Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z Polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
25 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
medycyna praktyczna dla lekarzy

Diagnostyka i leczenie w przypadku łożyska przodującego i łożyska przodującego przyrośniętego. Aktualne (2005 r.) wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

20.07.2006
Placenta praevia and placenta praevia accreta: diagnosis and management
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No. 27
http://www.rcog.org.uk/clingov1 (cyt. 23.05.2006)
(c) 2005 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved.

Niniejszy artykuł stanowi drugie wydanie wytycznych. Pierwsze wydanie, zatytułowane "Łożysko przodujące: diagnostyka i leczenie", zostało opublikowane w styczniu 2001 roku.

Cel i wprowadzenie

Częstość powikłań wywołanych przez łożysko przodujące, a także spowodowana nimi umieralność są duże,[1-9] a ich występowanie wiąże się z koniecznością wykorzystywania znacznej ilości środków medycznych. Ponieważ liczba przypadków łożyska przodującego oraz jego powikłań będzie się nadal zwiększać ze względu na wzrastającą częstość cięć cesarskich oraz coraz starszy wiek matek,[7,8,10-14] konieczna jest aktualizacja wytycznych dotyczących wspomnianych zagadnień. W niniejszej publikacji omówiono metody rozpoznawania łożyska przodującego i łożyska przodującego przyrośniętego, a także postępowanie kliniczne zarówno przed porodem, jak i w okresie okołoporodowym.
Termin "łożysko przodujące" oznacza łożysko, którego przyczep znajduje się w całości lub częściowo w dolnym odcinku macicy. Jeżeli łożysko pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy, określa się je jako przodujące całkowicie, a jeżeli tylko częściowo zachodzi na tę okolicę, uważa się je za łożysko przodujące częściowo. Określenia te wywodzą się ze stosowanej dawniej 4-stopniowej skali klinicznej, a o różnicowaniu wymienionych stanów decyduje uwidocznione na ultrasonogramie położenie wiodącego brzegu łożyska w stosunku do ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Decyzje terapeutyczne w przypadku stwierdzenia łożyska przodującego podejmuje się na podstawie obrazu klinicznego i ultrasonograficznego.

Wyszukiwanie i ocena danych

W celu uaktualnienia niniejszych wytycznych korzystano z danych z Cochrane Library z 2004 roku (wydanie II), a także bazy danych Embase i Medline. Szukano dobrze zaplanowanych badań z randomizacją i grupą kontrolną, przeglądów systematycznych oraz metaanaliz dotyczących łożyska przodującego, które ukazały się w latach 2000–2004 (wyszukiwanie danych do poprzedniej wersji wytycznych dotyczących tego tematu zakończono na badaniach z kwietnia 2000 r.). Obecnie ostatnie uwzględnione doniesienia pochodzą z maja 2004 roku. Do wyszukiwania wykorzystano terminy MeSH placenta praeviaplacenta accreta.
Większość publikacji dotyczących łożyska przodującego opiera się na wynikach badań retrospektywnych, opisach przypadków oraz pracach przeglądowych, przeprowadzono natomiast niewiele badań prospektywnych, badań z randomizacją i metaanaliz. Od momentu wydania poprzedniej wersji wytycznych ukazało się ponad 80 opisów przypadków dotyczących 130 pacjentek, u których stwierdzono różnego stopnia nieprawidłowości lokalizacji łożyska. Doniesienia te odzwierciedlają międzynarodowe doświadczenia oraz zainteresowanie problemem. Ponadto podczas przeglądu niniejszych wytycznych ukazała się publikacja zatytułowana "Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK" ("Poufne informacje dotyczące śmiertelności matek w Wielkiej Brytanii"). Ponieważ zawarto w niej ważne informacje dotyczące łożyska przodującego, uwzględniono je w niniejszym opracowaniu.

Badania przesiewowe i ustalanie rozpoznania

O ile w przypadku łożyska przodującego dociekliwość lekarza jest cechą niezwykle istotną w wysuwaniu podejrzeń i podejmowaniu odpowiedniego postępowania, ustalanie większości rozpoznań łożyska nisko umiejscowionego umożliwia obecnie badanie USG. Niezależnie jednak od wyników wykonanych wcześniej badań obrazowych zawsze należy ustalić wstępne rozpoznanie kliniczne łożyska przodującego u kobiety w ciąży, u której stwierdzono krwawienie z dróg rodnych, wysoko umiejscowioną część przodującą płodu lub jego nieprawidłowe położenie.

