działanie układu współczulnego, hormonalnego (w tym układu renina–angiotensyna–aldosteron [RAA]) i ośrodkowego układu nerwowego, a także aktywnością fizyczną i psychiczną pacjenta oraz warunkami, w jakich dokonuje się pomiaru.[1] Należy pamiętać, że pomiaru ciśnienia trzeba dokonać na wszystkich czterech kończynach (przynajmniej podczas pierwszego badania pacjenta).[2]

W nieinwazyjnym pomiarze ciśnienia można zastosować metodę jednorazowego pomiaru lub monitorować wartości ciśnienia w określonym czasie (tzw. ciągłe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego [ambulatory blood pressure monitoring – ABPM]).

Warunki wykonywania pomiaru

1. Pomiaru należy dokonać, gdy dziecko jest spokojne, najlepiej po wypoczynku.
2. Dziecko (jeżeli jest to możliwe) powinno przyjąć pozycję siedzącą z odwiedzionym ramieniem ułożonym na poziomie serca.
3. Należy starannie dobrać szerokość i długość mankietu (tab. 1.). Mankiet (a właściwie jego gumowa wewnętrzna część) powinien obejmować cały obwód ramienia (80–100%), a jego szerokość – 75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego.[3] Mankiet nie może uciskać dolnej krawędzi dołu pachowego, a nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku (fot. 1.). Przy pomiarze na kończynach dolnych mankiet powinien obejmować » długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym; fot. 2.).[4]

Uwaga: Jeśli do pomiaru używa się zbyt wąskiego mankietu, wyniki są zawyżone nawet o 20–30%, co przyczynia się do ustalenia fałszywego rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie mankietu zbyt szerokiego daje natomiast wyniki zaniżone w stosunku do wartości prawidłowych, błąd jest jednak mniejszy niż w pierwszej sytuacji.

Tabela 1. Dobór szerokości mankietu w zależności od wieku dziecka
(przedrukowano za zgodą z 1. pozycji piśmiennictwa)*

  Szerokość mankietu (cm) Długość mankietu (cm)
noworodek 2,5–4,0 5,0–9,0
niemowlę 4,0–6,0 11,5–18,0
dziecko 7,5–9,0 17,0–19,0
dorosły 11,5–13,0 22,0–26,0
"duże" ramię 14,0–15,0 30,5–33,0
udo 18,0–19,0 36,0–38,0
* Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1987

Przyrządy stosowane do pomiaru ciśnienia tętniczego

1. Sfigmomanometr rtęciowy – najczęściej używany aparat.
2. Manometr sprężynowy – równie często używany; wymaga kalibracji raz w roku (fot. 1.).

Fot. 1. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynie górnej. Mankiet powinien obejmować cały obwód ramienia (natomiast wewnętrzna gumowa część – ok. 80–100%), a jego szerokość – 75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego i nie może uciskać dolnej krawędzi dołu pachowego; nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku.

Fot. 2. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynie dolnej – mankiet powinien obejmować długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym).

3. Przyrządy elektroniczne działające na zasadzie zjawiska Dopplera lub oscylometrii.
4. Aparatura do całodobowego monitorowania ciśnienia tętniczego.

Prawidłowa technika pomiaru

1. Napełnij mankiet powietrzem w ciągu około 30 sekund, uzyskując ciśnienie o wartości większej o około 20–30 mm Hg od tej, przy której zanika tętno na tętnicy promieniowej (podczas pomiaru na kończynie górnej).
2. Następnie mankiet opróżniaj z powietrza z szybkością 2–3 mm Hg/s, osłuchując tętnicę ramieniową w dole łokciowym. Pojawienie się pierwszego wyraźnego tonu (tzw. I faza Korotkowa) oznacza napełnianie się wcześniej uciśniętego naczynia i odpowiada wartości ciśnienia skurczowego. Fazy II i III, a następnie IV i V, które pojawiają się niemal równocześnie i odpowiadają zanikowi tonów, wskazują wartość ciśnienia rozkurczowego.
3. Podczas jednej wizyty powtórz pomiar 2–3 razy, ponieważ wynik pierwszego pomiaru jest zazwyczaj zawyżony ze względu na towarzyszący badaniu niepokój dziecka. Ostateczny wynik pomiaru ciśnienia skurczowego i rozkurczowego otrzymasz, obliczając średnią z uzyskanych wartości.

