Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
25 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy
 

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego
Aktualne (2005) zalecenia European League Against Rheumatism

07.11.2005
na podstawie
EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)
W. Zghang, M. Doherty, N. Arden, B. Bannwarth, J. Bijlsma, K.-P. Gunther, H.J. Hauselmann, G. Herrero-Beaumont, K. Jordan, P. Kaklamanis, B. Leeb, M. Lequesne, S. Lohmander, B. Mazieres, E. Martin-Mola, K. Pavelka, A. Pendleton, L. Punzi, B. Swoboda, R. Varatojo, G. Verbruggen, I. Zimmermann-Górska, M. Dougados
Annals of the Rheumatic Diseases, 2005; 64: 669–681

Staw biodrowy jest drugim co do częstości stawem (po stawie kolanowym – przyp. red.) zajętym przez chorobę zwyrodnieniową. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (ChZSB) występuje w krajach zachodnich u 3–11% osób po 35. roku życia. Często się wiąże z istotnym bólem, niesprawnością i obniżoną jakością życia. Chociaż leczenie ChZSB i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest podobne i obejmuje metody niefarmakologiczne, farmakologiczne i operacyjne, to istnieją pewne różnice. Ponadto wielkość efektu określonej metody leczenia może się różnić w zależności od zajętego przez chorobę zwyrodnieniową stawu z powodu różnic w anatomii, biomechanice, czynnikach ryzyka rozwoju i progresji choroby oraz możliwości leczenia miejscowego.

Dlatego też po opracowaniu zaleceń postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego (p. Med. Prakt. 3/2004, s. 95–106 – przyp. red.) Grupa Robocza ds. Choroby Zwyrodnieniowej Stawów European League Against Rheumatism (EULAR) skupiła się na opracowaniu analogicznych zaleceń dotyczących leczenia ChZSB. Tak jak poprzednio wykorzystano metodę uzgodnieniową Delphi oraz dostępne piśmiennictwo (opublikowane od stycznia 1996 r. do marca 2004 r.) i opinie ekspertów. Klasyfikację wiarygodności danych i siły zaleceń przedstawiono w tabeli i podano w nawiasach kwadratowych przy poszczególnych stwierdzeniach. Siła zaleceń zależy nie tylko od wiarygodności danych, ale również od: wielkości efektu danej interwencji, działań ubocznych, możliwości odniesienia dostępnych danych do określonej populacji, praktyczności stosowania danej interwencji oraz aspektów ekonomicznych.

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń

kategorie wiarygodności danych
Ia – dane pochodzą z metaanalizy badań z randomizacją
Ib – dane pochodzą z co najmniej jednego badania z randomizacją
IIa – dane pochodzą z co najmniej jednego badania z grupą kontrolną, bez randomizacji
IIb – dane pochodzą z co najmniej jednego badania quasi-eksperymentalnego
III – dane pochodzą z badań opisowych, takich jak badania porównawcze, badania korelacji lub badania kliniczno-kontrolne
IV – dane pochodzą z raportów lub opinii grupy ekspertów lub doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów

stopnie siły zaleceń
A – zalecenie oparte bezpośrednio na danych kategorii I 
B – zalecenie oparte bezpośrednio na danych kategorii II lub ekstrapolacji zalecenia opartego na danych kategorii I 
C – zalecenie oparte bezpośrednio na danych kategorii III lub ekstrapolacji zalecenia opartego na danych kategorii I lub II
D – zalecenie oparte bezpośrednio na danych kategorii IV lub ekstrapolacji zalecenia opartego na danych kategorii II lub III

Zalecenia

1. Optymalne postępowanie w ChZSB wymaga połączenia niefarmakologicznych i farmakologicznych metod leczenia.

Chociaż jest to logiczne i powszechnie przyjęte postępowanie, to nie ma bezpośrednich porównań i danych z prawidłowo zaplanowanych badań klinicznych, które uzasadniałyby takie podejście. To stanowisko jest wynikiem jedynie uzgodnienia ekspertów [IV/D].

2. Leczenie ChZSB powinno być dostosowane do:
– czynników ryzyka choroby stawu biodrowego (otyłość, szkodliwe czynniki mechaniczne, aktywność fizyczna, dysplazja),
– ogólnych czynników ryzyka (wiek, choroby współistniejące, polipragmazja),
– stopnia natężenia bólu, niesprawności i inwalidztwa,
– lokalizacji i stopnia uszkodzenia struktur stawu,
– życzeń i oczekiwań chorego.