Ultrasonografia jako badanie przesiewowe łożyska nisko umiejscowionego i metoda diagnozowania łożyska przodującego

Przezpochwowe badanie USG jest bezpieczne w przypadku łożyska przodującego, a jego wynik pozwala na określenie położenia tego narządu dokładniej niż badanie przezbrzuszne. [B]

Ultrasonografię przezpochwową wykorzystywano w diagnostyce łożyska przodującego w wielu prospektywnych badaniach opisowych i w trakcie żadnego z nich nie odnotowano powikłań krwotocznych, co potwierdza bezpieczeństwo tej metody.[15-19] Zastosowanie przezbrzusznego i przezpochwowego badania USG w diagnozowaniu łożyska przodującego porównywano tylko w jednym badaniu z randomizacją, obejmującym małą grupę kobiet, a jego wyniki potwierdziły bezpieczeństwo metody.[20] [Ib,III]

Wykonywanie badań przesiewowych w kierunku łożyska przodującego w II trymestrze ciąży, gdy dolny odcinek macicy nie jest jeszcze uformowany, zawsze wiąże się ze znacznym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, ponieważ nie każde łożysko nisko umiejscowione pozostanie w takiej lokalizacji do końca ciąży. Wyniki fałszywie dodatnie uzyskuje się częściej w przezbrzusznym badaniu USG,[21] natomiast obrazowanie przez pochwowe umożliwia ustalenie dokładniejszego rozpoznania. W II trymestrze ciąży 26–60% rozpoznań łożysk nisko położonych, ustalonych po przeprowadzeniu badania przezbrzusznego, zostało przeklasyfikowanych po badaniu przezpochwowym,[16,18] natomiast w III trymestrze na podstawie obrazowania przezpochwowego zmieniono diagnozę łożyska przodującego u 12,5% z 32 kobiet, u których rozpoznanie to ustalono po wykonaniu badania przezbrzusznego.[15] Leerentveld i wsp. odnotowali wysoki wskaźnik zgodności rozpoznań łożyska przodującego w obrazowaniu przezbrzusznym u 100 kobiet z podejrzeniem łożyska nisko położonego w II i III trymestrze ciąży (czułość 87,5%, swoistość 98,8%, wartość predykcyjna wyniku dodatniego 93,3%, wartość predykcyjna wyniku ujemnego 97,6%, odsetek wyników fałszywie ujemnych 2,33%).[17] [IIb]

W badaniu z randomizacją i grupą kontrolną, którym objęto 38 kobiet, wykazano przewagę ultrasonografii przezpochwowej nad przezbrzuszną, szczególnie w przypadkach łożyska położonego na ścianie tylnej. Dodatkową zaletą badań przezpochwowych jest krótszy czas ich wykonywania.[20] [Ib]

Opublikowano doniesienia o zastosowaniu tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) w diagnostyce łożyska przodującego u pacjentek, u których uzyskano niejednoznaczne wyniki przezbrzusznego badania USG.[22] Zaletę MRI stanowi możliwość wykonania badania przy opróżnionym pęcherzu moczowym; ponadto jest to metoda obiektywna, co wyklucza możliwość popełnienia błędu przez diagnostę. Technikę tę uważa się za szczególnie przydatną w przypadku łożyska położonego na ścianie tylnej,[22] jednak dotychczas nie porównywano wyników MRI i przezpochwowego badania USG. Obecnie można więc zalecić wykorzystywanie pierwszego z nich wyłącznie w ramach badań naukowych.

