Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Dorosłe podejście do szczepień

30.04.2019
Ewa Stanek-Misiąg
rozmowa z dr n. med. Weroniką Rymer z Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Problemy związane z brakiem wiedzy na temat własnych szczepień najczęściej dotyczą osób w starszych wieku, dzieci urodzonych poza Polską i imigrantów. W przypadku niektórych chorób można u zainteresowanego sprawdzić stężenie przeciwciał. Jeżeli wynik okaże się dodatni, szczepienie wykonujemy, jeśli ujemny, to nie wykonujemy. Taka jest zasada. Natomiast zaszczepienie przeciwko odrze, śwince czy różyczce osoby, która już była szczepiona albo te choroby przeszła, niczym nie grozi i nie powoduje żadnych powikłań. Po prostu układ odpornościowy rozpozna wirusa szczepionkowego i go inaktywuje.


Fot. iStock.com

Ewa Stanek-Misiąg: Pierwsze szczepienia – wynikające z kalendarza szczepień, który obowiązuje w Polsce – wykonuje się w ciągu 24 godzin po urodzeniu. Można więc uznać, nie ma dolnej granicy wieku dla tych szczepień. A czy istnieje granica górna?

dr n. med. Weronika Rymer: To, że w pierwszej dobie życia podaje się BCG (Bacillus Calmette-Guérin, szczepionka przeciw gruźlicy) i szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B nie oznacza, że można noworodkowi podać wszystkie inne szczepienia. Podobnie w przypadku szczepienia dorosłych – generalnie nie ma ograniczeń wiekowych, ale są szczepionki, dla których w charakterystyce produktu leczniczego zaznaczono górną granicę wieku pacjenta. To wynika z badań klinicznych i zależy od grupy wiekowej, na której dany preparat był badany. Tak jest na przykład w przypadku szczepienia przeciwko HPV (human papilloma virus, wirus brodawczaka ludzkiego). Inny przykład to szczepionka na żółtą gorączkę. Można ją podać osobom powyżej 60. roku życia, jeśli występuje duże ryzyko zachorowania. Trzeba jednak pamiętać, że w miarę starzenia się układu odpornościowego wzrasta ryzyko powikłań po tym szczepieniu. Te powikłania – choroba neurotropowa czy niewydolność wielonarządowa – obserwuje się bardzo rzadko nawet po 60. roku życia, jednak ich częstość w tej grupie wiekowej wzrasta, należy więc starannie rozważyć korzyści i ryzyko.
Ogólnie można powiedzieć, że z upływem lat w organizmie zwiększa się liczba komórek pamięci i układ odpornościowy człowieka korzysta z tego, czego się nauczył, jednak z wiekiem coraz trudniej się uczy nowych zakażeń. To się przekłada z jednej strony na potencjalnie słabszą odpowiedź na szczepienie, a z drugiej na ryzyko wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu szczepionki żywej. Na szczęście takich szczepionek obecnie stosuje się bardzo niewiele.

Szczepienie chroni nie tylko osobę zaszczepioną, ale także jej otoczenie. Czy narodziny wnucząt warto uczcić szczepieniem? Jeśli tak, to jakim?

Szczepienie będzie jak najbardziej korzystne. Polecam szczepienie przeciwko grypiekrztuścowi. Krztusiec jest bardzo częstą przyczyną przewlekłego kaszlu u dorosłych, a jednocześnie rzadko się go rozpoznaje w tej grupie wiekowej. Zaszczepienie dziadków zapewnia więc ochronę przed zakażeniem wnukom, które nie zostały jeszcze zaszczepione, albo jeszcze nie uzyskały odporności poszczepiennej. Przy okazji warto pomyśleć o szczepieniu przeciwko pneumokokom. W populacji osób starszych pneumokoki są częstą przyczyną zapalenia płuc i powikłań ze strony układu oddechowego.

Szczepienie przeciwko pneumokokom to rzecz nowa, ale szczepienie przeciwko krztuścowi stanowi powtórzenie szczepienia wykonanego w przeszłości?

Niekoniecznie. Szczepienie przeciwko krztuścowi włączono do kalendarza szczepień na początku lat 60. XX wieku, więc osoby urodzone wcześniej prawdopodobnie nigdy nie były zaszczepione. Mogły krztusiec przechorować, ale zwykle po jakimś czasie odporność wygasa. Zaszczepienie także nie chroni na całe życie. Warto więc je przypomnieć układowi odpornościowemu, żeby był przygotowany na ewentualne nowe zakażenie.
Trzeba pamiętać, że osoby urodzone przed rokiem 1975 nie były szczepione przeciwko odrze, a WZW typu B weszło do kalendarza szczepień w 1996 roku.

