Jakiego wsparcia w karmieniu piersią powinien udzielić lekarz kobiecie z depresją? Czy są jakieś szczególne zasady udzielania porad w takiej sytuacji?

Wyniki badań obserwacyjnych wskazują, że kobiety cierpiące na depresję już w okresie ciąży rzadziej inicjują karmienie piersią, a ryzyko przedwczesnego zakończenia karmienia naturalnego jest u nich większe, podobnie jak u kobiet, które zaczynają chorować na depresję już po porodzie. Podobne obserwacje dotyczą kobiet z innymi problemami zdrowotnymi, a także matek, które nie mają wsparcia w najbliższej rodzinie lub nie uzyskują prawidłowej pomocy w przypadku problemów z karmieniem piersią. Wszystkie matki karmiące piersią potrzebują wsparcia lekarza i innych pracowników placówek ochrony zdrowia, a podstawowe porady w depresji nie różnią się zasadniczo od porad udzielanych w innych sytuacjach.

Przede wszystkim lekarz powinien zachęcać matkę do karmienia piersią, wyrażać się z aprobatą o jej wyborze sposobu karmienia, pochwalić za ponoszony trud. Już tak prosty komunikat ze strony lekarza zmniejsza ryzyko przedwczesnego zaprzestania karmienia piersią, natomiast obojętna postawa lekarza to ryzyko zwiększa. Matki z depresją warto zachęcać do podjęcia karmienia piersią, bo zgodnie z aktualną wiedzą ryzyko potencjalnego wpływu leku przyjmowanego przez matkę na dziecko jest mniejsze niż ryzyko związane z karmieniem niemowlęcia mlekiem modyfikowanym.

Lekarz każdej specjalności, który ma kontakt z matką, powinien być wyczulony na objawy depresyjne i lękowe u kobiet po porodzie. Do objawów depresji należy smutek, spowolnienie ruchowe, poczucie przytłoczenia codziennymi obowiązkami, trudności w podejmowaniu decyzji oraz zaburzenia snu i łaknienia. Zastosowanie u kobiet z takim niepokojącym obrazem klinicznym przesiewowego narzędzia diagnostycznego, jakim jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS), pozwala ocenić objawy ilościowo (klinicznie istotny jest wynik >12 pkt). EPDS nie służy do rozpoznawania depresji, ale pozwala zidentyfikować kobiety wymagające skierowania na specjalistyczne badanie psychiatryczne. Depresję u matki należy leczyć niezależnie od sposobu karmienia dziecka (p. Czy depresja stanowi przeciwwskazanie do karmienia piersią?).

Lekarz powinien umieć udzielić matce informacji o prawidłowym postępowaniu w karmieniu piersią (karmienie zgodnie z potrzebami matki i dziecka 8–12 razy/24 h, bez ograniczenia czasu karmienia, bez podawania smoczków uspokajaczy w ciągu pierwszych 4 tygodni po zainicjowaniu karmienia piersią, bez pojenia i dokarmiania w przypadku braku medycznych wskazań). Matki potrzebują także instruktażu, jak prawidłowo przystawić dziecko do piersi. Lekarz z kolei powinien ocenić, czy karmienie jest skuteczne, analizując rytm karmień, tempo przyrostu masy ciała i liczbę zmoczonych pieluch w ciągu doby. Te podstawowe czynności pozwalają się zorientować, czy karmienie przebiega prawidłowo, i zareagować szybko, jeśli tak nie jest, zanim dojdzie do poważniejszych zaburzeń (więcej informacji na temat poradnictwa laktacyjnego dla pediatrów i lekarzy rodzinnych p.: Zgodnie z ChPL w trakcie leczenia meloksykamem karmienie piersią jest przeciwwskazane. Po jakim czasie od odstawienia leku można ponownie karmić piersią?).

Matki oczekują od lekarzy również wyjaśnienia wielu różnych wątpliwości i pomocy w rozwiązaniu często pojawiających się problemów (obawy o odpowiednią ilość pokarmu, bolesność brodawek). Szczególnie sprawnej interwencji wymaga ból (poranione brodawki, zastój mleka, zapalenie piersi). Jeżeli lekarz nie potrafi udzielić pomocy sam, powinien skierować kobietę do specjalisty do spraw laktacji.

