Makroglobulinemia Waldenströma (WM) to rzadki nowotwór układu krwiotwórczego, który ma zwykle łagodny przebieg i przez długi czas może nie powodować objawów. W WM dochodzi do nadprodukcji immunoglobuliny IgM i związanych z tym powikłań, m.in. zagęszczenia krwi (co może się objawiać krwawieniami, zaburzeniami widzenia i objawami neurologicznymi) i nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego. Nie zawsze rozpoznanie WM oznacza konieczność leczenia. W leczeniu stosuje się immunochemioterapię.
Co to jest makroglobulinemia Waldenströma?
Makroglobulinemia Waldenströma (WM) to rzadki nowotwór układu krwiotwórczego. Jest to rodzaj chłoniaka limfoplazmocytowego (LPL). WM jest uznawana za chłoniaka indolentnego, czyli rozwijającego się powoli, który przez lata może nie powodować objawów i nie u każdej osoby w momencie rozpoznania konieczne jest leczenie.
Makroglobulinemia Waldenströma polega na nieprawidłowym namnażaniu się limfocytów B w szpiku, które produkują nadmierne ilości immunoglobuliny M (IgM). Nadprodukcja immunoglobuliny IgM wpływa na zagęszczenie krwi, co może prowadzić do tzw. zespołu nadlepkości krwi. Powoduje to upośledzenie prawidłowego przepływu krwi przez naczynia krwionośne i pociąga za sobą różne objawy. Ponadto mogą występować inne objawy związane z zaburzeniami funkcjonowania układu odpornościowego oraz nieprawidłowym składem krwi.
Jak często występuje makroglobulinemia Waldenströma?
Makroglobulinemia Waldenströma jest rzadka. Zapadalność roczną w Europie szacuje się na około 7/mln u mężczyzn oraz około 4/mln u kobiet. Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 64 lata.
Jak jest przyczyna makroglobulinemii Waldenströma?
Dokładna przyczyna choroby jest nieznana. Zaobserwowano, że:
- pewną rolę może odgrywać predyspozycja rodzinna, którą zidentyfikowano w 20% przypadków (opisywano występowanie choroby u bliźniąt)
- choroba występuje częściej u osób chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz po ekspozycji na promieniowanie jonizujące
- choroba może występować częściej u osób, u których wcześniej zdiagnozowano tzw. gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu.
Makroglobulinemia Waldenströma – objawy
Tak jak w przypadku innych chłoniaków, u chorych na WM mogą występować objawy ogólne, takie jak:
- osłabienie
- łatwa męczliwość, która jest najczęstszym objawem w chwili rozpoznania
- gorączka
- nocne poty
- utrata masy ciała.
Poza tym mogą się pojawić objawy związane z zespołem nadmiernej lepkości krwi (potocznie mówiąc z „gęstą krwią”), takie jak:
- skaza krwotoczna – krwawienia z nosa i dziąseł, plamica, czyli pojawianie się na skórze lub błonach śluzowych czerwonych, fioletowych lub brunatnych plam, które powstają w wyniku wynaczynienia krwi z drobnych naczyń
- pogorszenie ostrości wzroku
- objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego – ból głowy, nagła głuchota, zawroty głowy, ataksja (niezborność ruchowa), oczopląs, zaburzenia świadomości (senność, splątanie, śpiączka)
- zaostrzenie niewydolności serca.
U części osób może dojść do powiększenia węzłów chłonnych, śledziony lub wątroby, a także polineuropatii obwodowej, czyli uszkodzenia nerwów odwodowych, co powoduje nieprzyjemne doznania, takie jak palenie, pieczenie, uczucie wbijania igieł, drętwienie, osłabienie mięśni, zwykle w kończynach dolnych.
Do innych objawów należą nawracające zakażenia.
WM w większości przypadków ma powolny przebieg. Około 30% chorych nie ma objawów, co jest określane jako postać tląca się. Mediana czasu progresji do objawowej u takich osób wynosi 5–10 lat. W rzadkich przypadkach WM może ulec transformacji w chłoniaka agresywnego.
Makroglobulinemia Waldenströma – diagnostyka
Ze względu na to, że objawy WM nie są charakterystyczne, do ustalenia rozpoznania konieczne jest wykonanie badań dodatkowych. Lekarz zaleci zwykle badania krwi: morfologię, w której może być widoczna niedokrwistość, elektroforezę białek surowicy (proteinogram), czyli badanie, w którym można zidentyfikować nadmierne stężenie immunoglobuliny IgM, a także zwiększone stężenie białka całkowitego. W badaniach krwi może być też zwiększone OB oraz widoczne zaburzenia układu krzepnięcia, m.in. przedłużenie czasu trombinowego.
W dalszej kolejności konieczne jest wykonanie biopsji szpiku kostnego, ponieważ WM jest chorobą szpiku kostnego. Pobranie próbki do badań ma na celu m.in. wykrycie komórek LPL, ich ilości oraz ocenę komórek szpiku, a także badanie genetyczne.