To stanowisko odzwierciedla rzeczywistą praktykę kliniczną i profesjonalne, rozważne podejście do chorego, a zostało sformułowane na podstawie danych z badań obserwacyjnych oraz ocen ekonomicznych [III/C].

3. Niefarmakologiczne metody leczenia ChZSB powinny obejmować regularną edukację, ćwiczenia fizyczne, zaopatrzenie ortopedyczne (laski, wkładki do butów) oraz zmniejszenie masy ciała u chorych otyłych lub z nadwagą.
Wartość edukacji u chorych na chorobę zwyrodnieniową jedynie stawu biodrowego oceniono tylko w 1 badaniu z randomizacją [Ib/A]. Jego wyniki wskazują na to, że edukacja zmniejsza natężenie bólu. Niemniej jednak dane dotyczące choroby zwyrodnieniowej różnych stawów świadczą o tym, że wpływ edukacji może być bardzo mały i nieistotny [Ia]. Natomiast ćwiczenia fizyczne wydają się korzystne w każdym rodzaju choroby zwyrodnieniowej [Ia], choć nie ma bezpośrednich danych dotyczących ChZSB. Istnieją dane przemawiające za korzystnym wpływem zmniejszenia masy ciała [III/D], ale nie ma danych dotyczących lasek i wkładek do butów [IV/D]. Mimo to interwencje zmniejszające szkodliwe czynniki mechaniczne w stawie mogą być korzystne.

4. Paracetamol, ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo, jest doustnym lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru w bólu lekkim lub umiarkowanym i – jeśli jest skuteczny – preferowanym analgetykiem doustnym do przewlekłego stosowania.
Nie ma bezpośrednich danych uzasadniających stosowanie paracetamolu w ChZSB, aczkolwiek jest on skuteczny w uśmierzaniu bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową różnych stawów [Ia]. Paracetamol jest lekiem słabszym, ale bezpieczniejszym niż klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), jeśli się go stosuje w zalecanych dawkach. Nie ma danych z badań długoterminowych na temat skuteczności i efektywności kosztów stosowania paracetamolu w ChZSB.

5. W przypadku niedostatecznej skuteczności paracetamolu należy zastosować NSLPZ w najmniejszej skutecznej dawce, w skojarzeniu z paracetamolem albo zamiast paracetamolu. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych powinno się stosować niewybiórcze NSLPZ w połączeniu z lekami ochraniającymi błonę śluzową żołądka albo wybiórcze inhibitory COX-2.
NSLPZ skutecznie uśmierzają ból w ChZSB [Ia/A]. Niemniej jednak żołądkowo-jelitowe skutki niepożądane stanowią istotny problem. Stosowanie koksybów wybiórczo hamujących COX-2 (z powodu niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy [p. Med. Prakt. 10/2004, s. 186–188] wskazania do stosowania tych leków uległy ograniczeniu – przyp. red.) lub dodanie do klasycznych NSLPZ leków osłaniających przewód pokarmowy (mizoprostolu, H2-blokerów w podwójnej dawce lub inhibitorów pompy protonowej) może ograniczyć częstość krwawień z przewodu pokarmowego [Ia/A], ale są to metody droższe i opłacalne tylko u chorych obciążonych większym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych.

6. Analgetyki opioidowe, stosowane łącznie z paracetamolem lub same, stanowią przydatną alternatywę u chorych, jeśli NSLPZ, w tym wybiórcze inhibitory COX-2 (koksyby), są przeciwwskazane, nieskuteczne lub źle tolerowane.
Analgetyki opioidowe, w skojarzeniu z paracetamolem lub bez paracetamolu, są skuteczne w zwalczaniu bólu związanego z ChZSB [Ib/A]. Niemniej jednak ich skuteczność nie jest większa niż paracetamolu w monoterapii i mniejsza niż NSLPZ [Ib]. Co więcej, powodują one więcej skutków ubocznych [Ia] i częściej są przyczyną przerwania leczenia [Ib].

7. Siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, niepodlegające zmydleniu oleje z awokado i soi, diacereina i kwas hialuronowy wykazują działanie objawowe i małą toksyczność, ale: 1) wielkość efektu jest mała; 2) nie określono, u których chorych należy je stosować; 3) nie ustalono dokładnie istotnych klinicznie zmian strukturalnych w stawie i aspektów farmakoekonomicznych.
Do tzw. wolno działających leków objawowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA) zalicza się siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny (składniki glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego – przyp. red.), diacereinę oraz niepodlegające zmydleniu oleje z awokado i soi. Nie ma bezpośrednich danych wskazujących na korzyści kliniczne (uśmierzenie bólu i poprawę czynnościową) ze stosowania siarczanu glukozaminy w ChZSB, aczkolwiek istnieją takie dane [Ia] dotyczące choroby zwyrodnieniowej różnych stawów. W jednym badaniu z randomizacją [Ib/A] wykazano, że siarczan chondroityny skutecznie zmniejsza ból i niesprawność z powodu ChZSB. Dostępne dane dotyczące wpływu niepodlegających zmydleniu olejów z awokado i soi na dolegliwości nie pozwalają na wyciągnięcie wniosków [Ib], a dowody skuteczności kwasu hialuronowego są słabe [III/C]. Nie ustalono wpływu SYSADOA na strukturę stawu ani efektywności kosztowej tych leków.

8. Wstrzyknięcia dostawowe glikokortykosteroidów (pod kontrolą USG lub RTG) można rozważyć w okresach nasilenia dolegliwości, niereagujących na analgetyki i NSLPZ.
Wyniki badań [Ib] nie pozwalają na wyciągnięcie pewnych wniosków. Potrzebne są badania u chorych na ChZSB z użyciem placebo w grupie kontrolnej.

9. Osteotomię i zabiegi operacyjne oszczędzające staw należy rozważyć u młodych dorosłych na ChZSB z dolegliwościami, zwłaszcza w przypadku dysplazji, szpotawości lub koślawości stawu.
Dane dotyczące osteotomii i zabiegów operacyjnych oszczędzających staw u chorych na ChZSB są skąpe [III/C]. Metoda ta wydaje się przydatna u młodszych chorych z bolesną dysplazją stawu biodrowego lub deformacją stawu, u których nie ma jeszcze wskazań do aloplastyki. Nie ustalono jeszcze skuteczności i efektywności kosztowej takiego postępowania, w porównaniu z aloplastyką u chorych w starszym wieku lub w zaawansowanych stadium ChZSB.

10. Aloplastykę stawu należy rozważyć u chorych z radiologicznymi cechami ChZSB oraz z opornym na leczenie bólem i niesprawnością.
Aloplastyka stawu biodrowego zapewnia poprawę kliniczną w zakresie bólu i czynności [III/C].

(w oryginale 113 pozycji piśmiennictwa)

Opracował lek. Grzegorz Goncerz
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu

Komentarz

Nastał obecnie czas, gdy okazało się konieczne zweryfikowanie "odwiecznych prawd" z zakresu nauk medycznych i określenie ich rzeczywistej wartości. Celowi temu służy "medycyna oparta na faktach" (evidence based medicine – EBM). Dane uzyskane na podstawie analizy piśmiennictwa i doświadczenia ekspertów są oceniane według odpowiedniej skali. Ostatnio takiemu sprawdzianowi poddaliśmy wiedzę dotyczącą niektórych chorób reumatycznych. Okazuje się jednak, że wielu uznanych "prawd" nie można "obronić" w świetle EBM. Nie przeprowadzono bowiem odpowiednich (prospektywnych, z randomizacją i ślepą próbą) badań przydatności różnych tradycyjnie stosowanych testów diagnostycznych lub metod leczenia. Takie trudności napotkaliśmy m.in., opracowując zalecenia dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego (ChZSB) – p. zalecenie 1. Choroba zwyrodnieniowa jest związana z procesem niszczenia chrząstki stawowej i jego następstwami. Znajduje się ona obecnie w centrum zainteresowania z dwóch powodów.
Po pierwsze: znaczny postęp genetyki i biologii molekularnej przyczynia się do odkrywania coraz liczniejszych defektów kolagenu. W związku z tym zaciera się granica między pierwotną a wtórną chorobą zwyrodnieniową.
Po drugie: w wielu populacjach obserwuje się przedłużenie życia; przybywa więc ludzi w wieku podeszłym, u których zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej.

Coraz większa jest liczba osób niepełnosprawnych, co najczęściej się podkreśla w pracach poświęconych kosztom leczenia. Dlatego w zaleceniach 2. i 3. wymieniono szereg czynników, które należy brać pod uwagę oprócz procesu starzenia się, planując leczenie ChZSB. Niektóre z nich można modyfikować, m.in. walcząc z nadwagą, zmniejszając przeciążenia związane z nieprawidłową budową, wykonywaną pracą, zalecając odpowiednie ćwiczenia fizyczne. Dysplazja stawu biodrowego niezauważona wcześnie staje się często przyczyną zmian zwyrodnieniowych już w młodym wieku (fot. 1).

