Liszajec zakaźny – szybkie leczenie to mniejsze ryzyko rozprzestrzenienia się choroby

04.06.2021
Prompt treatment of impetigo reduces risk of spread
Su Hlaing Htwe, Michael J. Tidman
The Practitioner, 2020; 264 (1838): 17–20

Tłumaczył lek. Piotr Krzciuk
Konsultacja i komentarz: dr n. med. Katarzyna Anna Kisiel
Poradnia Specjalistyczna „La Clinica” w Tomaszowie Mazowieckim

Zobacz także komentarz dr n. med. Katarzyny Anny Kisiel z Poradni Specjalistycznej „La Clinica” w Tomaszowie Mazowieckim.

Skróty: NICE – National Institute for Health and Care Excellence, SSSS – gronkowcowy zespół oparzonej skóry

Liszajec zakaźny (impetigo) jest często występującym, zaraźliwym, powierzchownym, bakteryjnym zakażeniem skóry. Wywołany jest przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) lub – rzadziej – przez paciorkowca β-hemolizującego z grupy A (Streptococcus pyogenes).1
Do zakażenia może dojść w każdym wieku, ale jest ono szczególnie częste u dzieci w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym,1 częściej występuje także w miesiącach letnich. Może pojawić się na uprzednio zdrowej skórze lub wikłać istniejącą wcześniej chorobę skóry, w szczególności: wyprysk, zakażenie wirusem opryszczki zwykłej, ukąszenia owadów i świerzb.1,2
Liszajec zakaźny zwykle przenosi się przez kontakt bezpośredni lub za pośrednictwem zakażonych przedmiotów (takich jak ręczniki, przybory kuchenne lub zabawki), ale rezerwuar bakterii może znajdować się także na skórze człowieka, szczególnie w nozdrzach przednich lub w okolicy krocza, a bezobjawowa kolonizacja tych miejsc nie należy do rzadkości. Inne czynniki predysponujące do wystąpienia liszajca zakaźnego to: wysoka temperatura otoczenia, duża wilgotność powietrza, przeludnienie, niedostateczna higiena osobista oraz otarcia skóry.1
Występują dwie postaci klinicznie liszajca zakaźnego – pęcherzowa i niepęcherzowa.1 Częstsza postać niepęcherzowa jest wynikiem zakażenia gronkowcem, paciorkowcem lub obydwoma. Za postać pęcherzową odpowiadają szczepy S. aureus wytwarzające toksyny złuszczające (epidermolityczne). Toksyny te to proteazy serynowe, których działanie ukierunkowane jest na desmogleinę 1 (białko odgrywające ważną rolę w adhezji komórek naskórka), a ich interakcja powoduje płaszczyznowe złuszczanie w górnych warstwach naskórka, co prowadzi do powstania wiotkiego, cienkościennego pęcherza.

Obraz kliniczny

Niepęcherzowa postać liszajca zakaźnego typowo ma wygląd wilgotnego lub wysiękowego ogniska na skórze, które przekształca się w strup barwy złotej lub miodowej (ryc. 1 i 2).


Ryc. 1. Liszajec zakaźny goleni, postać niepęcherzowa. Wystąpił na podłożu obrzęku limfatycznego, żółte strupy są charakterystyczne dla zakażenia S. aureus
Ryc. 2. Liszajec zakaźny w okolicy kostki, postać niepęcherzowa

Zwykle powoduje to dyskomfort i świąd, a ostatecznie strup wysycha i oddziela się, pozostawiając rumień, który stopniowo zanika. Zazwyczaj nie dochodzi do powstania blizn, chyba że nastąpi poważne zakażenie zmiany lub wystąpią przeczosy. Na skórze o dużej zawartości melaniny może dojść do zmian pigmentacji (hiper- lub hipopigmentacji). Częstym miejscem występowania liszajca zakaźnego jest twarz, ale może on dotyczyć każdej okolicy ciała. W ciężkich przypadkach mogą mu towarzyszyć regionalna limfadenopatia i objawy ogólnoustrojowe. Postać pęcherzowa liszajca zakaźnego cechuje się występowaniem ≥1 wiotkich pęcherzy zawierających mętny płyn (ryc. 3). Pęcherze zwykle szybko pękają, pozostawiając nadżerkę z obwodowym złuszczaniem. Gojenie przebiega tak samo, jak w przypadku postaci niepęcherzowej liszajca zakaźnego.


