Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ropień mózgu

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM
Ropień mózgu

Co to jest ropień mózgu?

Ropień mózgu (łac. abscessus cerebri, ang. brain abscess) jest ropnym zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego, ostro odgraniczonym zbiorowiskiem ropy w tkance mózgowej, które zwykle daje ogniskowe objawy neurologiczne. Szczególnym rodzajem ropnia mózgu jest ropniak podtwardówkowy, zwarte nagromadzenie ropy w przestrzeni podtwardówkowej, zwykle będące powikłaniem ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub urazu głowy. Ropień mózgu jest stanem zagrażającym życiu, który wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej. Bez leczenia śmiertelność jest bardzo wysoka. Drenaż ropnia i leczenie antybiotykami bardzo poprawiają rokowanie.

Co jest przyczyną ropnia mózgu?

Przyczyną ropnia mózgu jest zakażenie bakteryjne ośrodkowego układu nerwowego, szerzące się drogą krwiopochodną lub przez ciągłość z ropnego zapalenia zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zęba. Ropień mózgu może też być powikłaniem urazu głowy (np. postrzał) lub zabiegu chirurgicznego. U małych dzieci ropień mózgu jest zwykle związany z wrodzoną siniczą wadą serca. Ropa powstaje na skutek upłynnienia martwiczych tkanek oraz bakterii przez granulocyty i makrofagi, które następnie same ulegają rozpadowi, doprowadzając do uwolnienia do otoczenia enzymów proteolitycznych. Ropień mózgu jest chorobą bardzo poważną. Śmiertelność w przypadku ropnia mózgu szacuje się na 5–20%.

Jakie drobnoustroje mogą być przyczyną ropnia mózgu?

Etiologia ropni mózgu zależy w znacznej mierze od współistniejących czynników sprzyjających rozwojowi choroby, do których należą: sinicza wada serca, obniżona odporność, sklerotyzacja żylaków przełyku, uraz głowy, zabieg neurochirurgiczny, cukrzyca, alkoholizm, niewydolność nerek, zakażenie HIV, ropne zapalenie zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego lub zęba, bakteryjne zapalenie wsierdzia, ropne choroby płuc, np. rozstrzenie, zakażenie dróg moczowych, skóry czy przyjmowanie narkotyków drogą dożylną. Ponadto na rodzaj drobnoustrojów, które wywołują ropień mózgu wpływają wiek chorego oraz lokalna sytuacja epidemiologiczna.

Najczęstszymi bakteriami odpowiedzialnymi za rozwój ropnia mózgu są: paciorkowce tlenowe i beztlenowe, szczególnie Streptococcus intermedius, gronkowce złociste (Staphylococcus aureus), Gram-ujemne beztlenowe pałeczki z rodzaju Prevotella, BacteroidesFusobacterium, Gram-ujemne tlenowe pałeczki jelitowe, pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Gram-dodatnie bakterie beztlenowe. Rzadziej przyczyną ropni mózgu są następujące drobnoustroje: pałeczka hemofilna (Haemophilus influenzae), dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oraz dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis).

Do rzadszych czynników należą drobnoustroje oportunistyczne, bakterie, grzyby i pasożyty, które mogą powodować ropnie mózgu u osób z obniżoną odpornością. Są to: Nocardia asteroides, prątki gruźlicy, grzyby (np. Aspergillus, Candida, Cryptococcus, pleśniakowce, Coccidioides, Blastomyces), pierwotniaki (np. Toxoplasma gondii, pełzak czerwonki, świdrowiec amerykański) i pasożyty (np. wągrzyca tasiemca uzbrojonego Taenia solium, przywry Schistosoma, Paragonimus). Ropne stany zapalne zatok i zębów sprzyjają rozwojowi ropni wywołanych przez paciorkowce tlenowe i beztlenowe oraz beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np. Prevotella, Porphyromonas, BacteroidesFusobacterium), gronkowce złociste (Staphylococcus aureus) oraz tlenowe pałeczki Gram-ujemne. Penetrujące urazy głowy sprzyjają ropniom wywołanym przez gronkowce złociste (Staphylococcus aureus), paciorkowce tlenowe, pałeczki Gram-ujemne oraz beztlenowe laseczki z rodzaju Clostridium. W zapaleniach płuc najczęściej występują ropnie wywołane przez paciorkowce, beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (np. Prevotella, Porphyromonas, BacteroidesFusobacterium) oraz promieniowce ActinomycesNocardia. Wrodzone wady serca zwiększają ryzyko ropni mózgu wywołanych przez tlenowe paciorkowce i gronkowce złociste. Zakażenie HIV sprzyja ropniom wywołanym przez Toxoplasma gondii, prątki gruźlicy, grzyby Nocardia, Cryptococcus oraz Gram-dodatnie pałeczki Listeria monocytogenes. Wśród chorych na AIDS ropnie mózgu często wywołują pierwotniaki Toxoplasma gondii i grzyby Cryptococcus neoformans. Ropnie mózgu u chorych po przeszczepieniu narządów najczęściej wywołują grzyby z rodzaju Aspergillus, Candida, Cryptococcus, pleśniakowce, Nocardia oraz pierwotniaki Toxoplasma gondii. U pacjentów z neutropenią przyczyną ropni mózgu są najczęściej tlenowe pałeczki Gram-ujemne oraz grzyby (Aspergillus, Candida i grzyby pleśniowe).

