Jakie narzędzia monitorowania przewlekłego bólu głowy i oceny odpowiedzi na leczenie u dziecka warto zastosować w praktyce pediatry lub lekarza rodzinnego?

Odpowiedź

dr n. med. Jędrzej Fliciński
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

W monitorowaniu bólu głowy w warunkach poradni POZ i gabinetu pediatry pomocne mogą być:

• dzienniczek bólu głowy,
• kwestionariusz PedMIDAS,
• skala oceny bólu.

Dzienniczek jest niezbędnym narzędziem w monitorowaniu liczby epizodów bólu głowy i jego nasilenia, a także w ocenie skuteczności zastosowanego leczenia. Systematyczne zapisywanie wszystkich epizodów bólu głowy przez pacjenta często pozwala nie tylko zidentyfikować czynniki wyzwalające, ale także – dzięki odpowiedniej edukacji pacjenta – różnicować różne rodzaje bólu głowy, jeśli takie występują. Informacje zawarte w dzienniczku bólu głowy powinny obejmować:

• datę wystąpienia, godzinę rozpoczęcia i zakończenia epizodu,
• lokalizację i charakter bólu (kłujący, uciskowy, pulsujący) oraz objawy towarzyszące,
• stopień natężenia (opisany jako: łagodny, umiarkowany, ciężki lub w skali numerycznej albo wzrokowo-analagowej),
• zastosowane metody leczenia (lek i dawka) i ich efekt (oceniony na podstawie skali natężenia bólu po 2 h),
• potencjalne czynniki wyzwalające ból głowy (u dziewcząt warto również zanotować pierwszy i ostatni dzień menstruacji).

Dzienniczek bólu głowy prowadzony przez dzieci lub ich opiekunów może także uzupełniać niezbędne informacje, jakich się nie udało zebrać podczas wizyty lekarskiej. Poza tradycyjną wersją papierową w internecie dostępne są również aplikacje pozwalające zapisywać epizody bólu głowy w telefonie (np. aplikacja Migraine Buddy).

PedMIDAS to zwalidowany dla dzieci kwestionariusz MIDAS, który opracowano w celu oceny jakości życia u dorosłych z migreną. Składa się on z 6 pytań dotyczących liczby dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy, w których ból głowy zaburzał funkcjonowanie. Pierwsze 3 pytania są związane z udziałem dziecka w zajęciach szkolnych i dotyczą liczby dni (1) nieobecności w szkole (pełne dni), (2) w których pacjent był częściowo zwolniony z zajęć szkolnych, (3) w których funkcjonowanie w szkole było ograniczone na poziomie mniejszym niż połowa umiejętności. Pytanie 4. pozwala ocenić wpływ bólu głowy na funkcjonowanie w domu i obejmuje liczbę dni, w których pacjent nie był w stanie odrobić zadań domowych ani wykonać prac domowych. Pytanie 5. i 6. dotyczą oceny niepełnosprawności w funkcjonowaniu społecznym, przy czym pytanie 5. dotyczy liczby nieobecności na zajęciach pozaszkolnych, a 6. – liczby dni, w których funkcjonowanie i udział w zajęciach pozaszkolnych były ograniczone na poziomie ≥50%. Ostatnie 2 pytania, dotyczące częstotliwości bólu głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy oraz jego nasilenia w skali 0–10 (0 – bez bólu, 10 – najsilniejszy ból w życiu), nie są uwzględniane w końcowym wyniku. Ostateczny wynik to suma wszystkich dni w ciągu ostatnich 3 miesięcy, w których funkcjonowanie pacjenta było zaburzone. U pacjentów z wynikiem ≤10 dni należy rozpoznać lekki stopień niepełnosprawności, 11–30 dni – łagodny, 31–50 dni – umiarkowany, a >50 dni – ciężki stopień niepełnosprawności. Uzyskanie większych wartości w kwestionariuszu PedMIDAS jest wskazaniem do włączenia leczenia profilaktycznego. Stosowanie kwestionariusza PedMIDAS zalecają wytyczne IHS dotyczące badań nad profilaktyką migreny u dzieci i młodzieży. Jego wadą jest brak możliwości oceny niepełnosprawności w dniach pozaszkolnych (np. podczas wakacji). Niestety kwestionariusz PedMIDAS nie został jeszcze przetłumaczony na język polski i dostosowany do naszych warunków.

W ocenie bólu głowy powszechnie stosuje się skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Scale – VAS) lub numeryczną (Numerical Rating Scale – NRS). VAS jest prostym narzędziem pozwalającym na szybkie i w miarę dokładne oszacowanie poziomu subiektywnie odczuwanego bólu. Dziecko zaznacza ból na prostej, na której opisane są skrajne bieguny skali (często dodatkowo z rysunkami twarzy wyrażającej emocje [od uśmiechu do płaczu]): 0 oznacza zupełny brak bólu, a 10 – najsilniejszy ból. Zakres liczbowy na skali VAS może także wynosić 0–100. Skala numeryczna NRS jest odmianą skali wizualno-analogowej w postaci osi liczbowej 0–10. Liczby 0–10 pokazują jak silny jest ból. Zgodnie z wytycznymi w badaniach klinicznych u dzieci z migreną zaleca się stosować skalę VAS.