Ryc. 3. Liszajec zakaźny na udzie, postać pęcherzowa

Ocena kliniczna

Należy ogólnie ocenić stan zdrowia pacjenta, zmierzyć temperaturę i zbadać palpacyjnie okoliczne węzły chłonne. Przydatne jest także ustalenie, czy liszajec jest nawracający i czy występuje również u członków rodziny lub wśród osób z otoczenia. Zwykle jest oczywiste, czy liszajec jest zmianą pierwotną, czy wtórną do innej choroby skóry, takiej jak: atopowe zapalenie skóry (ryc. 4), wyprysk żylny lub pieniążkowaty, grzybica owłosionej skóry głowy, ukąszenia owadów lub świerzb.1,2 Liszajec nawracający w tej samej okolicy ciała, zwłaszcza na twarzy, powinien wzbudzić podejrzenie wtórnego zakażenia bakteryjnego nawracającej opryszczki zwykłej.


Ryc. 4. Atopowe zapalenie skóry ze zliszajcowaceniem w dole łokciowym

Rozpoznanie

Zasadniczo rozpoznanie liszajca zakaźnego ustala się na podstawie objawów klinicznych, ale w razie wątpliwości należy pobrać wymaz ze zmiany do badania bakteriologicznego. Biopsja skóry rzadko jest konieczna, z wyjątkiem przypadków domniemanego liszajca zakaźnego, nieodpowiadających na standardowe leczenie, w których należy wykluczyć inne choroby skóry, takie jak pęcherzyca czy choroba Dariera.
W przypadku nawracającego liszajca zakaźnego należy wykluczyć nosicielstwo potencjalnie chorobotwórczych bakterii, również u członków rodziny lub osób z bliskiego otoczenia. Jeśli podejrzewa się liszajec na podłożu opryszczki, należy pobrać wymaz do badania wirusologicznego i bakteriologicznego na początku rozwoju zmian o charakterze liszajca zakaźnego.

Postępowanie

Chociaż zwykle pierwotny liszajec zakaźny ustępuje samoistnie w ciągu 2–3 tygodni, wtórny ma tendencję do utrzymywania się dłużej. Wdrożenie aktywnego leczenia powoduje, że wyzdrowienie następuje szybciej i maleje ryzyko rozprzestrzeniania się choroby.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) przedstawił niedawno strategię leczenia przeciwdrobnoustrojowego dla liszajca zakaźnego, której głównym celem jest optymalizacja stosowania antybiotyków i zredukowanie rozwoju oporności na antybiotyki.3,4

Ogólne zasady postępowania

Utrzymanie właściwej higieny pomaga zapobiec rozprzestrzenianiu się liszajca na inne obszary ciała oraz na inne osoby.1 Obejmuje ono: mycie zajętej okolicy wodą z mydłem, rygorystyczną higienę rąk, unikanie drapania się oraz unikanie wspólnego używania przedmiotów, na których może się przenieść zakażenie.
Rodzicom należy doradzić, aby chore dzieci nie uczęszczały do szkoły lub przedszkola/żłobka, dopóki liszajec zakaźny nie zostanie wyleczony lub do 48 godzin od wdrożenia antybiotykoterapii. Podobnie młodzież i dorośli – nie powinni chodzić do pracy.4 (…)
W leczeniu liszajca zakaźnego należy wziąć pod uwagę preferencje chorych i opiekunów, w tym praktyczne aspekty stosowania leków i potencjalne działania niepożądane.1 Kluczowe znaczenie w postępowaniu z liszajcem zakaźnym ma leczenie występujących wcześniej chorób skóry.

Miejscowa, niepęcherzowa postać liszajca zakaźnego

Leczeniem pierwszego wyboru w miejscowej, niepęcherzowej postaci liszajca zakaźnego u pacjentów bez innych objawów jest stosowanie miejscowych środków odkażających – zalecany jest krem z 1% nadtlenkiem wodoru*. Jest to preparat dostępny bez recepty i powinno się stosować go 2–3 ×/d przez 5 dni.3,5
Roztwór 3% lub 6% nadtlenku wodoru również dostępny jest bez recepty.** Chorych i ich opiekunów należy przestrzec, że nadtlenek wodoru ma niewielkie działanie wybielające.
Chociaż dostępne są także inne miejscowe środki antyseptyczne, brakuje dowodów naukowych pozwalających na zalecanie ich stosowania w leczeniu liszajca.3
Jeśli nie można zastosować nadtlenku wodoru (np. liszajec jest zlokalizowany w pobliżu oczu) lub jest on nieskuteczny, zaleca się krótkotrwałe stosowanie miejscowych antybiotyków: kremu z 2% kwasem fusydowym lub 2% mupirocyną; krem/maść można nakładać 3 ×/d przez 5–7 dni (tab. 1 i 2).3,4