Można więc powtarzać szczepienia, a także zaszczepić się po raz pierwszy. Czym się kierować przy wyborze szczepień?

Wszystko zależy od rodzaju choroby. Odporność to złożone zjawisko. Istnieje odporność wrodzona (nieswoista) i nabyta (swoista). Odporność swoista rozwija się po kontakcie z konkretnym antygenem. Powstają zarówno komórki odpornościowe, które odpowiadają na dane zakażenie (odporność komórkowa), jak i następuje produkcja przeciwciał (odporność humoralna). Odpowiedź na antygen spotykany po raz pierwszy przez układ odpornościowy przypomina proces uczenia się. Powstają wtedy komórki pamięci, dzięki którym przy ponownym kontakcie z antygenem układ odpornościowy zareaguje natychmiast. Szczepienie pozwala temu układowi bezpiecznie się uczyć o zagrożeniach (czyli wirusach lub bakteriach).
Wracając do pytania – wszystko zależy od rodzaju zakażenia. W przypadku jednych chorób istotne są przeciwciałach, w innych zainteresowanie wzbudza odporność komórkowa; są też takie, w których oba wymienione czynniki są ważne. Na przykład tężec. Laseczki tężca produkują toksynę, która nieodwracalnie blokuje wydzielanie pewnych neuroprzekaźników w układzie nerwowym. W ostateczności prowadzi to do wzmożonego napięcia mięśni i wystąpienia objawów tężca. Przy szczepieniu przeciwko tężcowi podaje się anatoksynę, czyli zmodyfikowaną toksynę, która nie działa toksycznie, ale wpływa na powstanie przeciwciał ją neutralizujących. Blokują one toksynę, zanim się dostanie do układu nerwowego. Po szczepieniu, w miarę upływu czasu, komórki produkujące przeciwciała „wyciszają się”, dlatego szczepienie warto powtarzać, najlepiej co 10 lat, żeby „obudzić” komórki pamięci. Nie ma innego sposobu, ponieważ toksyny, które powstaną w wyniku ewentualnego zakażenia laseczką tężca, nie są w stanie wzbudzić odpowiedzi odpornościowej w sposób naturalny. Należy więc utrzymywać na odpowiednim poziomie stężenie przeciwciał przeciwko toksynie, które w razie zakażenia ją zneutralizują, podczas gdy układ odpornościowy zabije bakterię i na tężec nie zachorujemy.
Inaczej to wygląda w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B. Osoby, których układ odpornościowy jest zdrowy, można zaszczepić raz – trzema dawkami szczepionki. Powstałe komórki pamięci, nawet po zniknięciu przeciwciał neutralizujących, nie dopuszczą do rozwoju zakażenia, jeśli wirus przeniknie do organizmu pacjenta.
Nie dotyczy to osób z niedoborem odporności – na przykład dializowanych albo przyjmujących leki immunosupresyjne. U tych chorych układ odpornościowy działa wolniej, więc wirus może się mnożyć i zakażać kolejne komórki. W takich przypadkach należy dopilnować, żeby stężenie przeciwciał anty-HBs utrzymywało się na poziomie, który uniemożliwia zakażenie nawet jednego hepatocytu (komórki wątrobowej). Przyjmuje się, że wartość ta wynosi ponad 10 jednostek w mililitrze (>10 IU/ml). Można ją uzyskać, podając pacjentom dawki przypominające.

A jak to wygląda w przypadku polio?

W Polsce od dawna nie notowano zachorowań na polio. Obowiązkowe szczepienia dzieci prowadzi się dlatego, że na świecie choroba ta nadal występuje i zależy nam na tym, żeby jej do naszego kraju nie wpuścić. U dorosłych nie prowadzi się szczepień, chyba że planują oni podróż do kraju, w którym występuje zagrożenie. Sytuacja epidemiologiczna w poszczególnych krajach jest stale monitorowana. Ktoś, kto wyjeżdża na przykład do Pakistanu czy Nigerii, powinien przyjąć dawkę przypominającą szczepionki przeciwko polio.

Mówiła pani, że dobrze byłoby powtarzać szczepienie na tężec co dekadę. Ale to pozostaje w sferze życzeń, prawda? Jaka jest praktyka?