Fot. 1. RTG stawów biodrowych. Wrodzona dysplazja stawów; w prawym stawie biodrowym widoczne znaczne zwężenie szpary stawowej, torbiele w tkance kostnej głowy kości udowej i w panewce stawu.

Głównym objawem choroby zwyrodnieniowej jest ból, który może być spowodowany wieloma czynnikami (p. także "Patogeneza i leczenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów" Med. Prakt. 7-8/2005, s. 157–175 – przyp. red.). Może się on wiązać z:
– odczynem zapalnym ze strony okostnej w miejscach, w których dochodzi do przebudowy kości
– mikrozłamaniami w warstwie podchrzęstnej kości
– działaniem drażniącym na zakończenia nerwowe przez osteofity (fot. 2)
– skurczami mięśni w okolicy stawu
– niedokrwieniem, zapaleniem błony maziowej i uwalnianiem mediatorów reakcji zapalnej.[1] Ból jest większy przy obciążeniu stawu, zmniejsza się podczas spoczynku, stopniowo narasta, utrudnia poruszanie się, prowadzi do depresji. Umiejscowienie bólu to najczęściej okolice pachwiny, przednia powierzchnia uda i okolica stawu kolanowego. Walka z bólem jest głównym zadaniem w leczeniu ChZSB. Należy pamiętać, że ma on charakter przewlekły, zwykle narasta, często dotyczy osób w starszym wieku. Mając na uwadze te aspekty, powinno się rozpoczęć leczenie od leku oszczędzającego błonę śluzową przewodu pokarmowego, jakim jest paracetamol (zalecenie 4). Jeżeli okaże się on niewystarczający, można dołączyć NSLPZ w małej dawce, pamiętając szkodliwym działaniu ubocznym na przewód pokarmowy. Jedną z najczęstszych przyczyn zgonu osób w podeszłym wieku w niektórych krajach są bowiem krwotoki z przewodu pokarmowego spowodowane długotrwałym stosowaniem NSLPZ. Chorzy otrzymujący NSLPZ powinni równocześnie przyjmować leki osłaniające (zalecenie 5). Wreszcie – można dołączyć leki opioidowe (zalecenie 6).Od dawna poszukuje się środków, które mogłyby wzmacniać strukturę chrząstki stawowej w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Niestety pomimo licznych prób, prowadzonych już zgodnie z zasadami EMB, nie udało się dotąd uzyskać odpowiedniego leku (zalecenie 7). Pewne nadzieje wiąże się obecnie z możliwością modyfikowania chondrocytów drogą inżynierii genetycznej.

Fot. 2. RTG stawów biodrowych. Choroba zwyrodnieniowa stawów, obustronne zwężenie szpar stawowych, widoczne osteofity.

W zaleceniu 8. stwierdzono, że nie ma obecnie podstaw do stosowania wstrzyknięć glikokortykosteroidów (GKS) do stawów biodrowych w przebiegu ChZSB oraz że potrzebne są odpowiednie badania z użyciem placebo w grupie kontrolnej. Równocześnie w tabeli w oryginalnej wersji wytycznych określono takie wstrzyknięcia jako "niezalecane". Jest to oczywiste, skoro wiadomo, jak łatwo uszkodzić strukturę tego stawu, a także jakie jest zagrożenie związane ze szkodliwym wpływem GKS na chrząstkę i możliwością zakażenia. Prowadzenie badań z użyciem placebo byłoby nieetyczne.

Nie można jeszcze w pełni ocenić roli chirurgicznych metod leczenia ChZSB (zalecenia 9 i 10). Niezwykle trudno jest sprecyzować, kiedy i który z możliwych zabiegów powinno się wykonać.

Podsumowując: sądzę, że najważniejsze z omówionych zaleceń to dążenie do wczesnego rozpoznania zmian zwyrodnieniowych i określenie czynników, które mogłyby mieć wpływ na ich powstanie. Pozwala to na próbę wtórnej profilaktyki postępu choroby. W leczeniu powinno się wykorzystywać metody niefarmakologiczne, a stosowanie leków należy monitorować, zwracając uwagę na możliwość wywołania objawów niepożądanych przez NSLPZ.

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM w Poznaniu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Altman R.D., red.: Pain in osteoarthritis. Semin. Arthritis Rheum., 1989; 18 (supl. 2): 1–104

2. Lozada C.J.: Management of osteoarthritis. W: Harris E.D. Jr, Budd R.C., Firestein G.S., Genovese M.C., Sergent J.S., Ruddy S., Sledge C.B., red.: Kelley’s textbook of rheumatology. Wyd. 7. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005: 1528–1540

O tym się mówi