Jak często występuje ropień mózgu?

Ropień to choroba bardzo rzadka. Dokładna liczba przypadków w Polsce nie jest znana. Według danych amerykańskich w Stanach Zjednoczonych leczonych jest rocznie 1500–2000 chorych z ropniem mózgu, co odpowiada 1 na 10 tysięcy hospitalizacji.

Jak szerzy się ropień mózgu?

Do powstania ropnia mózgu najczęściej dochodzi drogą krwiopochodną lub przez ciągłość z ogniska zakażenia (np. ropnego zapalenia ucha środkowego, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia zatok, zapalenia zęba, czyraka wargi górnej). Zakażenie także może być pourazowe, na przykład po złamaniu kości czaszki lub operacji neurochirurgicznej. Najczęściej dochodzi do rozsiania bakterii przez krew w czasie trwania innej choroby bakteryjnej, jak na przykład sepsa, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie dróg moczowych, ropne zmiany skórne, posocznica, przewlekłe ropne choroby płuc (ropień płuca, rozstrzenie oskrzeli) czy zakażenia jamy brzusznej lub miednicy małej (np. bakteryjne zapalenie woreczka żółciowego, zapalenie jajników). Tworzeniu ropni mózgu sprzyjają zakażone zmiany zatorowo-zakrzepowe naczyń mózgowych, sinicze wady serca oraz wrodzone anomalie płuc z przeciekiem z prawa na lewo. Ropnie mózgu powstałe przez ciągłość zwykle są pojedyncze, rozsiane drogą krwiopochodną mogą być mnogie.

Kto jest źródłem ropnia mózgu?

Ropień mózgu jest niezaraźliwy – nie można zarazić się ropniem od chorego na ropień mózgu. Natomiast źródłem zakażenia bakteriami, które mogą wywołać ropnie mózgu mogą być chorzy lub nosiciele, którzy rozsiewają chorobotwórcze drobnoustroje najczęściej drogą kropelkową.

Jakie są objawy ropnia mózgu?

Obraz ropnia mózgu obejmuje objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, takie jak bóle głowy nudności, wymioty, splątanie i senność, cechy ostrego zakażenia (gorączka, złe samopoczucie) i ogniskowe objawy neurologiczne, np. niedowłady, zaburzenia czucia afazja. Triada najczęstszych objawów, w której skład wchodzą: gorączka, bóle głowy i ogniskowe objawy neurologiczne z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na ropień mózgu. W przebiegu ropnia mózgu mogą ponadto wystąpić następujące objawy: dreszcze, senność, splątanie, drgawki, szybko postępujące niedowłady i zaburzenia czucia. Objawy zależą w znacznym stopniu od lokalizacji ropnia mózgu. Na przykład ropień móżdżku może spowodować objawy ataksji oraz dodatkowo objawy uciskowe z pnia mózgu i wodogłowie. W badaniu neurologicznym często stwierdza się sztywność karku i objawy ogniskowe. Objawy ropnia mózgu rozwijają się stopniowo i początkowo są niecharakterystyczne – właściwe rozpoznanie ropnia ustala się zwykle po około tygodniu. Jeżeli nie zostanie rozpoczęte odpowiednie leczenie, w kolejnych dniach objawy nasilają się prowadząc ostatecznie do utraty przytomności.

Jak ustala się rozpoznanie ropnia mózgu?

Cenne wskazówki przynosi dokładnie zebrany wywiad. Dla ropnia mózgu typowe jest wystąpienie objawów po poprzedzającym zakażeniu bakteryjnym, np. zapaleniu wsierdzia czy zapaleniu płuc. Ropień mózgu powinno się podejrzewać u każdego chorego, u którego występuje lub występowała gorączka oraz jakiekolwiek ogniskowe objawy neurologiczne oraz ból głowy, splątanie, sztywność karku czy napad drgawek. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się na przykład do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych.

W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów i kolejności ich występowania, jak też poprzedzających zakażeń (sepsa, zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, zakażenia dróg moczowych, zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok), urazów głowy, współistniejących chorób, które sprzyjają wytworzeniu ropnia (np. wrodzona wada serca, cukrzyca, zakażenie HIV, niewydolność nerek, zaburzenia odporności, brak śledziony) oraz warunków socjalnych (niedożywienie, alkoholizm, narkomania). W badaniu lekarskim zwraca się szczególną uwagę na stan ogólny, objawy ogniskowe oraz ocenę czynności życiowych. Trzeba też zmierzyć ciśnienie tętnicze i częstotliwość rytmu serca, zwracając uwagę na zwolniony rytm serca (bradykardia), który towarzyszy wzmożonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu (odruch Cushinga). Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy lub zabiegu neurochirurgicznego. Ocenić wielkość i reakcję źrenic na światło oraz poszukać objawów współistniejących zakażeń (np. zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok). Wskazana jest ocena tarczy nerwów wzrokowych w poszukiwaniu ich obrzęku, który często towarzyszy ropniom mózgu. W badaniu neurologicznym należy uwzględnić objawy oponowe (sztywność karku, objaw Brudzińskiego i objaw Kerniga), przy czym ujemne objawy nie wykluczają obecności ropnia mózgu. Należy ocenić czy występują objawy ogniskowe, np. porażenia nerwów czaszkowych, objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe, nieprawidłowe odruchy i objawy móżdżkowe. Pewne i dokładne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych mózgu: tomografii komputerowej głowy z kontrastem lub rezonansu magnetycznego z kontrastem, który pozwala lepiej uwidocznić torebkę ropnia.