Szczepionkę przeciwko tężcowi dostają pacjenci, którzy trafiają do ambulatoriów chirurgicznych po zranieniu. Rany związane z dużym ryzykiem tężca nie muszą być rozległe.
W prawidłowym postępowaniu sprawdza się, czy pacjent był szczepiony i kiedy. Jeśli od ostatniego szczepienia minęło ponad 10 lat, to należy podać dawkę przypominającą szczepionki, pamiętając jednak, że do wzbudzenia odpowiedzi odpornościowej organizm potrzebuje kilku dni, a czasem nawet trwa to dłużej – ponad tydzień. Żeby zabezpieczyć pacjenta przed rozwojem tężca, trzeba mu oprócz szczepionki podać antytoksynę (przeciwciała ochronne), która go ochroni do chwili, kiedy jego własny układ odpornościowy zacznie produkować przeciwciała przeciwko toksynie.
Natomiast jeśli osoba poszkodowana nigdy nie była szczepiona, albo jej historia szczepień jest niepewna, to poza podaniem jednej dawki szczepionki należy zlecić przyjęcie drugiej dawki po miesiącu i trzeciej po 6 miesiącach.
Jeżeli natomiast dany pacjent zgłosił się do ambulatorium chirurgicznego z jakimś skaleczeniem np. 2 lata wcześniej i dostał szczepionkę przeciwko tężcowi, nie tylko nie ma potrzeby podawania mu szczepionki, ponieważ powinien mieć wciąż wystarczająco dużo przeciwciał, ale nawet nie należy jej podawać. W przypadku tężca zbyt częste podawanie szczepionek może wzbudzać procesy autoimmunizacyjne, które mogą doprowadzić na przykład do zapalenia splotu barkowego. Są to wprawdzie powikłania bardzo rzadkie, ale właściwe postępowanie pozwoli ich uniknąć.

Wróćmy do wątku szczepień, których przyjęcie dorosły mógłby rozważyć, ponieważ nie przyjął ich, kiedy był dzieckiem. Ospa wietrzna?

W tym przypadku jak najbardziej jest to korzystne. Dotyczy to zwłaszcza par, które planują ciążę, a nie wiedzą, czy oboje przechorowali ospę wietrzną. U kobiety w ciąży tego szczepienia nie można już wykonać, a zakażenie może się wiązać z powikłaniami zarówno dla mamy, jak i dziecka. Obecnie w związku ze wzrostem zachorowań na odrę zaleca się szczepienia personelu medycznego. Dotyczy to osób, które nie były nigdy szczepione i nie chorowały, a mają potencjalny kontakt z pacjentami.

Co robić, jeśli ktoś nie zna swojej historii szczepień i chorób?

W przypadku niektórych chorób można u zainteresowanego sprawdzić stężenie przeciwciał. Jeżeli wynik okaże się dodatni, szczepienie wykonujemy, jeśli ujemny, to nie wykonujemy. Taka jest zasada. Natomiast zaszczepienie przeciwko odrze, śwince czy różyczce osoby, która już była szczepiona albo te choroby przeszła, niczym nie grozi i nie powoduje żadnych powikłań. Po prostu układ odpornościowy rozpozna wirusa szczepionkowego i go inaktywuje.
Problemy związane z brakiem wiedzy na temat własnych szczepień najczęściej dotyczą osób w starszych wieku, dzieci urodzonych poza Polską i imigrantów. Dzieci najczęściej po prostu się szczepi od początku. Dostają one kolejne szczepionki przewidziane w kalendarzu szczepień, z pominięciem tych, których nie podaje się w danej grupie wiekowej. To znaczy, że na przykład zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych osób powyżej 15. roku życia nie szczepi się przeciw gruźlicy.

Czy są choroby, albo jakieś zdrowotne wydarzenia w życiu dorosłego człowieka, które stanowią wskazanie do zaszczepienia go przeciwko określonym chorobom?