Zwykle wykonuje się także badania obrazowe: tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, która w części przypadków wykazuje powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych.
W zależności od objawów lekarz może skierować także na inne badania pomocnicze: badania neurofizjologiczne, biopsję tkanki tłuszczowej fałdu brzusznego, badanie dna oka.
Makroglobulinemia Waldenströma – leczenie
Nie każda osoba z rozpoznaniem WM ma wskazania do rozpoczęcia leczenia. Około 30% osób bezobjawowych, czyli z tzw. postacią tlącą się wymaga jedynie obserwacji co 3–6 miesięcy.
Istnieją określone kryteria, na podstawie których lekarz kwalifikuje pacjenta do leczenia. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia jest m.in. wystąpienie objawów, zarówno ogólnych (gorączka, chudnięcie, poty nocne, osłabienie), jak i miejscowych (np. powiększenie węzłów chłonnych, objawowe powiększenie śledziony, wątroby), objawów zespołu nadmiernej lepkości, polineuropatii, nefropatii (uszkodzenia nerek).
Leczenie jest dobierane indywidualnie, w zależności od charakterystyki pacjenta (wieku, chorób współistniejących, możliwości przeprowadzenia przeszczepienia szpiku kostnego, preferencji pacjenta) oraz choroby (m.in. poszczególnych objawów, wyników badań molekularnych) i dostępności leków. Pacjenci z WM mogą być kierowani do leczenia w ramach badań klinicznych.
Leczenie pierwszej linii (czyli stosowane na początku) polega najczęściej na stosowaniu rytuksymabu w skojarzeniu z innymi lekami (bendamustyną, cyklofosfamidem, bortezomibem, deksametazonem) lub tzw. inhibitora kinazy Brutona – zanubrutynibu, ibrutynibu. Po linii leczenia ocenia się odpowiedź na leczenie i decyduje o dalszym postępowaniu. Istnieją różne schematy imunnochemioterapii, dlatego o tym, jakie leczenie jest najlepsze dla danego pacjenta, należy porozmawiać z lekarzem prowadzącym.
Pacjenci, którzy osiągnęli po leczeniu co najmniej tzw. mniejszą odpowiedź (ocenianą na podstawie odpowiednich kryteriów) i nie mają objawów choroby, zwykle wymagają tylko obserwacji aż do chwili wystąpienia progresji. Celem leczenia jest poprawa jakości życia, a nie samo zmniejszenie stężenia IgM.
Ponadto stosuje się leczenie wspomagające, czyli:
- plazmaferezę, która jest wskazana w przypadku zespołu nadmiernej lepkości, a czasem także z innych przyczyn. Jest to zabieg oczyszczania osocza z określonego składnika
- leczenie wspomagające powikłań choroby i leczenia, m.in. niedokrwistości, i zapobieganie zakażeniom,
- leczenie bólu neuropatycznego, czyli związanego z uszkodzenie nerwów.
Leczenie wspomagające jest także dobierane indywidualnie, w zależności od objawów i zaawansowania choroby.
Makroglobulinemia Waldenströma – monitorowanie leczenia
Po rozpoczęciu leczenia co dwa miesiące lub częściej konieczne są badania kontrolne. Zwykle obejmują one wywiad i badanie przedmiotowe (badanie pacjenta przez lekarza), oznaczenie morfologii krwi, podstawowe badania biochemiczne i stężenia IgM. Zwykle nie zaleca się kontrolnych badań obrazowych.
Podobną kontrolę wykonuje się po zakończonym leczeniu – zwykle co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a później co 6 miesięcy.
Makroglobulinemia Waldenströma – rokowanie
Rokowanie w makroglobulinemii Waldenströma jest na ogół raczej dobre w porównaniu z innymi nowotworami krwi. Wielu pacjentów żyje kilkanaście–kilkadziesiąt lat, szczególnie przy łagodnym przebiegu, a część z nich przez lata nie wymaga leczenia.
Istnieją czynniki, na podstawie których lekarz może oszacować rokowanie dla konkretnego pacjenta, dlatego należy o tym porozmawiać z lekarzem prowadzącym. Ogólnie korzystne jest, jeśli choroba ma łagodny przebieg, odpowiedź na leczenie jest dobra, nie ma powikłań narządowych, a parametry krwi, takie jak liczba płytek krwi, stężenie hemoglobiny są w normie.
Czym różni się WM od szpiczaka mnogiego?
Makroglobulinemia Waldenströma i szpiczak mnogi (szpiczak plazmocytowy) to dwie różne choroby, choć należą do nowotworów układu krwiotwórczego i dotyczą komórek wywodzących się z limfocytów B. W WM w nadmiernych ilościach produkowana jest immunoglobulina IgM, natomiast dla szpiczaka charakterystyczne jest tzw. białko M. W WM występuje często zespół nadlepkości krwi, który jest rzadki w szpiczaku. Szpiczak uszkadza układ kostny oraz nerki, WM rzadko. Leczenie jest także inne.