Za uzasadnione uważa się wykonywanie przezpochwowych badań USG w okresie przedporodowym u wszystkich kobiet, u których podejrzenie łożyska nisko położonego wysunięto na podstawie wyniku badania USG przez powłokę brzuszną (ok. 20.–24. tyg. ciąży), ponieważ postępowanie to ma na celu zmniejszenie liczby pacjentek, u których konieczna będzie dalsza obserwacja. [C]

Przezpochwowe badanie USG należy przeprowadzić u wszystkich pacjentek, u których na podstawie badania przezbrzusznego stwierdzono łożysko znajdujące się w rzucie ujścia wewnętrznego szyjki macicy lub zachodzące na nie. Dalsze postępowanie w tych przypadkach powinno być następujące:
– pacjentki, które krwawią, należy pro wadzić indywidualnie, zależnie od potrzeb;
– w razie podejrzenia bezobjawowego łożyska brzeżnie przodującego badanie kontrolne można odroczyć do 36. tygodnia ciąży;
– w razie podejrzenia łożyska przodującego centralnie należy w 32. tygodniu ciąży wykonać przezpochwowe badanie USG w celu ustalenia rozpoznania oraz zaplanowania postępowania w III trymestrze ciąży, a także przebiegu porodu.
[C]

W II i III trymestrze ciąży łożysko przemieszcza się[23-25] wskutek rozwoju dolnego odcinka macicy, co jednak może nie nastąpić w przypadku łożyska położonego na ścianie tylnej[26] lub przebytego uprzednio cięcia cesarskiego.[24] Jak wykazano w retrospektywnym badaniu przeglądowym dotyczącym 714 kobiet, u których występowało łożysko przodujące, nawet w przypadku łożyska brzeżnie przodującego w 20.–23. tygodniu ciąży (tzn. gdy brzeg łożyska zachodził na ujście wewnętrzne szyjki macicy) prawdopodobieństwo utrzymania się takiego stanu i konieczności operacyjnego ukończenia ciąży wynosiło 11% u pacjentek bez blizn w obrębie macicy oraz 50% u pacjentek poddanych uprzednio cięciu cesarskiemu.[24] W innym badaniu tylko u 5 spośród 55 kobiet, u których w 18.–23. tygodniu ciąży w przezpochwowym badaniu USG wykryto łożysko położone w rzucie ujścia wewnętrznego lub zachodzące na nie, potwierdzono przodowanie tego narządu podczas porodu. U wszystkich tych pacjentek brzeg łożyska zachodził nad ujście wewnętrzne szyjki macicy o 15 mm.[27] Jednak w przypadku łożyska w znacznym stopniu zachodzącego na ujście wewnętrzne szyjki (według różnych autorów: >23 mm w 11.–14. tyg. ciąży,25 >25 mm w 20.–23. tyg. ciąży[23] lub >20 mm w 26. tyg. ciąży[28]) dalsze jego przemieszczanie się do takiego położenia, by możliwy był poród drogą pochwową, uznaje się za mało prawdopodobne. Taka migracja łożyska jest jednak możliwa, a jej prawdopodobieństwo wynosi 50%, jeżeli narząd ten uwidoczniono nad ujściem wewnętrznym w 20. tygodniu ciąży.[24] [III]

Z powyższych względów ustalenie ostatecznego rozpoznania oraz zaplanowanie dalszego leczenia wymaga przeprowadzenia kolejnego badania USG w III trymestrze ciąży. U pacjentek bez objawów klinicznych, u których w badaniu USG wykonanym w III trymestrze stwierdzono brzeg łożyska zachodzący jedynie częściowo na ujście wewnętrzne szyjki macicy lub znajdujący się w jego bezpośrednim sąsiedztwie i ustalono wstępne rozpoznanie łożyska brzeżnie przodującego, badanie należy przeprowadzić w 36. tygodniu ciąży.[29] W przypadku wstępnego rozpoznania łożyska całkowicie przodującego konieczne jest wcześniejsze ustalenie i potwierdzenie diagnozy, umożliwiające wydanie pacjentce stosownych zaleceń oraz zaplanowanie odpowiednich czynności. Powyższe aspekty należy wziąć pod uwagę, ustalając indywidualny kalendarz badań kontrolnych, uwzględniający badanie około 32. tygodnia ciąży. Rozpoznanie łożyska całkowicie przodującego potwierdza się w tym okresie ciąży u 90% kobiet.[24] [IIb]

