Czy rozpoczynać leczenie glikokortykosteroidem wziewnym u niemowlęcia z nawrotami tzw. obturacyjnego zapalenia oskrzeli?

Grupa robocza ERS stwierdziła, że wGKS prawdopodobnie nie powinno się podawać niemowlętom. Można je zlecić, jeśli dolegliwości wyzwalają nie tylko zakażenia wirusowe. Podawanie wGKS dzieciom, u których zakażenia wirusowe były jedynym czynnikiem wyzwalającym obturację oskrzeli, nie wpływało na liczbę ani nasilenie epizodów, choć dostępne badania na ten temat są nieliczne i przeprowadzono je w niewielkich grupach chorych. Leki te są skuteczniejsze u dzieci ze świstami wyzwalanymi przez wiele czynników (multiple trigger wheeze), ale w takich przypadkach należy bardziej rozważać rozpoznanie astmy wczesnodziecięcej niż tzw. obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Do grupy ryzyka rozwoju astmy (atopowej) należą dzieci, u których stwierdza się, oprócz nawrotów obturacji oskrzeli, co najmniej 1 kryterium duże (astma u rodziców, atopowe zapalenie skóry potwierdzone przez lekarza, uczulenie na alergeny wziewne) albo 2 małe (alergia na pokarmy, eozynofilia krwi obwodowej ≥4%, świsty wydechowe poza okresami zakażenia).

Zagadnienie to wzbudza wiele kontrowersji, a autorzy większości zaleceń (np. eksperci NHLBI) uznają, że u małych dzieci z ciężkimi epizodami obturacji (zwłaszcza wymagającymi zastosowania GKS systemowo) podawanie wGKS może być uzasadnione. Takie postępowanie jest również wskazane u dzieci z częstymi nawrotami, zwłaszcza w przypadku występowania czynników ryzyka, ale to kryterium dotyczy częstości nawrotów w poprzednim roku (co najmniej 4 dłuższe niż 1 dzień), czyli u dzieci >1. roku życia.

Wytyczne GINA sugerują, aby u dzieci do 5. roku życia (co obejmuje również wiek niemowlęcy) w razie wątpliwości diagnostycznych lub sięgania po leki rozszerzające oskrzela częściej niż co 6–8 tygodni rozważyć regularne podawanie leków kontrolujących w ramach próby diagnostycznej. Należy jednak pamiętać, że u dzieci, u których rozpoznanie astmy jest mało prawdopodobne (np. ujemny Asthma Predictive Index), nie zaleca się przewlekłego stosowania leków kontrolujących objawy.

Ewentualne podanie wGKS u niemowlęcia zawsze powinno mieć charakter próby terapeutycznej, tzn. leczenie należy odstawić po kilku tygodniach niezależnie od jego efektu. Jeżeli nie było skuteczne, to nie należy go kontynuować. Jeżeli objawy ustąpiły, to należy ocenić, czy po odstawieniu leku dojdzie do ich nawrotu. Dopiero nawrót objawów uzasadnia ewentualną kontynuację terapii wGKS. (2013, 2014)

Piśmiennictwo

1. Brand P.L., Baraldi E., Bisgaard H. i wsp.: Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur. Respir. J., 2008; 32: 1096–1110
2. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma – summary report 2007. National Asthma Education and Prevention Program. J. Allergy Clin. Immunol., 2007; 120 (supl. 5): S94–138
3. Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, GINA (www.ginasthma.com)