Uwaga: Zbyt szybkie lub zbyt wolne opróżnianie mankietu z powietrza jest przyczyną uzyskiwania nieprawidłowych wyników pomiaru.

Trudności w prawidłowym wykonaniu pomiaru u dzieci

1. W zależności od wieku i wielkości dziecka należy dobrać odpowiedni mankiet. Lekarz musi dysponować mankietami o różnych rozmiarach! (tab. 1., fot. 3.)

Fot. 3. Wymienne mankiety o różnej wielkości stosowane u dzieci.

2. Wykonanie pomiaru ciśnienia, a zwłaszcza interpretacja wyniku, jest trudne u dziecka niespokojnego i przestraszonego.
3. Zbyt silny ucisk słuchawki w dole łokciowym powoduje zmianę oceny poszczególnych tonów Korotkowa.
4. Prawidłowe wartości ciśnienia zmieniają się w zależności od wieku dziecka, jego wzrostu, masy ciała i płci (rys., tab. 2. i  3.).

5. Szczególne trudności sprawia pomiar ciśnienia tętniczego u niemowląt, wyniki pomiaru podczas karmienia, ssania lub trzymania dziecka w pozycji pionowej są bowiem większe niż ciśnienie mierzone w spoczynku. Badanie najlepiej więc przeprowadzić, gdy dziecko śpi. Ciśnienie tętnicze u niemowląt można również mierzyć metodą automatycznego pomiaru oscylometrycznego; używając aparatu Dopplera, oznacza się jedynie ciśnienie skurczowe.[5]

Rys. Siatki centylowe skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego u niemowląt do 12. mż.; wartość ciśnienia rozkurczowego odczytywano w chwili wysłuchania IV tonu Korotkowa (przedrukowano za zgodą z 1. pozycji piśmiennictwa; reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1987)

Tabela 1 (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)*

Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg)
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 62 53 54 54 55
95 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 59 59 59
2 90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67
4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 66
95 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71
5 90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 69
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74
6 90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
7 90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 74
95 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78
8 90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 75
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80
9 90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 77
95 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81
10 90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 78
95 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82
11 90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 83
12 90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79
95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83
13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80
95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84
14 90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85
15 90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81
95 127 128 29 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86
16 90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83
95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87
17 90 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85
95 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 97 88 89 89
* Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996

Tabela 2 (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)*

Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg)
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
190979899 10010210310453535354555656
9510110210310410510710757575758596060
290999910010210310410557575858596061
9510210310410510710810961616262636465
39010010010210310410510661616162636364
9510410410510710810911065656566676768
49010110210310410610710863636465656667
9510510610710810911111167676869697071
59010310310410610710810965666667686869
9510710710811011111211369707071727273
69010410510610710911011167676869697071
9510810911011111211411471717273737475
79010610710810911011211269696970717272
9511011011211311411511673737374757676
89010810911011111211311470707171727374
9511211211311511611711874747575767778
99011011011211311411511671727273747475
9511411411511711811912075767677787879
109011211211411511611711873737374757676
9511611611711912012112277 777778798080
119011411411611711811912074747575767777
9511811811912112212312478787979808181
129011611611811912012112275757676777878
9512012012112312412512679798080818282
139011811811912112212312476767778787980
9512112212312512612712880808182828384
149011912012112212412512677 77 7879798081
9512312412512612812913081818283838485
159012112112212412512612778 787979808182
9512412512612812913013182828383848586
169012212212312512612712879797980818282
9512512612712813013113283838384858686
179012212312412512612812879797980818282
9512612612712913013113283838384858686
* Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996

