medycyna praktyczna dla lekarzy
medycyna praktyczna dla lekarzy
Jakie są najczęstsze błędy popełniane w diagnostyce i leczeniu dny moczanowej?
Od kilku lat, z inicjatywy międzynarodowej grupy ds. Badań Klinicznych i Naukowych Twardziny Układowej EUSTAR , prowadzone są prace mające na celu ustalenie algorytmu diagnostycznego pozwalającego na wczesne rozpoznanie twardziny układowej. W tym celu zaprojektowano badanie prospektywne o nazwie VEDOSS (very early diagnosis of systemic sclerosis).
W praktyce bywa, że pacjent chory przewlekle nie wyraża zgody na leczenie mogące przedłużyć mu życie. Jak prawo polskie traktuje takie sytuacje?
Twardnienie skóry obejmuje przede wszystkim skórę palców rąk, twarzy, przedramion i podudzi, a w postaci uogólnionej również skórę bliższych części kończyn, klatki piersiowej i brzucha. Początkowo zmiany skórne mają charakter obrzęku, następnie obserwuje się postępujące twardnienie a w późniejszym etapie dominują zmiany zanikowe. Zmiany narządowe najczęściej dotyczą płuc, serca, nerek i układu pokarmowego.
Przede wszystkim musimy być pewni, że u chorego wystąpił napad dny moczanowej - najlepiej wykazując obecność kryształów moczanu sodu w płynie stawowym. Po ustaleniu rozpoznania jako pierwszy lek powinno się zastosować kolchicynę, możliwie wcześnie (do 24 h), rozpoczynając od 1,0 mg (doustnie).
Prof. Irena Zimmermann-Górska odpowiada na pytania dotyczące diagnostyki i leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów.
Jakie są zasady rehabilitacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów? O czym należy poinformować pacjenta po alloplastyce stawu? Przeczytaj odpowiedzi dr Julity Istrati na praktyczne pytania zadawane przez lekarzy.
Od lat eksperci próbują opracować kryteria diagnostyczne ChZS, biorąc pod uwagę jej objawy kliniczne i zmiany w badaniach obrazowych. Rozpoznanie choroby wyłącznie na podstawie badania klinicznego jest możliwe w przypadku postaci guzkowej ChZS rąk, w innych stawach konieczna jest diagnostyka kliniczna i obrazowa.
Zastosowanie chondroityny w dawce dobowej 1000 mg lub glukozaminy w dawce 1500 mg pozwala na zmniejszenie dawki analgetyków nieopioidowych stosowanych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Redukcja ta może sięgać nawet do 50% wartości wyjściowej dawki analgetyku. Chondroityna i glukozamina wykazują efekt analgetyczny w okresie ich podawania i w tym wskazaniu rekomenduje się aplikację długotrwałą.
W rekomendacjach ACR z 2012 roku dotyczących postępowania niefarmakologicznego w ChZS biodrowych jako zalecenia silne wskazano: ćwiczenia aerobowe i/lub wzmacniające nadzorowane przez terapeutę, ćwiczenia w wodzie oraz zmniejszenie masy ciała. Korzystne jest powtarzanie fizjoterapii ambulatoryjnie lub na oddziale dziennym 1–2 razy w roku, w celu modyfikacji, korygowania i nadzorowania ćwiczeń przez fizjoterapeutę.
W leczeniu bólu i ograniczenia ruchu w stawach w przebiegu ChZ stosujemy różne metody niefarmakologiczne jak i farmakologiczne. NLPZ stosowane drogą doustną są skuteczne, ale mają szereg działań niepożądanych. W wielu przypadkach udaje się skutecznie wykorzystywać NLPZ podawane drogą „przezskórną” - zgodnie z zaleceniami EULAR, OARSI i NICE.
Najważniejszy element tych wytycznych stanowią nadrzędne zasady postępowania. Stworzyliśmy też szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia GKS (indywidualizacja dawki, podawanie metyloprednizolonu domięśniowo) i LMPCh. Posłuchaj wypowiedzi prof. Bhaskara Dasgupty z Southend University Hospital w Wielkiej Brytanii.
To bardzo trudne pytanie. Ciężko na nie odpowiedzieć zgodnie z medycyną opartą na faktach. Moim zdaniem tak, taka terapia spowalnia progresję zmian radiologicznych. Jedynym dowodem na poparcie mojej tezy, jest fakt, że widzimy pacjentów, którzy stosują terapię od 10 lat i funkcjonują bardzo dobrze. Tymczasem zazwyczaj oczekiwalibyśmy, że zmiany radiologiczne następują równolegle z pogorszeniem czynności.
Niestety nie ma leków, które w 100% zabezpieczałyby przed wystąpieniem nowych złamań. Leki, którymi dysponujemy zmniejszają ryzyko wystąpienia kolejnych złamań maksymalnie o 70%. Alendronian jest jednym z najczęściej stosowanych bisfosfonianów.
Jałowa martwica żuchwy (osteonecrosis of the jaw – ONJ) jest bardzo rzadkim powikłaniem leczenia osteoporozy lekami antyresorpcyjnymi, jak bisfosfoniany czy denosumab. ONJ występuje głównie po zabiegach stomatologicznych, jednak nie ustalono dotąd jednoznacznych wytycznych co do odstawienia leków antyresorpcyjnych przed planowanym zabiegiem. Należy natomiast podkreślić konieczność wdrożenia profilaktyki wystąpienia ONJ przed rozpoczęciem leczenia antyresorpcyjnego.
Największy problem w przypadku spondyloartropatii stanowi fakt, że jej głównym objawem jest ból pleców, jeden z najczęstszych objawów w populacji. Dlatego należy znaleźć sposób na rozróżnienie, kiedy ból pleców można przypisać stanowi zapalnemu. Może nam w tym pomóc stężenie CRP, czy wyraźne zmiany zapalne stwierdzone w MRI. Na moim oddziale przy podejmowaniu decyzji o włączeniu leczenia biologicznego zwracamy też uwagę na pozastawowe objawy zapalenia, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, czy łuszczyca.
Jaka jest rola ćwiczeń fizycznych w chorobach mięśniowo-szkieletowych? Czy należy je zalecać?
W badaniu Steena i wsp. w przebiegu twardziny układowej (SSc) twardzinowy przełom nerkowy (SRC) występował u około 19,5% pacjentów, u 48% pacjentów nie doszło do zajęcia nerek, a u 29% - stwierdzono inne uszkodzenia nerek. Zastosowanie ACEi znacznie poprawiło rokowanie. W 10% przypadków twardzinowy przełom nerkowy ma przebieg normotensyjny. Wysłuchaj wykładu prof. Zbigniewa Zdrojewskiego.