Rozpoznanie łożyska nieprawidłowo przylegającego

U kobiet z łożyskiem przodującym zagrożonym przyrośnięciem do ściany macicy powinno się przed porodem wykonać doplerowskie badanie USG z opcją kodowania przepływu kolorem. Jeżeli w danym ośrodku nie jest to możliwe, należy postępować jak w przypadku łożyska przyrośniętego, aż do momentu wykluczenia tego rozpoznania. [C]

Łożysko przodujące zwiększa ryzyko nieprawidłowego przylegania płyty tego narządu do ściany macicy u kobiet, u których łożysko umiejscowione jest na ścianie przedniej lub które uprzednio rodziły drogą cięcia cesarskiego,[7,30-32] szczególnie jeżeli odstęp czasu pomiędzy cięciem cesarskim a zajściem w kolejną ciążę był krótki.[33] W tej grupie pacjentek w ustaleniu ostatecznego rozpoznania mogą pomóc badania obrazowe przeprowadzane przed porodem. W tym celu wykonuje się badania USG,[34,35] badanie USG układu naczyniowego z opcją doplera mocy,[35] MRI[36] oraz badanie doplerowskie z kodowaniem przepływu kolorem. Od czasu ukazania się poprzedniego wydania wytycznych dotyczących łożyska przodującego opublikowano wiele badań poświęconych diagnozowaniu tego stanu, nawet w I trymestrze ciąży, z wykorzystaniem przezpochwowego badania USG[37] lub kolorowego doplera.[38-40]

Chou i wsp. włączyli do badania prospektywnego 80 kobiet z utrzymującym się łożyskiem przodującym, u których wykonywano kontrolne badania USG przez powłokę brzuszną w projekcji B oraz badanie doplerowskie z kodowaniem kolorem.[41] U 17 kobiet z tej grupy rozpoznanie łożyska przyrośniętego ustalono w czasie porodu. Na podstawie wyniku badania doplerowskiego wysunięto podejrzenie tej nieprawidłowości u 16 kobiet, z czego w 14 przypadkach rozpoznania potwierdziły się, a w 2 okazały się fałszywie dodatnie. Metoda ta nie umożliwiła jednak wykrycia kolejnych 3 przypadków łożyska przyrośniętego, wobec czego jej czułość wyniosła 82,4%, a swoistość 96,8%. Wartości predykcyjne wyniku dodatniego i ujemnego oszacowano odpowiednio na 87,5 i 95,3%. Jak wskazują wstępne wyniki, trójwymiarowe badanie USG z opcją kolorowego doplera może być metodą uzupełniającą w stosunku do innych technik obrazowania stosowanych w okresie ciąży.[42,43] W retrospektywnym badaniu 13 kobiet, u których analiza histologiczna potwierdziła obecność łożyska przyrośniętego, porównywano wyniki MRI oraz przezbrzusznego badania USG.[44] Tylko u 4 z 9 kobiet, u których wykonano MRI, postawiono prawidłową diagnozę. Badanie USG przeprowadzono u wszystkich 13 pacjentek, a prawidłowe rozpoznanie na podstawie jego wyniku ustalono tylko u 4 z nich. Czułość obu metod wyniosła odpowiednio 38 i 33%, co uważa się za wartości zbyt małe, by techniki te można było stosować w warunkach klinicznych. Badanie USG z użyciem kolorowego doplera pozostaje obecnie badaniem z wyboru, do momentu uzyskania dalszych doświadczeń i(lub) uściślenia kryteriów ustalania rozpoznania na podstawie obrazów MRI. [III]

Badanie obrazowe wykonane przed porodem umożliwia przygotowanie pacjentki do operacji, należy jednak pamiętać o możliwości uzyskania wyniku fałszywie dodatniego. Z tego względu konieczne jest śródoperacyjne potwierdzenie rozpoznania nieprawidłowego przylegania łożyska w celu uniknięcia niepotrzebnych operacji.[45]

Postępowanie w okresie przedporodowym

Pacjentki z łożyskiem centralnie przodującym, u których uprzednio występowały krwawienia, powinno się hospitalizować od 34. tygodnia ciąży. Pacjentkom, które nie krwawiły i które nie zgłaszają objawów podmiotowych, należy udzielić szczegółowych porad, zanim podejmą decyzję o prowadzeniu ciąży w trybie ambulatoryjnym. Decyzja o pozostaniu w warunkach domowych jest dopuszczalna jedynie wówczas, gdy kobieta mieszka w bezpośrednim sąsiedztwie szpitala, przez cały czas ktoś może jej towarzyszyć, a ona sama świadomie wyraża na to zgodę. [C]

