Kiedy można rozpoznać astmę oskrzelową u dziecka z dysplazją oskrzelowo-płucną?

Pytanie nadesłane do Redakcji

Jakie są zasady rozpoznawania i leczenia astmy oskrzelowej wczesnodziecięcej u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną? Czy różnią się one od zasad obowiązujących dla dzieci bez BPD? Jaki jest związek tych dwóch chorób?

Odpowiedź

Przed sformułowaniem odpowiedzi na dwa pierwsze pytania należy odpowiedzieć na pytanie trzecie. Dysplazję oskrzelowo-płucną (bronchopulmonary dysplasia – BPD) i astmę oskrzelową łączy jedna podstawowa cecha kliniczna – jest to obturacja oskrzeli. W przebiegu obydwu chorób obserwuje się jednak istotne różnice. W BPD obturacja jest początkowo stała lub prawie stała i stosunkowo słabo reaguje na leczenie ß2-mimetykiem oraz na długotrwałe podawanie glikokortykosteroidów wziewnych. Z czasem obturacja ulega złagodzeniu lub całkowicie ustępuje. W astmie natomiast objaw ten ma początkowo charakter napadowy i z reguły (z wyjątkiem stanów ciężkich) ustępuje po ß2-mimetyku. Praktycznie zawsze następuje duża poprawa lub całkowita remisja podczas leczenia glikokortykosteroidem wziewnym.

Te różnice stają się zrozumiałe po porównaniu patogenezy obydwu chorób. BPD występuje u dzieci urodzonych przedwcześnie, u których w okresie noworodkowym występują objawy zespołu zaburzeń oddychania i które wymagają długotrwałego wspomagania oddechu i tlenoterapii. Do rozwoju dysplazji dochodzi u nich w wyniku nakładania się niedojrzałości strukturalnej płuc i naczyń płucnych oraz toksycznego działania tlenu i urazu spowodowanego wentylacją mechaniczną. W następstwie tego w obrębie oskrzeli i płuc dochodzi do rozwoju metaplazji nabłonka, przerostu mięśni gładkich oskrzeli i naczyń płucnych, pogrubienia błony podstawnej i włóknienia. Pojawiają się ogniska rozedmy śródmiąższowej i niedodmy. Klinicznie od pierwszych tygodni życia u dzieci stwierdza się wysiłek oddechowy o zmiennym nasileniu, w badaniu osłuchowym występują cechy typowe dla obturacji (wydłużony wydech, świsty) oraz rzężenia. U około połowy dzieci obserwuje się ponadto objawy nadreaktywności oskrzeli. U dzieci, w których możliwe jest wykonanie badań czynnościowych, stwierdza się zwiększone wartości oporu w drogach oddechowych, cechy „pułapki powietrznej”, a także zmniejszenie pojemności dyfuzyjnej płuc. U starszych dzieci, nawet tych, u których nie występują żadne objawy kliniczne, odnotowuje się zmniejszone wartości przepływów w oskrzelach.

U podłoża rozwoju astmy leży proces zapalny w błonie śluzowej oskrzeli. Proces ten przebiega powoli, lecz stale, prowadząc do rozwoju znacznej nadreaktywności oskrzeli – co klinicznie objawia się napadami duszności, świszczącym oddechem oraz nieskutecznym, świszczącym kaszlem. Epizody te są najczęściej prowokowane przez zakażenia, ekspozycję na alergeny lub bodźce nieswoiste. U dzieci nieleczonych pojawiają się również cechy utrwalonej obturacji, często uchwytnej tylko w badaniach czynnościowych i niekiedy odwracalnej dopiero po dłuższym leczeniu przeciwzapalnym. Astma nie rozpoczyna się tak wcześnie jak BPD. Epizody obturacji oskrzeli w pierwszym półroczu życia są najczęściej związane z zakażeniem wirusowym dróg oddechowych (bronchiolitis), a nie z rozwijającą się astmą. Należy przy tym pamiętać, że tzw. astma wczesnodziecięca stanowi swego rodzaju obszerny „worek z rozpoznaniami”. Wrzuca się do niego zarówno przypadki łagodnej, przemijającej obturacji związanej wyłącznie z zakażeniami wirusowymi, prawdziwą astmę, manifestującą się w wieku wczesnodziecięcym/przedszkolnym, a także epizody obturacji, której przyczyny w danym momencie nie są możliwe do ustalenia. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest odmienna budowa anatomiczna dróg oddechowych u dzieci w wieku późnoniemowlęcym/wczesnodziecięcym, która predysponuje do występowania świstów związanych z zakażeniami. Należy także zaznaczyć, że brakuje instrumentów diagnostycznych, które u dzieci w tym wieku pozwalają jednoznacznie potwierdzić astmę lub ją wykluczyć. Opór dróg oddechowych w okresach bezobjawowych może być zupełnie prawidłowy. Możliwości oceny stopnia nadreaktywności oskrzeli (testy prowokacyjne) i nasilenia zapalenia w drogach oddechowych (pomiar FeNO, analiza cytologiczna plwociny indukowanej) są w tej grupie wiekowej bardzo ograniczone, ze względu zarówno na brak współpracy dziecka, jak i małą dostępność sprzętu.

Prawdopodobieństwo rozwoju astmy zwiększa się u dzieci z wywiadem rodzinnym astmy, u których stwierdza się osobnicze cechy atopii. Dotyczy to całej populacji, a więc również dzieci z BPD. Nie wypracowano jednak odrębnych kryteriów rozpoznawania astmy i wytycznych jej leczenia w tej szczególnej grupie dzieci. Interpretacja kryteriów wchodzących w skład indeksu przewidywania astmy (API) może być utrudniona u dzieci z BPD. Spełnienie głównego kryterium, jakim jest występowanie w ciągu roku co najmniej czterech epizodów obturacji, trwających ponad dobę i powodujących zaburzenia snu, może wynikać z samej istoty BPD. Podobna sytuacja ma miejsce w odniesieniu do kryteriów małych, czyli np. świstów występujących bez aktywnego zakażenia. W tym przypadku należy zwracać uwagę przede wszystkim na poniższe czynniki:

– czy u dziecka występują cechy atopii (objawy AZS, alergicznego nieżytu nosa, dodatnie testy skórne)?

– czy częstość i nasilenie epizodów obturacji zwiększa się, a nie maleje z upływem czasu?

– czy występowanie obturacji jest związane w sposób powtarzalny z określonymi sytuacjami (np. z ekspozycją na alergen)?

Po uzyskaniu twierdzącej odpowiedzi na te pytania należy postępować zgodnie z obowiązującymi wytycznymi leczenia astmy u małych dzieci (p. GINA 2014, rozdział 6). Jeżeli epizody obturacji występują sporadycznie, można stosować doraźnie krótko działający ß-mimetyk. Przy braku dostatecznej kontroli objawów może być konieczne włączenie wziewnego glikokortykosteroidu w małej dawce, ewentualnie leku przeciwleukotrienowego. Dowód potwierdzający poprawne rozpoznanie astmy stanowi ustąpienie objawów lub istotna poprawa ze zmniejszeniem nasilenia uprzednio występujących zmian po włączeniu leczenia. Wykazanie poprawy parametrów czynnościowych może być znacznie trudniejsze. Z samej istoty BPD wynika bowiem możliwość utrzymywania się nieprawidłowości czynnościowych nawet przez wiele lat. Zwiększone wartości oporu dróg oddechowych i/lub zmniejszone przepływy oddechowe u dziecka z nakładaniem się astmy i BPD mogą jedynie wskazywać na pozostałości zmian zaistniałych w okresie noworodkowym.

Podsumowując: Rozpoznanie astmy oskrzelowej u dziecka z BPD może być utrudnione ze względu na obraz kliniczny samej choroby podstawowej. Nie ma jednak odrębnych kryteriów rozpoznawania i zasad leczenia astmy w tej grupie dzieci. Podejrzewając astmę, należy wziąć pod uwagę atopowy wywiad osobniczy i rodzinny oraz przebieg epizodów obturacji. Potwierdzenie rozpoznania astmy stanowi uzyskanie poprawy po włączeniu leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami. (2015)

Piśmiennictwo

1. Astle V., Broom M., Todd D.A. i wsp.: Respiratory outcomes study (RESPOS) for preterm infants at primary school age. J. Asthma, 2015; 52 (1): 40–45
2. Baraldi E., Filippone M.: Chronic Lung Disease after Premature Birth. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1946–1955
3. Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, revised 2014. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, GINA (www.ginasthma.com)
4. Greenough A., Pahuja A.: Updates on functional characterization of bronchopulmonary dysplasia – the contribution of lung function testing. Front. Med., 2015; 2: 35
5. Kurpik R.: Przydatność praktyczna indeksu przewidywania astmy u dzieci hospitalizowanych z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli. Rozprawa doktorska. Poznań 2013
6. Stelmach I., Majak P.: Trudności diagnostyczne w astmie oskrzelowej u dzieci. [W:] Stelmach I. (red.): Astma dziecięca. Wybrane zagadnienia. PZWL 2007, s. 108–112
7. Wojsyk-Banaszak I.: Dysplazja oskrzelowo-płucna. [W:] Emeryk A., Bręborowicz A., Lis G. (red.): Astma i choroby obturacyjne oskrzeli u dzieci. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, s. 290–299