Interpretacja wyników pomiaru

Każdy pomiar ciśnienia należy odnieść do tabeli norm uznanych dla danej grupy wiekowej i płci (rys., tab. 2. i 3. [niestety nie zostały opracowane normy dla populacji polskiej; w wielu polskich publikacjach autorzy powołują się więc na normy amerykańskie, często niestety zapominając o podaniu tego faktu – przyp. red.]). Wartości ciśnienia skurczowego i(lub) rozkurczowego poniżej 90. centyla uważane są za prawidłowe, między 90. a 95. centylem – za graniczne (tzw. wysokie ciśnienie normalne), a powyżej 95. centyla – za zbyt wysokie (wskazujące na nadciśnienie tętnicze). Ciężkie nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy wartości ciśnienia przekraczają 99. centyl. Należy pamiętać, że w porównaniu z dziećmi niższymi u wysokich dzieci w tym samym wieku kalendarzowym prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego są większe.[6]

Tabela 3. (przedrukowano za zgodą z 10. pozycji piśmiennictwa)*

Wiek (lata) Centyl ciśnienienia tętniczego Skurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg) Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w zależności od centyla wzrostu (mm Hg)
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
190979899 10010210310453535354555656
9510110210310410510710757575758596060
290999910010210310410557575858596061
9510210310410510710810961616262636465
39010010010210310410510661616162636364
9510410410510710810911065656566676768
49010110210310410610710863636465656667
9510510610710810911111167676869697071
59010310310410610710810965666667686869
9510710710811011111211369707071727273
69010410510610710911011167676869697071
9510810911011111211411471717273737475
79010610710810911011211269696970717272
9511011011211311411511673737374757676
89010810911011111211311470707171727374
9511211211311511611711874747575767778
99011011011211311411511671727273747475
9511411411511711811912075767677787879
109011211211411511611711873737374757676
9511611611711912012112277 777778798080
119011411411611711811912074747575767777
9511811811912112212312478787979808181
129011611611811912012112275757676777878
9512012012112312412512679798080818282
139011811811912112212312476767778787980
9512112212312512612712880808182828384
149011912012112212412512677 77 7879798081
9512312412512612812913081818283838485
159012112112212412512612778 787979808182
9512412512612812913013182828383848586
169012212212312512612712879797980818282
9512512612712813013113283838384858686
179012212312412512612812879797980818282
9512612612712913013113283838384858686
* Reproduced with permission of American Academy of Pediatrics, copyright 1996 Ciągłe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM)

Zalety

Pomiar dokonywany w czasie normalnej aktywności dziecka w jego codziennym środowisku umożliwia oznaczenie najbardziej rzeczywistej wartości ciśnienia tętniczego. Tak zwany pomiar ciągły lub ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia (ABPM) wprowadzono do diagnostyki nadciśnienia tętniczego w latach 70. XX wieku; metoda ta jest coraz powszechniej stosowana. Zastosowanie ABPM pozwoliło wykryć ogromne zróżnicowanie wartości ciśnienia oraz ocenić jego dzienny i nocny rytm. Problem stanowi interpretacja uzyskanych zapisów, średnie wyniki pomiarów okazały się bowiem znacznie mniejsze niż uzyskane w pomiarach tradycyjnych (tab. 4.).

Tabela 4. Prawidłowe wartości 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM) u dzieci w zależności od płci i wzrostu (wyniki badania przeprowadzonego w populacji niemieckiej i węgierskiej [opracowano na podstawie 11. pozycji piśmiennictwa])

Płeć Wzrost (cm) Średnie ciśnienie w ciągu doby Średnie ciśnienie dzienne (8.00–20.00 h) Średnie ciśnienie nocne (24.00–6.00 h)
S R S R S R
50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.* 50.* 95.*
chłopcy12010511365721121237385 951045563
13010511765751131257385 961075565
14010712165771141277385 971105567
15010912466781151297385 991135667
16011212666781181327385 1021165667
170115128677712113573851041195667
180120130677712413773851071225667
dziewczęta12010311365731111207384 961075566
13010511766751121247284  971095566
14010812066761141277284 981115566
15011012266761151297384 991125566
160111124667611613173841001135566
170112124667611813174841011135566
180113124667612013174841031145566
S – skurczowe; R – rozkurczowe
* centyl