Problem prowadzenia kobiet z łożyskiem centralnie przodującym, u których nie stwierdza się objawów klinicznych, stanowi ryzyko nagłego, nieprzewidzianego masywnego krwawienia i konieczności ukończenia ciąży w trybie pilnym. Z tego względu tradycyjny pogląd na prowadzenie tej grupy pacjentek zakładał hospitalizację od drugiej połowy III trymestru ciąży (>32.–34. tyg. ciąży) wówczas, gdy nie występowały wcześniej krwawienia i ustalono rozpoznanie łożyska centralnie przodującego. Autorzy kilku badań opisowych próbowali ustalić, u których pacjentek ryzyko krwawienia jest największe. Najsilniejszy związek z występowaniem krwawień przed porodem wykazywały: zwiększone stężenie afetoproteiny w 15.–20. tygodniu ciąży,[46] łożysko zachodzące na ujście wewnętrzne szyjki macicy[47,48], znacznej grubości dolna część łożyska,[49] a także turbulentny przepływ krwi na jego dolnym brzegu stwierdzany w badaniu USG.[50] [III]

W bazie danych Cochrane (do listopada 2002 r.)[51] nie znaleziono doniesień o innych badaniach klinicznych niż te, które uwzględniono, przygotowując poprzednie wydanie niniejszych wytycznych. Trzema badaniami z randomizacją, dotyczącymi operacji wykonanych u kobiet z łożyskiem przodującym, objęto 114 pacjentek. W jednym z nich porównywano leczenie szpitalne i opiekę w warunkach domowych,[52] a w 2 analizowano wyniki zakładania szwu okrężnego na szyjkę macicy.[53,54] Wing i wsp. obserwowali 26 pacjentek pozostających w domu i 27 pacjentek hospitalizowanych, odnotowując jedyną znamienną różnicę w postaci skrócenia pobytu w szpitalu kobiet z pierwszej z grup.[52] Mając do dyspozycji wyniki badania w tak małej grupie, którego moc nie pozwala na wysnucie wniosków co do bezpieczeństwa pacjentek, należy zachować obecny, ostrożny standard leczenia zachowawczego w warunkach szpitalnych w ostatnich tygodniach III trymestru ciąży u kobiet, u których rozpoznano łożysko centralnie przodujące. Opinie na ten temat w różnych krajach są bardziej liberalne. Członkowie Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists zalecają zachęcanie wszystkich kobiet obciążonych ryzykiem poważnego krwawienia w okresie przedporodowym do pozostawania w sąsiedztwie zaufanego szpitala przez cały III trymestr ciąży.[55] [Ib]

W badaniach retrospektywnych wykazano, że wyniki okołoporodowe u pacjentek z łożyskiem przodującym są bardzo różne i nie zawsze można je przewidzieć na podstawie obserwacji w okresie przedporodowym.[56,57] Jak stwierdzono, kobiety z łożyskiem przodującym, u których występowały krwawienia, zwykle rodzą wcześniej.[56,58] Przedmiot 2 innych retrospektywnych badań przeglądowych stanowiły wyniki leczenia 86 pacjentek, u których zastosowano postępowanie zachowawcze, zalecając pozostanie w domu, oraz 90 pacjentek hospitalizowanych.[59,60] W obu przypadkach decyzje o opiece ambulatoryjnej podejmowano na podstawie przesłanek klinicznych (których nie sprecyzowano). W żadnym badaniu nie odnotowano znamiennej różnicy w przebiegu klinicznym, aczkolwiek opieka ambulatoryjna wiązała się z krótszą hospitalizacją oraz mniejszymi kosztami. [III]

W najnowszym wydaniu "Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK" podjęto na nowo problem, czy hospitalizować pacjentkę, u której nie doszło dotychczas do krwawienia i u której rozpoznanie łożyska przodującego ustalono na podstawie wyniku badania obrazowego. W raporcie uwzględniono również kwestię konieczności hospitalizowania pacjentek, u których wystąpiło krwawienie.[1]