U kobiet chorujących na depresję należy zwrócić szczególną uwagę na kilka aspektów:

• kobiety te mogą mieć trudności w tworzeniu i utrzymaniu prawidłowej relacji z dzieckiem – warto więc zapytać matkę, jak się czuje i jak sobie radzi jako mama, przyjrzeć się w gabinecie lub podczas wizyty domowej, jak wygląda jej interakcja z dzieckiem, w jaki sposób opiekuje się nim, nawiązuje kontakt werbalny, jak reaguje na sygnały płynące od dziecka

• matki z depresją mogą odczuwać większe zmęczenie, normalne obowiązki związane z pielęgnacją dziecka odbierać jako przytłaczające, a karmienie piersią postrzegać jako trudne fizycznie i psychicznie

• wyniki badań nad korelacją między różnymi trudnościami w karmieniu zgłaszanymi przez matki jako przyczyna zakończenia karmienia a objawami depresji wskazują, że najsilniejszy związek występował w przypadku bólu brodawek i piersi oraz trudności z przystawianiem dziecka do piersi, częstym zgłaszaniem się noworodka do piersi, brakiem zadowalającego przyrostu masy ciała, odmową ssania piersi przez dziecko oraz niedoborem pokarmu – są to bardzo częste problemy laktacyjne, którym można zaradzić, niemniej jednak porada musi być dostosowana do możliwości matki: jasno określone cele powinny być realne do osiągnięcia (najlepiej osiągać je metodą małych kroków), a zalecenia powinny być proste i ograniczone do niezbędnego minimum; dobrze jest zaplanować częstsze wizyty kontrolne i pamiętać, że ryzyko depresji jest większe u kobiet, które planowały karmić piersią, ale im się to nie powiodło, a najmniejsze, gdy karmienie przebiega bez problemów.

Mimo doświadczanych trudności karmienie może być dla matki z depresją bardzo ważne, dlatego należy dołożyć starań, aby je chronić. Rozmawiając z matką o możliwym wpływie przyjmowanego przez nią leku na dziecko, należy mieć na uwadze, że dane dotyczące bezpieczeństwa leków są bardzo ograniczone (p. Czy i które leki przeciwdepresyjne stanowią przeciwwskazanie do karmienia piersią?). W dotychczasowych obserwacjach dotyczących najczęściej stosowanych leków przeciwdepresyjnych nie ma doniesień o ciężkich działaniach niepożądanych u niemowląt albo były to pojedyncze przypadki, choć z powodu depresji na świecie leczą się tysiące kobiet jednocześnie karmiących piersią.

Zadaniem lekarza jest także monitorowanie dziecka pod kątem potencjalnych skutków niepożądanych leku. Należy zwrócić szczególną uwagę na sedację lub nadmierne pobudzenie, przyrost masy ciała, słabe ssanie, niewybudzanie się na karmienie, zaparcie, retencję moczu oraz suchość w jamie ustnej (w przypadku TLPD). Wśród nielicznych zgłaszanych działań niepożądanych, które wiązano z lekami przeciwdepresyjnymi przyjmowanymi przez matkę, wymieniano drażliwość, pobudzenie, nasilony płacz, niepokój, zaburzenia snu, nasiloną kolkę, łagodne noworodkowe mioklonie przysenne (1 przypadek u 4-miesięcznego dziecka), drgawki (matka przyjmowała jednocześnie escitalopram oraz bupropion), ciężką senność i depresję ośrodka oddechowego (doksepina).

Aby zminimalizować wpływ leku na dziecko, matka powinna unikać karmienia w czasie, gdy osiąga on największe stężenie (Tmax; p. tab.). W przypadku stosowania fluoksetyny zaleca się odciągnięcie mleka w Tmax (8–9 h po podaniu) i jego wylanie.

