Nasi redaktorzy polecają lekturę najciekawszych artykułów, które ukazały się ostatnio w prasie medycznej.
Krwiawienie z nosa u pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe: kwas traneksamowy vs tamponada przednia
U pacjentów z krwawieniem z nosa stosowanie bawełnianego tamponu nasączonego kwasem traneksamowym (TXA) było skuteczniejsze niż tamponada przednia (anterior nasal packing – ANP).
W badaniu z randomizacją uczestniczyło 124 pacjentów, którzy zgłosili się na SOR z krwawieniem z nosa występującym podczas leczenia przeciwpłytkowego. Wstępne postępowanie obejmowało 20 minut uciskania przez pacjenta obu otworów nosowych palcem wskazującym i kciukiem. Spośród pacjentów, u których krwawienie nie ustąpiło, jedna grupa (grupa TXA) otrzymała tampon bawełniany nasączony 5 ml roztworu z 500 mg TXA; tampon usuwano, kiedy widoczne krwawienie ustąpiło. Druga grupa (grupa ANP) otrzymała następujące leczenie: przez 10 minut stosowano bawełniany tampon nasączony epinefryną (1:100 000) i 2% roztworem lidokainy, a następnie włożono do nosa bawełniane tampony pokryte maścią z tetracykliną i pozostawiono je na 3 dni.
W ciągu pierwszych 10 minut leczenia krwawienie ustąpiło u 73% pacjentów z grupy TXA oraz 29% pacjentów z grupy ANP. W ciągu 2 godzin od rozpoczęcia leczenia z SOR-u wypisano 97% pacjentów z grupy TXA oraz 13% pacjentów z grupy ANP. Ponowne krwawienie wystąpiło w ciągu 24 godzin odpowiednio u 5% vs 10% pacjentów z badanych grup, a w ciągu 1 tygodnia odpowiednio u 5% i 21% pacjentów. Wszystkie zaobserwowane między grupami różnice – oprócz wystąpienia ponownego krwawienia w ciągu 24 godzin – były klinicznie i statystycznie istotne. Odnotowano też znacznie większe zadowolenie z leczenia wśród pacjentów, których objęto leczeniem z kwasem traneksamowym.
Ryzyko progresji w gammapatii monoklonalnej o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)
U pacjentów z gammapatią monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu (MGUS), w porównaniu z osobami zdrowymi, stwierdzono >6-krotne większe ryzyko progresji do szpiczaka plazmocytowego czy innych chorób rozrostowych komórek plazmatycznych lub układu chłonnego.
MGUS zdefiniowano jako obecność w surowicy białka monoklonalnego (białka M) w stężeniu ≤30 g/l, nieobecność lub małe stężenia monoklonalnych łańcuchów lekkich w moczu, ≤10% plazmocytów monoklonalnych w szpiku przy braku hiperkalcemii, niewydolności nerek, niedokrwistości i zajęcia szpiku. MGUS występuje u około 3% osób >50. rż. i >5% osób >70. rż.
W badaniu autorzy obserwowali >1300 pacjentów z MGUS przez około 40 lat. Mediana wieku pacjentów w momencie diagnozy wynosiła 72 lata. Progresja do szpiczaka plazmocytowego lub innych chorób rozrostowych komórek plazmatycznych lub układu chłonnego występowała częściej u osób z MGUS IgM (progresja występowała ok. 10-krotnie częściej od przewidywanej w populacji; u większości dochodziło do rozwoju chłoniaka nieziarniczego lub makroglobulinemii Waldenströma). U większości pacjentów występowała MGUS nie-IgM; wśród nich progresja była rzadsza (5,7-krotnie częściej od przewidywanej w populacji), dochodziło głównie do rozwoju szpiczaka plazmocytowego, w mniej licznych przypadkach do skrobiawicy AL. W całej kohorcie ryzyko progresji wynosiło w ciągu 10 lat 10%, w ciągu 20 – 18%, a w ciągu 30 – około 30%. Czynniki ryzyka progresji obejmowały zwiększone stężenie białka M w surowicy (≥15 g/l) i nieprawidłowy stosunek łańcuchów lekkich kappa do lambda w surowicy (<0,26 lub >1,65). Obecność obu tych czynników ryzyka, w porównaniu z brakiem któregokolwiek z nich, zwiększyła ryzyko >3-krotnie u pacjentów z MGUS IgM i 2-krotnie u pacjentów z MGUS nie-IgM; obecność jednego z czynników ryzyka zwiększała to ryzyko co najmniej o połowę. Po dobraniu grup pod względem płci i wieku u pacjentów z MGUS odnotowano krótszy czas przeżycia niż u osób bez MGUS (z medianą odpowiednio 8,1 vs 12,4).
Autorzy podkreślają, że nie są dostępne dane wskazujące na korzyści z przeprowadzania badań przesiewowych u tych pacjentów.
Wytyczne SCCM/ESICM dotyczące diagnostyki i postępowania w niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (CIRCI). Część 3. Zakażenia, krążenie pozaustrojowe, nagłe zatrzymanie krążenia
Pastores S.M., Annane D., Rochwerg B., the Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM and ESICM: Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit. Care Med., 2018; 46 (1): 146–148. doi: 10.1097/CCM.0000000000002840. PubMed PMID: 29095205
Wytyczne zawierają zalecenia i sugestie (zalecenia warunkowe lub słabe) dotyczące diagnostyki niedoczynności kory nadnerczy związanej z ciężkim stanem klinicznym (critical illness-related corticosteroid insufficiency – CIRCI) u chorych w ciężkim stanie klinicznym oraz stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu pacjentów w różnych ciężkich stanach, u których może dojść do CIRCI. Silne zalecenia są wydawane, gdy większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, lekarz powinien zastosować je w większości przypadków, a zalecenia można uznać za obowiązujący standard postępowania i parametr oceny wyników leczenia. W przypadku słabszych zaleceń (sugestii) większość pacjentów byłaby skłonna poddać się takiemu postępowaniu, ale wielu byłoby przeciwnego zdania, lekarz powinien dostosować swoje postępowanie do konkretnej sytuacji klinicznej i preferencji pacjenta, a standardem może być raczej rozważenie danej interwencji, a nie jej zastosowanie. (Koncepcję słabych i silnych zaleceń przedstawiono zgodnie z metodologią GRADE; zobacz: wprowadzenie do systemu GRADE)
W tej części publikacji autorzy podają następujące zalecenia słabe (sugestie) i zalecenia, opierając się głównie na danych umiarkowanej (moderate – M), niskiej (low – L) i bardzo niskiej (very low – VL) jakości:
