Czy w przypadku stwierdzenia sIgE dla określonego alergenu pokarmowego u niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią istnieje duże ryzyko reakcji anafilaktycznej po spożyciu tego pokarmu przez jego matkę?

Odpowiedź

dr n. med. Urszula Jedynak-Wąsowicz
Klinika Chorób Dzieci Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Oddział Pulmonologii, Alergologii i Dermatologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Reakcja anafilaktyczna na białka mleka krowiego (BMK) jest rzadką manifestacją alergii na BMK u niemowląt karmionych wyłącznie piersią. Dotychczas opisano jedynie pojedyncze przypadki niemowląt, u których wystąpiła taka reakcja po zjedzeniu przez matkę ryby, oraz przypadek noworodka z ciężką anafilaksją na BMK zawarte w mleku matki. Zupełnie innym zagadnieniem jest natomiast stwierdzenie uczulenia (występowanie sIgE dla alergenu pokarmowego w surowicy lub dodatni wynik testu skórnego z danym alergenem) u niemowlęcia chorego na atopowe zapalenie skóry (AZS) (częstsze wyniki dodatnie) lub z objawami ze strony przewodu pokarmowego sugerującymi alergię na pokarm (rzadsze wyniki dodatnie), u którego nigdy dotąd nie wystąpiła reakcja anafilaktyczna.

W mleku matki można wykryć antygeny pokarmowe (m.in. owoalbuminę, β-laktoglobulinę, gliadynę czy antygeny orzeszków ziemnych), jednak ich stężenie jest bardzo małe (rzędu ng/ml). Znaczenie kliniczne alergenów pokarmowych w mleku kobiecym nie jest dobrze poznane i wyjaśnione, a ich obecność zależy od wielu czynników (p. Czy u każdej kobiety karmiącej piersią w mleku pojawiają się antygeny spożywanych przez nią pokarmów? – przyp. red.), m.in.:

1. rodzaju pokarmu,
2. sposobu przygotowania pokarmu (surowy, gotowany, pieczony, smażony),
3. tygodnia laktacji,
4. okoliczności spożywania pokarmu (na czczo, po innym posiłku),
5. innych pokarmów spożywanych podczas tego samego posiłku,
6. typu metabolizmu u matki (szybki, wolny).

Na podstawie dostępnego piśmiennictwa wiadomo, że 50–67% kobiet wydziela z mlekiem białka pokarmowe. Ich stężenie jest bardzo różne, a ich obecność w mleku matki nie zawsze koreluje z objawami klinicznymi alergii u dziecka. Czas pojawienia się białka pokarmowego w mleku kobiecym po jego spożyciu przez matkę dziecka zależy od pokarmu (1–8 h), podobnie jak czas utrzymywania się alergenu w mleku (1–12 h, ale sporadycznie nawet do kilku dni). Dowodem na związek między objawami klinicznymi u dziecka karmionego wyłącznie piersią a dietą matki mogą być dodatnie wyniki punktowych testów skórnych wykonanych z mlekiem matki po spożyciu przez nią mleka krowiego lub jaja kurzego.

Rolę antygenów pokarmowych w mleku kobiecym w wywoływaniu objawów u uczulonych na BMK niemowląt udokumentowano w badaniu klinicznym z próbą prowokacji nadzorowaną przez lekarza, obejmującym 27 niemowląt chorych na AZS. U niemowląt, u których po próbie prowokacji doszło do zaostrzenia AZS, w surowicy stwierdzono β-laktoglobulinę w dużym stężeniu. Nie zaobserwowano jednak objawów anafilaksji.

Warto wspomnieć o jeszcze jednym interesującym badaniu przeprowadzonym przez Munblita i wsp., a opublikowanym w 2020 roku. Jego autorzy podjęli próbę ustalenia, jakie stężenie β-laktoglobuliny w pokarmie kobiecym jest konieczne do wywołania reakcji alergicznej u dziecka. Obliczenia swoje oparli na ustalonej dla tego białka dawce progowej wywołującej ostrą reakcję u pacjentów z IgE-zależną alergią na BMK. Oszacowano, że 5% dzieci dozna takiej reakcji, spożywając 216 ml mleka kobiecego zawierającego ß-laktoglobulinę w stężeniu około 611 ng/ml, ale tylko 1% niemowląt, gdy jej stężenie w mleku matki wyniesie 55,6 ng/ml. Największe opisane dotąd stężenie tego alergenu w próbce mleka kobiecego wynosiło 4,2 ng/ml (było więc milion razy mniejsze niż w mleku krowim świeżym i ok. 13 razy mniejsze niż konieczne do wywołania reakcji u 1% niemowląt nakarmionych 216 ml mleka zawierającego to białko w stężeniu 55,6 ng/ml). Wydaje się zatem bardzo mało prawdopodobne, żeby nawet u niemowlęcia po przebyciu epizodu anafilaksji (np. na BMK czy owoalbuminę) wystąpiła ostra reakcja alergiczna po nakarmieniu go mlekiem matki żywionej zgodnie z zaleceniami bez żadnej eliminacji pokarmowej.

Obecnie uważa się, że można rozważyć wprowadzenie diety eliminacyjnej dla kobiety karmiącej piersią, jeśli u niemowlęcia wystąpiła anafilaksja na określony pokarm. Jednak nie ma mocnych danych uzasadniających takie zalecenie. Co więcej, mimo małego stężenia w mleku kobiecym antygeny pokarmowe mogą wywoływać tolerancję. Wykazano, że u niemowląt karmionych mlekiem kobiet zawierającym owoalbuminę ryzyko alergii na białka jaja kurzego w wieku 2,5 lat było zmniejszone, w porównaniu z niemowlętami karmionymi mlekiem kobiecym niezawierającym owoalbuminy. Dodatkowo eliminacja mleka krowiego i produktów mlecznych z diety matki karmiącej piersią w pierwszych 3 miesiącach życia dziecka wiązała się z mniejszym stężeniem swoistej IgG4 (marker tolerancji immunologicznej) dla BMK i zwiększonym ryzykiem alergii na BMK w 6. miesiącu życia dziecka.

W modelu zwierzęcym pojedyncza duża dawka antygenu podana doustnie prowadziła do uczulenia, podczas gdy mała dawka antygenu spożywana często sprzyjała rozwojowi tolerancji. Warto zaznaczyć, że właśnie immunoterapia na pokarmy opiera się na powtarzanej ekspozycji na alergen w małej dawce, stopniowo zwiększanej w czasie.

Podsumowując, dostępne dane dotyczące stężenia alergenów pokarmowych w mleku matki sugerują, iż >99% niemowląt z alergią na dany pokarm (np. BMK, owoalbuminę lub inny) będzie tolerować mleko matki bez eliminacji tego pokarmu z jej diety i bez wystąpienia reakcji alergicznej. Co więcej, ta niewielka ilość alergenu w mleku kobiecym może sprzyjać rozwojowi tolerancji pokarmowej. Zatem niepotrzebna eliminacja alergenów pokarmowych z diety matki nie zawsze może być korzystna dla dziecka.