Neonatolodzy, pediatrzy i lekarze rodzinni powinni także zwrócić szczególną uwagę na noworodki matek leczonych w czasie ciąży lekami z grupy SSRI. Mogą one mieć problemy z adaptacją (poor neonatal adaptation – PNA) do życia pozałonowego, które obserwowano u 30% noworodków matek leczonych i 9% noworodków matek nieprzyjmujących tych leków. Nie rozstrzygnięto, czy są to objawy z odstawienia czy wynikają z wpływu leków w okresie prenatalnym. Obserwowano zaburzenia oddychania, hipotonię, hipoglikemię, drażliwość, nasilony płacz oraz zaburzenia snu i karmienia. Objawy były zwykle łagodne i przemijające. Noworodki matek przyjmujących leki z grupy SSRI w III trymestrze ciąży karmione piersią były natomiast obarczone mniejszym ryzykiem zespołu PNA niż żywione sztucznie.

Gorsze samopoczucie noworodka wiąże się z trudnościami w karmieniu – słabszym ssaniem, mniejszym wigorem dziecka i ospałością. Te tzw. suboptymalne zachowania przy piersi skutkują pogorszeniem warunków inicjacji laktacji u matki, a w dalszej obserwacji niedoborem pokarmu i skróceniem czasu karmienia piersią. Noworodki te należy bacznie obserwować co najmniej przez 48 h i w razie potrzeby zalecić matce dodatkową stymulację laktacji za pomocą laktatora.

Niektóre doniesienia wskazują, że noworodki matek leczonych SSRI mogą mieć trudności ze snem, drażliwością i ssaniem piersi. Przede wszystkim należy się upewnić, czy niemowlę otrzymuje dostateczną ilość mleka (analiza wskaźników skutecznego karmienia). W tego typu trudnościach pomocne bywa noszenie dziecka w chuście, podanie smoczka uspokajacza oraz masaż. Przede wszystkim jednak trzeba zmobilizować najbliższe otoczenie matki, aby maksymalnie odciążyć ją od codziennych obowiązków i wesprzeć w opiece nad dzieckiem.

Piśmiennictwo

1. Ahlqvist-Björkroth S., Vaarno J., Junttila N. i wsp.: Initiation and exclusivity of breastfeeding: association with mothers’ and fathers’ prenatal and postnatal depression and marital distress. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2016; 95: 396–404
2. Bascom E.M., Napolitano M.A.: Breastfeeding Duration and Primary Reasons for Breastfeeding Cessation among Women with Postpartum Depressive Symptoms. J. Hum. Lact., 2016; 32: 282–291
3. Gorman J.R., Kao K., Chambers C.D.: Breastfeeding among women exposed to antidepressants during pregnancy. J. Hum. Lact., 2012; 28: 181–188
4. T averas E., Capra A. i wsp.: Clinician support and psychosocial risk factors associated with breastfeeding discontinuation. Pediatrics, 2003; 112: 108–115
5. Filip M., Kuśmierek M., Orzechowska A. i wsp.: Stosowanie leków psychotropowych u kobiet karmiących piersią. Pol Med. J., 2015; XXXIX (229): 47–52
6. Matthey S., Fisher J., Rowe H.: Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for anxiety disorders: conceptual and methodological considerations. J. Affect. Disord., 2013; 146: 224–230
7. Brown A., Rance J., Bennett P.: Understanding the relationship between breastfeeding and postnatal depression: the role of pain and physical difficulties. J. Adv. Nurs., 2016; 72: 273–282
8. NICE www.nice.org.uk
9. Borra C., Iacovou M., Sevilla A.: New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of understanding women’s intentions. Matern. Child Health J., 2015; 19: 897–907
10. Hale T.: Medications and Mother’s Milk. Sixteen Edition. Hale Publishing, L.P. 2014
11. LACTMED www.toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
12. T ran H., Robb A.: SSRI use during pregnancy. Semin. Perinatol., 2015; 39: 545–547
13. Oberlander T.F., Misri S., Fitzgerald C.E. i wsp.: Pharmacologic factors associated with transient neonatal symptoms following prenatal psychotropic medication exposure. J. Clin. Psychiatr., 2004; 65: 230–237
14. Lattimore K.A., Donn S.M., Kaciroti N. i wsp.: Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and effects on the fetus and newborn: a meta-analysis. J. Perinatol., 2005; 25: 595–604
15. Sie S., Wennink J., van Driel J. i wsp.: Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed., 2012; 97: F472–F476
16. Dewey K.G., Nommsen-Rivers L.A., Heinig M.J. i wsp.: Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics, 2003; 112 (3 Pt 1): 607–619