Czy można przewlekle kontrolować astmę u dzieci za pomocą inhalacji glikokortykosteroidów wziewnych raz na dobę i kiedy ją stosować (rano czy wieczorem)?

Choć większość wGKS wykazuje nieco większą skuteczność przy podawaniu 2 razy dziennie niż przy stosowaniu raz dziennie, u pacjentów z łagodniejszą postacią choroby i dobrą lub całkowitą kontrolą astmy w wybranych sytuacjach można je stosować raz dziennie. Zgodnie z wytycznymi GINA (2024) raz na dobę można podawać: budezonid, cyklezonid, mometazon i furoinian flutykazonu. U chorych na astmę lekką lub umiarkowaną o stabilnym przebiegu i z prawidłową czynnością płuc dawkę dobową wGKS można podawać raz dziennie, nie pogarszając w ten sposób skuteczności kontroli choroby, nie zwiększając ryzyka działań niepożądanych, a często poprawiając jakość życia chorego. Podawanie leku raz dziennie czasami proponuje się w celu redukcji leczenia, zmniejszenia uciążliwości terapii lub poprawy adherencji (przestrzegania zaleceń). W badaniu z retrospektywnym zbieraniem danych wykazano, że pacjenci, u których wGKS zaczęto podawać raz dziennie, lepiej wypełniali zalecenia dotyczące leczenia (liczba dni z dostępem do leczenia na podstawie realizacji recept była o kilka procent większa niż w przypadku dawkowania 2 razy/24 h), a czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia był podobny.

Wytyczne British Thoracic Society (BTS) sugerują, aby leczenie rozpoczynać od stosowania wGKS 2 razy na dobę, a po uzyskaniu dobrej kontroli astmy (przez ≥3 mies.) rozważyć podawanie leku raz na dobę. Zawsze przy zmianie na 1 dawkę dobową należy ocenić, czy nie doszło do pogorszenia kontroli choroby, co wymaga powrotu do częstszego podawania wGKS.

U chorych na astmę słabo kontrolowaną wGKS podawanym w 2 dawkach, którzy nie przestrzegają zaleceń lekarskich, często uzyskuje się lepszą kontrolę objawów po zaleceniu stosowania tego samego leku raz dziennie niż po zmianie na inny preparat. Takie wnioski płyną z badania z retrospektywnym zbieraniem danych przeprowadzonego w grupie 34 uczniów ze słabo kontrolowaną astmą otrzymujących 1 dawkę budezonidu w szkole. Wykazano, że w porównaniu z okresem przed interwencją, przyjmowanie wGKS (flutykazonu lub beklometazonu) pod nadzorem pielęgniarki szkolnej zmniejszyło potrzebę hospitalizacji i stosowania GKS doustnych, a także poprawiło wskaźniki spirometryczne. W innej pracy zaobserwowano, że przyjmowanie leków przeciwastmatycznych w szkole zmniejszyło o >50% potrzebę nagłych wizyt na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu astmy. Trzeba jednak dodać, że przyjmowanie leków wziewnych raz dziennie pod nadzorem pielęgniarki wiązało się nie tylko z lepszym przestrzeganiem zaleceń lekarskich, ale także z możliwością korekty nieprawidłowej techniki inhalacji leku. Co ciekawe, w prospektywnym badaniu dotyczącym nadzorowanego podawania wGKS raz dziennie w szkole nie potwierdzono korzystnego efektu tej terapii. Jako potencjalne przyczyny niepowodzenia autorzy wymienili m.in. włączenie do badania 20% dzieci z astmą epizodyczną oraz weekendowe przerwy w leczeniu.

Możliwość podawania leków raz dziennie dotyczy także preparatów skojarzonych. Zgodnie z wytycznymi GINA (2024) w przypadku dobrej kontroli astmy u chorych otrzymujących wGKS i LABA w małej dawce jedną z metod redukcji leczenia jest podawanie wGKS i LABA raz na dobę. W 1 badaniu (PALLADIUM) wykazano, że u chorych w wieku >12 lat mometazon/indakaterol podawany raz dziennie w dużej dawce nie był mniej skuteczny niż flutykazon/salmeterol podawany 2 razy dziennie w dużej dawce.

W niewielu badaniach oceniono, jakie znaczenie ma pora dnia, w której podaje się wGKS. Sugeruje się, że podawanie dobowej dawki wGKS wieczorem jest skuteczniejsze (prawdopodobnie dzięki lepszej adherencji). Jednak wGKS podawany rano w mniejszym stopniu zaburza funkcje metaboliczne organizmu, ponieważ naśladuje naturalny rytm wydzielania kortyzolu. Konieczne są dalsze badania, w tym obserwacje długoterminowe, które pomogą ustalić, jaka jest optymalna pora ich podawania.

Piśmiennictwo

1. Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. ginasthma.org/reports/ (dostęp: 18.08.2024)
2. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax, 2014; 69 (supl. 1): 1–192
3. Guest J.F., Davie A.M., Ruiz F.J., Greener M.J.: Switching asthma patients to a once-daily inhaled steroid improves compliance and reduces healthcare costs. Prim. Care Respir. J., 2005; 14 (2): 88–98
4. Raju M., Sagar M., Bush A. i wsp.: The role of supervised school therapy in poorly controlled asthma in children. Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.), 2023; 36 (4): 448–452
5. Drouin O., Smyrnova A., Bétinjané N., Ducharme F.M.: Adherence to inhaled corticosteroids prescribed once vs twice daily in children with asthma. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2022; 128 (4): 423–431.e3
6. Gerald L.B., McClure L.A., Mangan J.M. i wsp.: Increasing adherence to inhaled steroid therapy among schoolchildren: randomized, controlled trial of school-based supervised asthma therapy. Pediatrics, 2009; 123 (2): 466–474
7. Shillan H.N., Luther J.P., Ryan G.W. i wsp.: School-supervised asthma therapy is associated with improved long-term asthma outcomes for underrepresented minority children. J. Sch. Nurs., 2024; 40 (4): 440–445
8. Gerald J.K., Fisher J.M., Brown M.A. i wsp.: School-supervised use of a once-daily inhaled corticosteroid regimen: a cluster randomized trial. J. Allergy Clin. Immunol., 2019; 143 (2): 755–764
9. van Zyl-Smit R.N., Krüll M., Gessner C. i wsp.: Once-daily mometasone plus indacaterol versus mometasone or twice-daily fluticasone plus salmeterol in patients with inadequately controlled asthma (PALLADIUM): a randomised, double-blind, triple-dummy, controlled phase 3 study. Lancet Respir. Med., 2020; 8 (10): 987–999
10. Heuck C., Wolthers O.D., Kollerup G. i wsp.: Adverse effects of inhaled budesonide (800 micrograms) on growth and collagen turnover in children with asthma: a double-blind comparison of once-daily versus twice-daily administration. J. Pediatr., 1998; 133 (5): 608–612