Wskazania

1. Graniczne nadciśnienie tętnicze ustalone tradycyjną metodą pomiarową (90. a 95. centylem)
2. Obserwacja chorych z zespołem "nadciśnienia białego fartucha" – termin ten oznacza występowanie u pacjenta wyraźnie podwyższonego ciśnienia stwierdzanego w pomiarze dokonywanym w obecności lekarza lub pielęgniarki w placówce opieki zdrowotnej. Zjawisko to jest odruchem warunkowym, a nie reakcją nerwicową (lękową); nie wynika również z nadmiernej aktywności niektórych dzieci. Trudno określić częstość jego występowania – według różnych autorów wynosi ona 12–63%.[7]
3. Stwierdzenie uszkodzenia narządowego (przerost lewej komory serca, zmiany na dnie oka) bez wyraźnego zwiększenia ciśnienia tętniczego
4. Ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego

Zasada i technika pomiaru

W przypadku powszechnie stosowanych aparatów do ABPM pomiaru dokonuje się metodą osłuchową dzięki mikrofonowi umieszczonemu w mankiecie, który rejestruje dźwięki wywołane zmianami charakteru przepływu w tętnicy ramiennej podczas deflacji uprzednio napompowanego mankietu.

Do pomiaru ciśnienia aparatami do ABPM można również wykorzystać metodę oscylometryczną, rejestrującą drgania w mankiecie podczas jego deflacji. Pojawienie się drgań oznacza ciśnienie skurczowe, a ciśnienie rozkurczowe obliczane jest z wartości ciśnienia skurczowego i średniego.

Zestaw do ABPM składa się z:

  • mankietów o różnych rozmiarach dostosowanych do wielkości ramienia pacjenta;
  • drenu łączącego mankiet z aparatem pomiarowo-rejestrującym, umocowanym na ogół paskiem w talii pacjenta.
Mankiet napełnia się powietrzem w zaprogramowanych przedziałach czasowych; dane dotyczące pomiarów zostają zapisane w pamięci urządzenia, a następnie są odczytane przez komputer.

W okresie czuwania zaleca się wykonywanie pomiarów co 15–30 minut, a podczas snu – co 30–60 minut. Uzyskanie wiarygodnych wartości zależy od współpracy pacjenta podczas badania – w czasie napełniania mankietu ramię powinno być unieruchomione i rozluźnione. Interpretację zapisu ułatwiają dodatkowe informacje na temat aktywności dziecka w czasie trwania pomiarów (zapisywanie w dzienniczku obserwacji).

Używając ABPM, można prześledzić prawidłowy dobowy rytm ciśnienia tętniczego. Najniższe wartości stwierdza się w godzinach nocnych – różnice mogą sięgać 20% w porównaniu z wartościami uzyskiwanymi w ciągu dnia (tab. 4.). Najwyższe ciśnienie stwierdza się rano, wkrótce po obudzeniu się pacjenta. Ponowny wzrost ciśnienia występuje w godzinach wieczornych, jest jednak mniejszy niż rano. Rytm dobowy ciśnienia jest na ogół dobrze zachowany u chorych na nadciśnienie pierwotne, a ulega zaburzeniu w przypadkach nadciśnienia wtórnego. Chorych na nadciśnienie można podzielić na tzw. dippers (zachowany rytm dobowy) i nondippers (nie występuje zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych co najmniej o 10%).[8]

Odczytywanie i interpretacja wyników

Przed rozpoczęciem ABPM i po jego zakończeniu należy zmierzyć ciśnienie metodą tradycyjną. Po zakończeniu pomiarów oblicza się następujące wskaźniki:

  • średnie ciśnienie skurczowe i rozkurczowe w ciągu całej doby;
  • średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie dzienne (8.00–20.00 h);
  • średnie skurczowe i rozkurczowe ciśnienie nocne (24.00–6.00 h);
  • największe i najmniejsze wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego;
  • różnicę między dziennym a nocnym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym (wyrażoną w %);
  • bezwzględne różnice między dziennym a nocnym ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym;
  • MAP – średnie ciśnienie tętnicze (czyli sumę ciśnienia rozkurczowego i 1/3 różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym);
  • BPL – czyli obciążenie nadciśnieniem, tj. odsetek pomiarów przekraczających 95. centyl dla wzrostu i płci;
  • HI – wskaźnik nadciśnieniowy wyrażony jako pole powierzchni pod krzywą wartości ciśnienia w czasie a linią wyznaczającą 95. centyl.
Automatycznie odrzucane są błędne pomiary:
  • częstotliwość rytmu <35 lub >200 skurczów/min;
  • ciśnienie rozkurczowe <40 lub >160 mm Hg;
  • ciśnienie skurczowe <60 lub >280 mm Hg;
  • różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym <10 lub >150 mm Hg.
Pomija się również bardzo wysokie wartości ciśnienia w nocy, jeżeli nie towarzyszy im przyspieszenie czynności serca lub jeśli zmiana ciśnienia w stosunku do poprzedniego lub następnego pomiaru jest większa niż 50%.[9]
ABPM wierniej niż pomiar przygodny odzwierciedla fizjologiczne zmiany ciśnienia tętniczego w ciągu doby, umożliwia wczesne wykrycie zbyt wysokich wartości ciśnienia, na podstawie których nie można jeszcze rozpoznać nadciśnienia, ale które mogą być zapowiedzią nadciśnienia w wieku dorosłym.[10] Wydaje się, że do ustalenia rozpoznania nadciśnienia tętniczego i monitorowania leczenia wskazane jest powtarzanie pojedynczych pomiarów z zachowaniem zasad i prawidłowego ich wykonywania. Należy jednak oczekiwać, że ABPM będzie coraz powszechniej stosowane w praktyce pediatrycznej.

Piśmiennictwo

1. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children – 1987. Pediatrics, 1987; 79: 1–25
2. Kaplan R.A., Hellerstein S., Alon U.: Evaluation of the hypertensive child. Child. Nephrol. Urol., 1992; 12: 106–112
3. Update on 1987 Task Force Raport on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Raport from the National High Blood Pressure Educational Program. Pediatrics, 1996; 98: 649–658
4. Sancewicz-Pach K., Dyras P.: Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Klin. Ped., 2001; 9 (1): 29–34
5. Goble M.M.: Hypertension in intancy. Pediat. Clin. N. Amer., 1993; 40 (1): 105–122
6. Wieteska-Klimczak A.: Nadciśnienie tętnicze. Stand. Med., 2000; 6 (9): 19–35
7. Borowski A., Wieteska-Klimczak A., Januszewicz P. i wsp.: Ocena przydatności ciągłego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego w diagnostyce nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Ped. Pol., 1993; 68 (9): 9–13
8. Ciechanowska M., Dziatkowiak H.: Całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego u dzieci zdrowych i chorych na cukrzycę insulinozależną. Ped. Pol., 1997; 72 (7): 621–628
9. Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D., Królikowski T. i wsp.: 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Med. Prakt., 1995; 7-8: 7–12
10. Gibbs C.R., Murray S., Beevers D.G.: Przydatność kliniczna ciągłego, ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi. BMJ, 1999; 6: 35–38 (wyd. pol.)

Komentarze: Dodaj swoją opinię

Dodawanie komentarzy tylko dla zalogowanych osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia i uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi oraz studentów medycyny.

Zaloguj

Zadaj pytanie ekspertowi

Masz wątpliwości związane z leczeniem swoich pacjentów? Nie wiesz jak postąpić? Wyślij pytanie, dostaniesz indywidualną odpowiedź eksperta!

Konferencje i szkolenia

Kraków – 19–20 września 2014 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2014 - XIII Krajowa Konferencja Szkoleniowa; szczegółowe informacje i zapisy »

Przegląd badań