Pacjentki pozostające w warunkach domowych należy zachęcać do zapewnienia sobie środków bezpieczeństwa, w tym obecności osoby, która w razie potrzeby może udzielić pomocy, a także, co szczególnie ważne, bezpośredniego dostępu do szpitala. [*]

Każdej pacjentce pozostającej w domu na leży wyraźnie uzmysłowić konieczność niezwłocznego zgłoszenia się do szpitala w przypadku wystąpienia krwawienia, skurczów macicy lub bólu (w tym także lekkiego bólu w okolicy nad łonowej, przypominającego dolegliwości związane z miesiączką). [*]

Z każdą pacjentką, u której rozpoznano łożysko przodujące, oraz jej partnerem powinno się przed rozwiązaniem odbyć rozmowę na temat porodu, krwotoku, możliwej konieczności przetoczenia krwi lub wykonania rozległej operacji, w tym usunięcia macicy, a na wszystkie ich pytania i wątpliwości należy odpowiedzieć w sposób jednoznaczny.[3] [*]

Decyzje dotyczące zapewnienia dostępu do preparatów krwiopochodnych w okresie hospitalizacji przed porodem należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie, w zależności od obrazu klinicznego oraz stanu zaopatrzenia lokalnej stacji krwiodawstwa. Pacjentki, u których wykryto nietypowe przeciw ciała, stanowią grupę szczególnie dużego ryzyka i powinny być konsultowane także przez hematologa oraz prowadzone w porozumieniu z lokalną stacją krwiodawstwa. [*]

Zakładanie szwu okrężnego na szyjkę macicy w celu zahamowania krwawienia oraz przedłużenia ciąży nie zostało uzasadnione wystarczająco silnymi dowodami i może być zalecane jedynie w ramach badań klinicznych. [*]

Do 2 badań dotyczących szwu okrężnego szyjki macicy,[53,54] wymienionych w bazie danych Cochrane,[51] włączono losowo 64 pacjentki (z których 3 nie poddano dalszej obserwacji) i tylko u jednej z nich stwierdzono korzyści z wykonania tej procedury.[53] Arias i wsp. odnotowali zmniejszenie częstości porodów przed 34. tygodniem ciąży lub liczby dzieci o masie do 2000 g, jednak randomizację w ramach badania przeprowadzono według daty urodzenia, a ocenie poddano zastosowane metody leczenia, nie dokonując analizy w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem.[53] [Ib]

Stosowanie leków tokolitycznych u pacjentek, u których stwierdzono łożysko przodujące i cechy krwawienia, może być w niektórych przypadkach korzystne. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykorzystywano jednak leki beta-mimetyczne, które wykazują powszechnie znane działania niepożądane. Wybór leku oraz ustalenie jego dawkowania pozostaje zadaniem na przyszłość; konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań dotyczących tego zagadnienia. [*]

Etiologia krwawienia u kobiet z łożyskiem przodującym wiąże się z dynamiką kształtowania dolnego odcinka macicy, przyczyną krwawienia mogą być jednak także skurcze macicy. Obserwacja ta sprowokowała położników do wypróbowania w przypadku łożyska przodującego metod "agresywnego leczenia zachowawczego" z użyciem leków tokolitycznych. [61,62] Od czasu publikacji poprzedniej wersji niniejszych zaleceń problem ten stał się przedmiotem badania z randomizacją obejmującego 60 kobiet, które zgłosiły się w 28.–34. tygodniu ciąży z objawami krwawienia spowodowanego łożyskiem przodującym.[63] W ramach leczenia tokolitycznego podawano domięśniowo rytodrynę w dawce 10 mg co 6 godzin przez 7 dni. Pacjentki w grupie kontrolnej nie otrzymywały żadnych leków. Leczenie tokolityczne wiązało się z przedłużeniem ciąży (25,33 ±17,7 dnia vs 14,47 ±20,33 dnia; p <0,05) oraz większą urodzeniową masą ciała dzieci (2,27 ±0,59 kg vs 1,95 ±0,55 kg). Nie odnotowano występowania działań niepożądanych u matek ani dzieci i nie stwierdzono zwiększonego ryzyka krwawienia. [Ib]