* W Polsce nie jest dostępny w sprzedaży preparat leczniczy o takim stężeniu. Żel z nadtlenkiem wodoru o 3% stężeniu jest stosowany w liszajcu zakaźnym off-label – przyp. red.
** Roztwory 6% nadtlenku wodoru dostępne są w sprzedaży pod postacią środków do dezynfekcji lub też jako specjalistyczne preparaty wybielające – nie są dostępne preparaty lecznicze o takim stężeniu – przyp. red.

Tabela 1. Środki i leki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym stosowane w terapii liszajca u dzieci i młodzieży do 18. roku życia
Lek/środek przeciwdrobnoustrojowyDawka i czas trwania leczenia
żel z 3% nadtlenkiem wodoruanakładać 2 lub 3 ×/d przez 5–7 dni
miejscowy antybiotyk I wyboru
kwas fusydowy 2%nakładać 3 ×/d przez 5–7 dni
alternatywny antybiotyk miejscowy stosowany w razie podejrzenia lub potwierdzenia oporności na kwas fusydowy
mupirocyna 2%nakładać 3 ×/d przez 5–7 dni
doustny antybiotyk I wyboru
cefadroksylb≤12 lat (≤40 kg mc.) 25–50 mg/kg mc./d 1 ×/d przez 5–7 dni
>12 lat (>40 kg mc.) 1 g 1 ×/d lub w 2 daw. podz. przez 5–7 dni
kloksacylinadzieci o mc. >20 kg 250–500 mg co 6 h (stosować 1 h przed posiłkiem lub 2 h po nim) przez 5–7 dnic
alternatywne antybiotyki doustne w razie alergii na penicyliny lub gdy niemożliwe jest zastosowanie leczenia I wyboru
klarytromycynad1. mż.–11. rż.:
– <8 kg: 7,5 mg/kg mc. 2 ×/d przez 5–7 dni
– 8–11 kg: 62,5 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
– 12–19 kg: 125 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
– 20–29 kg: 187,5 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
– 30–40 kg: 250 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
12.–17. rż.: 250 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
erytromycyna8.–17. rż.: 250–500 mg 4 ×/d przez 5–7 dni
klindamycyna2. mż.–14. rż.:
– ≤10 kg mc. – najmniejsza zalecana dawka: 37,5 mg 3 ×/d przez 5–7 dni
– >10 kg mc. – 8–25 mg/kg mc./d w 3–4 daw. podz. przez 5–7 dni
– >14. rż. 600 mg/d, w ciężkich zakażeniach: 1,2–1,8 g/d w daw. podz. co 6–8 h przez 5–7 dni
Uwaga: tabelę zmodyfikowano z uwzględnieniem leków i środków dostępnych w Polsce (opracowanie: K. Przeździecka, B. Rogoż, na podstawie Indeksu Leków Medycyny Praktycznej) – przyp. red. a Zastosowanie pozarejestrowe (off-label).
b Cefalosporyny II generacji (np. cefaklor) również są skuteczne i mogą być stosowane w leczeniu pierwszego wyboru, jednak – z uwagi na szeroki zakres działania tej grupy antybiotyków – w przypadku liszajca zakaźnego takie postępowanie nie jest zalecane.
c Czas leczenia zależy od ciężkości i rodzaju zakażenia. Zwykle lek należy podawać przez 2–4 dni po ustąpieniu objawów.
d Uwaga: charakterystyka produktu leczniczego preparatów klarytromycyny podawanej doustnie uwzglęnia dawkowanie u dzieci od 6. mż. Stosowanie tej postaci u dzieci młodszych jest zastosowaniem pozarejestrowym (off-label).