Tak. Na przykład splenektomia (usunięcie śledziony). Śledziona to ważny narząd układu odpornościowego i odgrywa bardzo dużą rolę w eliminowaniu zakażeń, w tym bakteriami otoczkowymi. Oznacza to, że osoby po splenektomii są w grupie większego ryzyka ciężkich zachorowań na choroby spowodowane przez pneumokoki, meningokoki, Haemophilus influenzae, w tym sepsę spowodowaną przez te bakterie. Nie wszystko da się zaplanować, ale najlepiej byłoby zaszczepić się przed splenektomią, ponieważ po usunięciu śledziony odpowiedź immunologiczna jest dużo słabsza.
Kandydaci do szczepienia przeciwko pneumokokom oraz corocznego szczepienia przeciwko grypie to pacjenci z chorobami przewlekłymi, cukrzycą, chorobami serca, niedoborami odporności, w tym z chorobą nowotworową, po przeszczepieniach narządów czy leczeni immunosupresyjnie.
Dla kobiet w ciąży szczególnie polecam szczepienie przeciwko grypie i krztuścowi. Grypa w trzecim trymestrze jest bardzo niebezpieczna, obarczona dużym ryzykiem śródmiąższowego zapalenia płuc prowadzącego do niewydolności oddechowej wymagającej leczenia na oddziale intensywnej terapii. Zachorowanie na krztusiec w okresie ciąży również prowadzi do powikłań, jednak ważniejsze jest powstanie przeciwciał odmatczynych, które chronią dziecko w pierwszych miesiącach życia, kiedy to zachorowanie jest dla niego szczególnie niebezpieczne. Obie szczepionki można podać kobietom w ciąży – przeciwko grypie najlepiej w drugim trymestrze, przeciwko krztuścowi pomiędzy 27. a 36. tygodniem ciąży.
Warto zaznaczyć, że wszyscy powinni się co roku szczepić przeciwko grypie. To choroba, która lubi torować drogę wielu zakażeniom bakteryjnym i powoduje wiele powikłań, w tym zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca i udaru.

Dzieci mają przywilej bezpłatnych szczepień (tych z kalendarza), czy dorośli też mogą na to liczyć?

Wybrane grupy zawodowe, na przykład pracownicy systemu ochrony zdrowia, nie płacą za szczepienie przeciwko WZW typu B. Bezpłatne są też szczepienia w ramach profilaktyki poekspozycyjnej (czyli po zdarzeniu, podczas którego potencjalnie mogło dojść do zakażenia, np. zranieniu, pogryzieniu przez psa – przyp. red.) przeciwko tężcowi i przeciw wściekliźnie. Istnieje grupa szczepień pracowniczych wymienionych w Rozporządzeniu Rady Ministrów, których koszt ponosi pracodawca. Poza tym zdarzają się programy miejskie czy wojewódzkie, które zapewniają na przykład seniorom nieodpłatne szczepienie przeciwko grypie. We Wrocławiu zorganizowano taką akcję. Miasto sponsorowało szczepionki osobom po 65. roku życia. Odzew był fantastyczny. W przychodni, w której pracuję, w ciągu miesiąca wykorzystaliśmy wszystkie szczepionki.

Istnieją zawody podwyższonego ryzyka, ale pewne zainteresowania czy aktywności, jak jeździectwo czy kopanie ogródka, również wiążą się z zagrożeniem. Działkowicze powinni pamiętać o szczepieniu przeciwko tężcowi...

Przeciwko tężcowi wszyscy powinni się szczepić co 10 lat, czy mają ogródek, czy nie, i czy odwiedzają stajnie, które są środowiskiem częstego występowania laseczki tężca, czy nie. Szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu jest zalecane wszystkim narażonym na kontakt z kleszczami na terenach o nasilonym występowaniu tej choroby.
Ktoś, kto ma kontakt z dzikimi zwierzętami, powinien się zaszczepić przeciwko wściekliźnie. Dotyczy to osób, których działania wiążą się z takim kontaktem, należą do nich na przykład myśliwi, ale też tych grup zawodowych, które w trakcie swoich zajęć mogą spotkać kolonie nietoperzy, jeden z rezerwuarów wirusa. Są to na przykład grotołazi.
Należy udokumentować wykonane szczepienia, a przynajmniej zapisywać, kiedy zostały wykonane. Na przykład osoby, które podróżują, powinny wpisywać wszystkie przyjmowane szczepienia do tak zwanej żółtej książeczki, czyli Międzynarodowej Książeczki Szczepień.

Oczywiście podróże najlepiej planować z dużym wyprzedzeniem, żeby zdążyć wykonać wszystkie zalecane szczepienia. Ile to wyprzedzenie powinno wynosić?