Ropień mózgu stanowi przeciwwskazanie do wykonania nakłucia lędźwiowego. Jeśli jednak pobrano płyn mózgowo-rdzeniowy, podejrzewając zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, to w ropniu mózgu płyn może być zmieniony zapalnie ze zwiększoną liczbą komórek i stężeniem białka oraz zmniejszonym stężeniem glukozy lub mieć charakter zastoinowy, to jest zawierać znacznie zwiększone stężenie białka z niewielką liczbą komórek. Jeżeli dojdzie do przebicia się ropnia do komory mózgu, to płyn mózgowo-rdzeniowy ma ropny charakter z bardzo dużą liczbą komórek wielojądrzastych, rzędu kilkudziesięciu tysięcy. W każdym przypadku ropnia mózgu należy wykonać posiew krwi i niezwłocznie podać choremu dożylnie antybiotyki. Pomocnicze znaczenie mają badania serologiczne, np. w toksoplazmozie mózgu.

Jakie powikłania może powodować ropień mózgu?

Ryzyko powikłań ropnia mózgu jest duże. Do najczęstszych powikłań należą: napady drgawek, stan padaczkowy i obrzęk mózgu. Trwałymi następstwami ropnia mózgu mogą być, w zależności od jego lokalizacji, tak poważne problemy zdrowotne, jak: padaczka, upośledzenie słuchu, do głuchoty włącznie, wodogłowie, niedowłady lub porażenia spastyczne, upośledzenie umysłowe, upośledzenie czynności poznawczych i zaburzenia mowy. W ciągu 40 ostatnich lat śmiertelność w przebiegu ropnia mózgu zmniejszyła się z 40% do 10%, natomiast odsetek chorych wyleczonych bez widocznych następstw wzrósł z około 33% do 70%. Najczęstszym powikłaniem ropnia mózgu jest padaczka, na którą najbardziej narażeni się chorzy z ropniem płata czołowego.

Co robić w przypadku wystąpienia ropnia mózgu?

W razie wystąpienia objawów mogących wskazywać na podejrzenie ropnia mózgu konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza lub, jeżeli stan chorego jest poważny, wezwanie pogotowia ratunkowego.

W jakim trybie leczy się chorych na ropień mózgu? Jakie są kryteria hospitalizacji?

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem ropnia mózgu wymagają hospitalizacji. Jest to konieczne ze względu na ciężkość choroby, dużą śmiertelność oraz konieczność operacyjnego opróżnienia ropnia i leczenia dożylnego antybiotykami.

Jak leczy się ropień mózgu?

Leczenie ropnia mózgu składa się z leczenia zabiegowego, czyli neurochirurgicznego drenażu ropy, oraz zastosowania antybiotyków, które podaje się drogą dożylną. Wybór antybiotykoterapii zależy od najbardziej prawdopodobnej etiologii ropnia, wieku chorego, lokalnej epidemiologii i lekowrażliowści drobnoustrojów, jak też współistniejących chorób, np. obniżonej odporności, cukrzycy, uczuleń na leki, chorób wątroby i nerek. Ponadto stosuje się leczenie objawowe, któreLpolega na terapii przeciwobrzękowej, przeciwzapalnej i przeciwdrgawkowej, podawaniu dożylnym płynów celem wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, stosowaniu leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych oraz odpowiednim żywieniu. Ważnym elementem leczenia jest wczesna rehabilitacja.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie ropnia mózgu?

Całkowite wyleczenie ropnia mózgu jest możliwe, ale u części wyleczonych pacjentów mogą pozostać trwałe następstwa. W ciągu ostatnich 40 lat odsetek chorych wyleczonych z ropnia mózgu bez widocznych następstw wzrósł z 1/3 do ponad 2/3.

Jak można zapobiegać rozwojowi ropnia mózgu?

Rozwojowi ropnia mózgu można zapobiegać przede wszystkim przez leczenie stanów, które sprzyjają jego wystąpieniu, w tym ropnych zapaleń zatok i ucha środkowego, wad serca, prawidłowym wyrównaniu cukrzycy, leczeniu alkoholizmu oraz właściwe postępowanie z ranami głowy. W obecnej polskiej sytuacji epidemiologicznej najczęstszymi przyczynami ropni mózgu są zakażenia bakteryjne, którym nie można zapobiec przez szczepienia ochronne.

05.06.2017
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?