Rozsiana, niepęcherzowa postać liszajca zakaźnego

W zależności od ciężkości choroby i obecności objawów ogólnoustrojowych bądź ich braku początkowe leczenie rozsianej, niepęcherzowej postaci liszajca zakaźnego obejmuje zastosowanie antybiotyku miejscowo (kwas fusydowy lub mupirocyna) lub doustnie.3
Antybiotykiem doustnym zalecanym w leczeniu pierwszego wyboru jest flukloksacylina***, a w przypadku alergii na penicyliny lub trudności z podawaniem tego leku z powodu jego smaku alternatywą są klarytromycyna lub erytromycyna (tab. 1 i 2).3,4

*** Brak zarejestrowanych w Polsce preparatów leczniczych z tą substancją. Stosuje się cefalosporyny I generacji lub kloksacylinę – przyp. red.

Tabela 2. Środki i leki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym stosowane w terapii liszajca u osób dorosłych
Lek/środek przeciwdrobnoustrojowyDawka i czas trwania leczenia
żel z 3% nadtlenkiem wodoruanakładać 2 lub 3 ×/d przez 5–7 dni
miejscowy antybiotyk I wyboru
kwas fusydowy 2%nakładać 3 ×/d przez 5–7 dni
alternatywny antybiotyk miejscowy stosowany w razie podejrzenia lub potwierdzenia oporności na kwas fusydowy
mupirocyna 2%nakładać 3 ×/d przez 5–7 dni
doustny antybiotyk I wyboru
cefadroksylb1 g 1 ×/d lub w 2 daw. podz. przez 5–7 dni
kloksacylina250–500 mg co 6 h (stosować 1 h przed posiłkiem lub 2 h po nim) przez 5–7 dni
alternatywne antybiotyki doustne w razie alergii na penicyliny lub gdy niemożliwe jest zastosowanie leczenia I wyboru
klarytromycyna250–500 mg 2 ×/d przez 5–7 dni
erytromycyna250–500 mg 4 ×/d przez 5–7 dni
klindamycyna600 mg/d w daw. podz. co 6–8 h przez 5–7 dni
Uwaga: tabelę zmodyfikowano z uwzględnieniem środków i leków dostępnych w Polsce (opracowanie: K. Przeździecka, B. Rogoż, na podstawie Indeksu Leków Medycyny Praktycznej) – przyp. red.
a Zastosowanie pozarejestrowe (off-label)
b Cefalosporyny II generacji (np. cefaklor) również są skuteczne i mogą być stosowane w leczeniu pierwszego wyboru, jednak – z uwagi na szeroki zakres działania tej grupy antybiotyków – w przypadku liszajca zakaźnego takie postępowanie nie jest zalecane.

Postać pęcherzowa liszajca zakaźnego i chorzy z objawami ogólnoustrojowymi

U chorych z postacią pęcherzową liszajca zakaźnego oraz u osób, u których występują objawy ogólnoustrojowe lub duże ryzyko powikłań, jako leczenie wstępne należy stosować krótkotrwałą doustną antybiotykoterapię (flukloksacylina, klarytromycyna, erytromycyna) (tab. 1 i 2).3,4
Jeśli leczenie to nie jest skuteczne, należy pobrać wymaz do badania mikrobiologicznego z określeniem wrażliwości na antybiotyki, a antybiotyk powinno się zmienić na podstawie wyniku, biorąc także pod uwagę dane o występującej lokalnie lekooporności bakterii.3
Istnieje zwiększone ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki na skutek powtarzanego miejscowego stosowania tych leków.3 Jeśli wyizolowano gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA), zaleca się konsultację z miejscowym laboratorium mikrobiologicznym w celu uzyskania porady dotyczącej doboru właściwego antybiotyku.3
W przypadku nawracającego liszajca zakaźnego do badania mikrobiologicznego należy przesłać wymazy ze skóry (krocza, pachwin, pach) i z nosa. Jeśli potwierdzi się nosicielstwo, zalecana jest eradykacja.4
Nosicielstwo w jamie nosa należy eradykować, stosując krem z chlorheksydyną i neomycyną**** 4 ×/d przez 10 dni jako leczenie pierwszego wyboru lub mupirocynę 3 ×/d przez 5 dni, jeśli nie można zastosować leczenia pierwszego wyboru lub jest ono nieskuteczne. (...)
Na skórę należy stosować środek antyseptyczny, np. płyn do mycia ciała zawierający 4% chlorheksydynę lub 2% triklosan. Preparat należy nanosić w trakcie kąpieli lub korzystania z prysznica codziennie przez 5 dni, zwracając szczególną uwagę na krocze, pachy, okolicę pod piersiami i dłonie. Alternatywą jest produkt zawierający benzalkonium. Należy także stosować się do ogólnych zasad higieny.4
Jeśli liszajec zakaźny nadal nawraca, wskazana jest okresowa kontrola pod kątem rekolonizacji.