Autorzy opublikowanych wcześniej badań opisowych uzyskali zachęcające wyniki: Besinger i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne w grupie 112 pacjentek, u których stwierdzono objawy ostrego krwawienia z dróg rodnych i ustalono rozpoznanie łożyska przodującego.[64] Leczenie tokolityczne prowadzono u 72 kobiet, u których wykryto znaczną aktywność skurczową macicy (85%). W tej grupie pacjentek odnotowano wydłużenie okresu od przyjęcia do szpitala do porodu (39,2 dnia vs 26,9 dnia; p <0,02) oraz większą urodzeniową masę ciała dzieci w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie stosowano leczenia tokolitycznego (2520 g vs 2124 g; p <0,03). [IIb]

Autorami badania dotyczącego leczenia tokolitycznego największej grupy pacjentek z objawami krwawienia w III trymestrze są Towers i wsp.[65] Badaniem retrospektywnym objęto 105 kobiet, u których ustalono rozpoznanie łożyska przodującego. Leki hamujące aktywność skurczową macicy podano 76 z nich. Autorzy badania nie stwierdzili zwiększonej częstości powikłań ani śmiertelności w związku z zastosowanym leczeniem, prowadzonym w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności. Z drugiej strony profilaktyczne podawanie terbutaliny w celu zapobieżenia krwawieniu nie przyniosło korzyści.[66] [IIb]

Przedłużająca się hospitalizacja może się wiązać ze zwiększeniem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Chorym należy więc zalecać spokojne poruszanie się oraz noszenie pończoch zapobiegających powstawaniu zakrzepów. Profilaktyczną terapię lekami przeciwkrzepliwymi powinno się prowadzić jedynie u kobiet obciążonych dużym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. W tej grupie pacjentek preferuje się stosowanie heparyny niefrakcjonowanej, a nie długo działających preparatów drobnocząsteczkowych. [*]

Zakończenie ciąży

Podejmując decyzję o sposobie zakończenia ciąży, należy uwzględnić przesłanki kliniczne oraz wyniki badań obrazowych. Jeżeli brzeg łożyska znajduje się w odległości mniejszej niż 2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy, istnieje duże prawdopodobieństwo konieczności wykonania cięcia cesarskiego, szczególnie w przypadkach łożyska położonego na ścianie tylnej lub gdy narząd ten osiągnął znaczną grubość. [B]

Zalecanie sposobu rozwiązania ciąży na podstawie wyników badania USG jest trudne. Dotychczas opublikowano jedynie wyniki badań opisowych, często retrospektywnych, w których podstawę rozpoznań i(lub) podejmowanych decyzji stanowił obraz ultrasonograficzny lub podejrzenia kliniczne, co w sposób oczywisty obarczone było błędem. Oppenheimer i wsp. wykonali przezpochwowe badanie USG w III trymestrze ciąży u 127 pacjentek, spośród których u 52 występowało łożysko przodujące.[19] U 31 z nich łożysko przodowało centralnie, a u 21 – brzeżnie. Średnia odległość od przodującego brzegu łożyska do ujścia wewnętrznego szyjki macicy była znamiennie różna u pacjentek poddanych cięciu cesarskiemu w porównaniu w tymi, u których zaplanowano i przeprowadzono poród drogą pochwową; wartość odcięcia wynosiła 2 cm (p = 0,0004). [III]

Opublikowane niedawno wyniki prospektywnego badania opisowego obejmującego 63 pacjentki z łożyskiem przodującym wykazały, że u kobiet rodzących drogą pochwową odległość od ujścia wewnętrznego szyjki macicy do brzegu łożyska przodującego położonego na ścianie przedniej wynosiła 2 cm, a do brzegu łożyska położonego na ścianie tylnej – 3 cm.[26] [IIb]

Innym badaniem retrospektywnym objęto 121 kobiet. Dwie spośród 40 pacjentek, u których łożysko przodujące położone było 0,1–2,0 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy, urodziły drogą pochwową, podobnie jak 22 spośród 39 kobiet, u których łożysko znajdowało się powyżej 2 cm od ujścia wewnętrznego.[47] Autorzy badania nie wspominają, czy łożyska znajdowały się na przedniej, czy tylnej ścianie macicy. [III]

