Czy u każdego dziecka chorego na astmę należy stosować wziewny glikokortykosteroid? Czy można alternatywnie przepisać lek przeciwleukotrienowy i w jakim przypadku?

Zgodnie z aktualnymi poglądami podstawę leczenia przewlekłego astmy stanowią leki przeciwzapalne. Najsilniejsze działanie przeciwzapalne wykazują wGKS, dlatego należy je stosować z wyboru we wszystkich stopniach ciężkości astmy przewlekłej.

Zgodnie z wytycznymi Global Initiative for Asthma (GINA) z 2024 roku nie ma wystarczających danych pozwalających zalecać codzienne podawanie leku kontrolującego chorobę dzieciom w wieku ≤5 lat z występującymi co jakiś czas świstami wydechowymi podczas infekcji wirusowych i niewieloma objawami między infekcjami (1. stopień ciężkości astmy). W tej grupie może jednak rozważyć okresowe podawanie wGKS.

Stosowanie LTRA (zamiast wGKS w małej dawce) w astmie nigdy nie jest leczeniem preferowanym – na 2. stopniu ciężkości choroby jest leczeniem drugiego wyboru u dzieci w wieku <12 lat, a nawet trzeciego wyboru (chorzy w wieku ≥12 lat).

Zgodnie z wytycznymi GINA (2024) u dzieci w wieku <12 lat do wyboru są 3 strategie:
1) leczenie pierwszego wyboru:

• codzienne podawanie wGKS w małej dawce (w wieku <5 lat najpierw jako próba terapeutyczna)

2) leczenie drugiego wyboru:

• okresowe podawanie wGKS w małej dawce (w wieku <5 lat od początku objawów w przypadku częstych objawów lub zaostrzenia, a w wieku 6–11 lat zawsze, gdy przyjmowany jest krótko działający β2-mimetyk [SABA])

• codzienne podawanie LTRA.

U dzieci w wieku ≥12 lat w leczeniu astmy o 2. stopniu ciężkości do wyboru są następujące strategie:
1) leczenie pierwszego wyboru:

• doraźne przyjmowanie wGKS w małej dawce z formoterolem (opcja preferowana)

• codzienne podawanie wGKS w małej dawce (opcja alternatywna) i doraźnie SABA

2) leczenie drugiego wyboru:

• okresowe podawanie wGKS w małej dawce zawsze, gdy chory przyjmuje SABA

• codzienne podawanie LTRA i doraźnie SABA

• można rozważyć dołączenie podjęzykowej immunoterapii alergenami roztoczy kurzu domowego do jednej z pierwszych dwóch opcji.

Alternatywne stosowanie LTRA jest szczególnie uzasadnione, gdy chory odmawia przyjmowania wGKS lub jest ono niemożliwe z innych powodów (np. kłopoty z opanowaniem właściwej techniki podawania leku wziewnego, brak czasu na podawanie leku w inhalacji, nieregularne stosowanie leku wziewnego, steroidofobia). Stosowanie LTRA może być przydatne w przypadku:
1) astmy indukowanej przez zakażenia wirusowe (dane wskazują na zmniejszanie liczby zaostrzeń u dzieci w wieku 2–5 lat)
2) wyzwalania napadów astmy przez wysiłek fizyczny
3) współistnienia alergicznego nieżytu nosa.

W przeglądzie systematycznym i metaanalizie obejmującej 49 badań pediatrycznych wykazano, że choć montelukast, w porównaniu z placebo, był skuteczniejszy w kontrolowaniu objawów astmy, to jednak wGKS cechowały się większą skutecznością niż montelukast, zwłaszcza w kontrolowaniu objawów nocnych.

Publikacje z ostatnich lat wskazują na związek między stosowaniem montelukastu a występowaniem zaburzeń neuropsychiatrycznych, zwłaszcza lęku i zaburzeń snu – głównie u dorosłych. Dlatego sugeruje się, aby chorych leczonych montelukastem obserwować pod kątem zmian nastroju i zachowania, w tym ewentualnych tendencji samobójczych.

Piśmiennictwo

1. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. ginasthma.org/reports/ (dostęp: 18.08.2024)
2. Mayoral K., Lizano-Barrantes C., Zamora V. i wsp.: Montelukast in paediatric asthma and allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. Rev., 2023; 32 (170): 230 124
3. Lo C.W.H., Pathadka S., Qin S.X. i wsp.: Neuropsychiatric events associated with montelukast in patients with asthma: a systematic review. Eur. Respir. Rev., 2023; 32 (169): 230 079
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego: Singulair