**** Brak zarejestrowanych w Polsce preparatów leczniczych o takim składzie – przyp. red.

Możliwe powikłania

Poważne powikłania liszajca są rzadkie. Czasami może wystąpić zakażenie głębszych warstw skóry, takie jak zapalenie tkanki łącznej, róża lub niesztowica, szczególnie w przypadku zakażenia paciorkowcami. U osób z upośledzoną odpornością może dojść do rozwoju sepsy.
Niektóre szczepy paciorkowca mogą rzadko powodować popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, co stwarza ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek.1 Należy rozważyć wykonanie rutynowego badania ogólnego moczu 2–3 tygodnie po epizodzie liszajca zakaźnego.
Liszajec paciorkowcowy może być związany z późniejszym rumieniem wielopostaciowym, szkarlatyną i pokrzywką.1
U noworodków, niemowląt i małych dzieci rozprzestrzenianie drogą krwi z niewielkiego ogniska liszajca gronkowcowych toksyn powodujących złuszczanie naskórka (eksfoliatyn – przyp. red.) może doprowadzić do gronkowcowego zespołu oparzonej skóry (staphylococcal scalded skin syndrome – SSSS [synonimy: choroba Rittera, zapalenie pęcherzowo-złuszczające skóry – przyp. red.]) charakteryzującego się tworzeniem na dużym obszarze bolesnych, powierzchownych pęcherzy związanych z gorączką i drażliwością.
Rozpoznanie można ustalić łatwo i szybko, pobierając za pomocą sterylnych nożyczek wycinek pęcherza (jest to bezbolesne) i oceniając histopatologicznie zamrożone skrawki. W SSSS pokrywę pęcherza tworzy tylko warstwa rogowa i ziarnista naskórka, w przeciwieństwie do toksycznej nekrolizy naskórka (którą SSSS może klinicznie przypominać), gdzie pęcherz utworzony jest przez całą grubość martwiczego naskórka. Przy odpowiedniej antybiotykoterapii i opiece pielęgniarskiej rokowanie w SSSS jest dobre.

Skierowanie do opieki specjalistycznej

Mimo że tylko niewielka część pacjentów z liszajcem zakaźnym wymaga opieki specjalistycznej, zaleca się, aby kierować do niej chorych z powikłaniami, takimi jak: zapalenie skóry i tkanki podskórnej lub sepsa, pacjentów z upośledzoną odpornością i rozsianą postacią liszajca zakaźnego oraz tych, którzy nie odpowiadają na leczenie mimo odpowiedniego stosowania się do zaleceń lekarskich.3,4
Należy rozważyć również skierowanie chorych z pęcherzową postacią liszajca zakaźnego (szczególnie małych dzieci), chorych z liszajcem nawracającym, a także tych, u których występują objawy ogólnoustrojowe lub duże ryzyko powikłań.3,4
Dodatkowo należy zasięgnąć porady specjalistycznej, jeśli konieczne jest zoptymalizowanie leczenia choroby skóry predysponującej do liszajca zakaźnego lub jeśli istnieją wątpliwości co do rozpoznania. (...)