To zależy od celu i planu podróży. Przed zwykłym wyjazdem wystarczą 3 miesiące. Ale jeśli nie byliśmy szczepieni przeciwko WZW typu A i WZW typu B, to trzeba pamiętać, że ostatnia dawka szczepienia podstawowego jest podawana pół roku po dawce pierwszej. Szczepienie profilaktyczne przeciwko wściekliźnie obejmuje trzy dawki. W skróconym schemacie drugą dawkę otrzymuje się po tygodniu, a trzecią 3–4 tygodni od podania pierwszej. Niestety ludzie lekceważą wściekliznę. Zapomnieliśmy, jak ta choroba wygląda, tymczasem rocznie odnotowuje się na świecie około 90–100 tys. zgonów z powodu wścieklizny. I są to raczej zaniżone statystki. W samej tylko Tajlandii umiera 3–4 tys. osób rocznie. Każdego miesiąca trafia do nas ktoś, kto podczas tygodniowego wyjazdu został pogryziony przez małpę czy miał kontakt z jakimś innym zwierzęciem, na przykład wałęsającym się psem. Trzeba o tym pamiętać.
Szczepień lepiej nie odkładać na ostatnią chwilę, ponieważ mogą po nich występować różne reakcje niepożądane, jak ból ręki czy stan podgorączkowy, a nawet gorączka. Wprawdzie są to zdarzenia łagodne, jednak jeśli wystąpią podczas lotu, to na pewno wzbudzą niepokój.
Czasem ludzie się nie szczepią w ogóle ze względu na koszty. Uważam jednak, że jeśli kogoś stać na wycieczkę za kilka tysięcy złotych, to nie powinien oszczędzać na profilaktyce.

Czy określono limit szczepień, które można przyjąć w trakcie jednej wizyty?

Nie. Można pacjenta zaszczepić przeciwko 10 chorobom w trakcie jednej wizyty i układ odpornościowy to zniesie. Ale nie jestem zwolenniczką robienia z ludzi poduszeczek na igły. Wolę wszystko rozplanować, podawać jednorazowo mniej szczepień, jeśli bowiem wystąpi jakaś reakcja niepożądana, na przykład uczuleniowa, to łatwiej będzie ustalić, co było jej przyczyną i jak postępować dalej.

Istnieją plany rozszerzenia Programu Szczepień Ochronnych...

Myślę, że nie będzie na ich realizację pieniędzy.

Ale to myślenie idzie w dobrym kierunku? Krztusiec dla 19-latków. HPV, rotawirusy, ospa wietrzna, pneumokoki, grypa dla osób z chorobami układu krążenia.

Byłoby wspaniale, gdyby te szczepienia były bezpłatne. W Polsce przeciwko grypie szczepi się około 10% populacji. Wokół szczepień krąży wiele mitów, poza tym ludzie nie boją się grypy. Nie wiedzą, jak straszne powikłania może ta choroba spowodować. Do następstw grypy należą przecież zawały i udary. Szczepienie jest też uzasadnione ekonomicznie. Wykazano, że szczepienie przeciwko pneumokokom w grupie osób po 65. roku życia zdecydowanie zmniejszyło częstotliwość hospitalizacji.

Kalendarz Szczepień (oficjalna nazwa: Program Szczepień Ochronnych)

ustala Główny Inspektor Sanitarny i publikuje co roku w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia. Obejmuje on m.in. wszystkie szczepienia od narodzin do 19. roku życia dostępne nieodpłatnie dla każdego dziecka w Polsce.

Szczepienia pracownicze

reguluje Rozporządzenie Rady Ministrów z 3 stycznia 2012 roku, wydane na podstawie Ustawy z 5 grudnia 2009 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Przepisy mówią o szczepieniach obowiązkowych i szczepieniach zalecanych, przy czym część tych zalecanych ma u wybranych pacjentów charakter obowiązkowy. Dotyczy to na przykład pracowników mających kontakt z materiałem biologicznym pochodzenia ludzkiego, zajmujących się produkcją i dystrybucją żywności czy usuwaniem odpadów komunalnych. Do obowiązków pracodawcy należy nie tylko poinformowanie pacjenta o tych zagrożeniach, ale także pokrycie kosztów zakupu szczepionek i przeprowadzenia szczepień.

Odmowa poddania się szczepieniu ochronnemu

– zarówno obowiązkowemu, jak też zalecanemu – powinna zostać sporządzona przez pracownika na piśmie. Należy ją przechowywać w jego aktach osobowych. Jednym ze skutków odmowy może być pozbawienie świadczeń odszkodowawczych w przypadku choroby.

Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?