Kluczowe zagadnienia

  • Liszajec zakaźny jest często występującym, zaraźliwym, powierzchownym, bakteryjnym zakażeniem skóry. Wywołany jest przez S. aureus lub S. pyogenes. Do zakażenia może dojść w każdym wieku, ale jest ono szczególnie częste u dzieci w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym, częściej występuje także w miesiącach letnich. Może pojawić się na uprzednio zdrowej skórze lub wikłać istniejącą wcześniej chorobę skóry, w szczególności: wyprysk, zakażenie wirusem opryszczki zwykłej, ukąszenia owadów i świerzb. Liszajec zakaźny zwykle przenosi się przez kontakt bezpośredni lub za pośrednictwem zakażonych przedmiotów, ale rezerwuar bakterii może znajdować się także na skórze człowieka, szczególnie w nozdrzach przednich lub w okolicy krocza.
  • Częstsza postać niepęcherzowa jest wynikiem zakażenia gronkowcem, paciorkowcem lub obydwoma. Za postać pęcherzową odpowiadają szczepy S. aureus wytwarzające toksyny złuszczające (epidermolityczne). Niepęcherzowa postać liszajca zakaźnego typowo ma wygląd wilgotnego lub wysiękowego ogniska na skórze, które przekształca się w strup barwy złotej lub miodowej. Zwykle powoduje to dyskomfort i świąd, a ostatecznie strup wysycha i oddziela się, pozostawiając rumień, który stopniowo zanika. Zazwyczaj nie dochodzi do powstania blizn. Postać pęcherzowa liszajca zakaźnego cechuje się występowaniem ≥1 wiotkich pęcherzy zawierających mętny płyn. Pęcherze zwykle szybko pękają, pozostawiając nadżerkę z obwodowym złuszczaniem. Gojenie przebiega tak samo, jak w przypadku postaci niepęcherzowej.
  • Zasadniczo rozpoznanie liszajca zakaźnego ustala się na podstawie objawów klinicznych, ale w razie wątpliwości należy pobrać wymaz ze zmiany do badania bakteriologicznego. W przypadku nawracającego liszajca zakaźnego należy wykluczyć nosicielstwo potencjalnie chorobotwórczych bakterii, również u członków rodziny lub osób z bliskiego otoczenia. Chore dzieci nie powinny uczęszczać do szkoły lub przedszkola/żłobka, dopóki liszajec zakaźny nie zostanie wyleczony lub do 48 godzin od wdrożenia antybiotykoterapii.
  • Leczeniem pierwszego wyboru w miejscowej, niepęcherzowej postaci liszajca zakaźnego u pacjentów bez innych objawów jest stosowanie miejscowych środków odkażających – zalecany jest krem z 1% nadtlenkiem wodoru. Jeśli nie można zastosować nadtlenku wodoru lub jest on nieskuteczny, zaleca się krótkotrwałe stosowanie miejscowych antybiotyków: kremu z 2% kwasem fusydowym lub 2% mupirocyną. U chorych z postacią pęcherzową liszajca zakaźnego oraz u osób, u których występują objawy ogólnoustrojowe lub duże ryzyko powikłań, jako leczenie wstępne należy stosować krótkotrwałą doustną antybiotykoterapię.
  • W przypadku nawracającego liszajca zakaźnego do badania mikrobiologicznego należy przesłać wymazy ze skóry (krocza, pachwin, pach) i z nosa. Jeśli potwierdzi się nosicielstwo, zalecana jest eradykacja. Zaleca się, aby kierować do opieki specjalistycznej chorych z powikłaniami, takimi jak: zapalenie skóry i tkanki podskórnej lub sepsa, pacjentów z upośledzoną odpornością i rozsianą postacią liszajca zakaźnego oraz tych, którzy nie odpowiadają na leczenie mimo odpowiedniego stosowania się do zaleceń lekarskich. Należy rozważyć również skierowanie chorych z pęcherzową postacią liszajca zakaźnego (szczególnie małych dzieci), chorych z liszajcem nawracającym, a także tych, u których występują objawy ogólnoustrojowe lub duże ryzyko powikłań.
strona 1 z 2

Gdzie kierować

Przedstawiamy aktualny wykaz dermatologicznych oddziałów klinicznych posiadających umowę z NFZ oraz dane kontaktowe konsultantów (stan na 01.05.2021 r.).

Konferencje i szkolenia dermatologiczne

Bez Krawata - Rozmowy o chorobach skóry 2021 11-12.06.2021 r.

IV Konferencja Akademii Dermatoskopii 18-19.06.2021 r.

American Academy of Dermatology Summer Meeting 05-08.08.2021 r.

EADV’s 30th Anniversary Congress 29.09-02.10.2021 r.

WAWDERM 2021 Warszawskie Dni Dermatologiczne 14-16.10.2021 r.

11th World Congress on Itch (WCI) 22-23.10.2021 r.

11. Konferencja CURRENT & FUTURE PERSPECTIVES OF MM & other hematological malignancies treatment 19-20.11.2021 r.

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.