Podejmując decyzję o sposobie zakończenia ciąży, należy uwzględnić czynniki kliniczne oraz wyniki badań USG, szczególnie w przypadkach, gdy główka płodu znajduje się w sąsiedztwie przodującego brzegu łożyska. Jak wykazano, grubość części płyty łożyskowej zachodzącej na okolicę ujścia szyjki macicy ma wpływ na przebieg kliniczny porodu: im grubsze łożysko (>1 cm), tym większe prawdo podobieństwo porodu przez cięcie cesarskie (p = 0,02).[49] [IIb]

W okresie okołoporodowym należy zapewnić łatwy dostęp do preparatów krwiopochodnych. Wymagania co do wykonania próby krzyżowej oraz objętości zarezerwowanych preparatów są uwarunkowane stanem zdrowia każdej pacjentki oraz zasobami lokalnej stacji krwiodawstwa. W przypadku kobiet, u których stwierdzono nietypowe przeciw ciała, bezpośredni kontakt z pracownikami stacji krwiodawstwa umożliwia ustalenie indywidualnego planu działania. [*]

Nie ma przesłanek do przetaczania własnej krwi pacjentkom z łożyskiem przodującym. [B]

Dismoor i wsp. dokonali retrospektywnego przeglądu danych dotyczących 88 kobiet, u których występowało łożysko przodujące.[67] Tylko u 12 z nich (14%) możliwe było pobranie lub przetoczenie krwi własnej. Spośród tych 12 pacjentek jedynie u 2 zaistniała konieczność przetoczenia krwi podczas porodu, przy czym kobietom tym przetoczono odpowiednio 12 i 18 jednostek preparatów krwiopochodnych. [III]

W przypadku dużego ryzyka wystąpienia masywnego krwotoku można rozważyć procedurę odzyskiwania własnej krwi pacjentki. [C]

Od momentu publikacji poprzedniego wydania niniejszych wytycznych problem odzyskiwania krwi autologicznej w położnictwie stał się przedmiotem wielu badań.[68-70] Obecnie wytyczne dotyczące roli tej procedury u chorych z masywnym krwawieniem opracowują National Institute for Health and Clinical Excellence oraz RCOG. Zabieg ten stosowano z powodzeniem u kobiet z łożyskiem przodującym,[71] a w USA przewidywane powikłania operacji z powodu łożyska przodującego i(lub) przyrośniętego są wskazaniem do rozważenia zastosowania technik odzyskiwania krwi autologicznej w przypadku, gdy jest to możliwe.[72] [III]

Dobór sposobu znieczulenia do cięcia cesarskiego u kobiet z łożyskiem przodującym powinien pozostawać w gestii anestezjologa, który podejmuje decyzję w porozumieniu z położnikiem i matką. Obecnie coraz więcej badań świadczy o bezpieczeństwie znieczulenia przewodowego. [B]

Dostępne dane dotyczące wyboru metody znieczulenia w przypadku łożyska przodującego odzwierciedlały dotychczas istnienie rozbieżnych opinii wśród brytyjskich anestezjologów pracujących w ośrodkach położniczych, 73 natomiast doniesienia z USA przemawiały za stosowaniem znieczulenia przewodowego.[11] Od momentu publikacji poprzedniej wersji niniejszych wytycznych ukazały się wyniki 2 badań, które również świadczą na korzyść tego znieczulenia. Pierwsze z badań to badanie retrospektywne, obejmujące 350 kobiet z łożyskiem przodującym, spośród których u 210 wykonano znieczulenie przewodowe, a u 140 – ogólne.[74] W drugiej grupie pacjentek stwierdzono większą utratę krwi, częściej konieczne okazało się także przetaczanie preparatów krwiopochodnych. Dwie kobiety, u których wystąpiły poważne powikłania (zatorowość płucna u jednej, zator tętnicy mózgowej u drugiej), operowano w znieczuleniu ogólnym. Spośród 5 pacjentek z łożyskiem przyrośniętym znieczulenie przewodowe zastosowano u 4, jednak u 2 z nich konieczne było następnie wykonanie znieczulenia ogólnego. Wyniki przywołanych badań wskazują, że znieczulenie ogólne stosowano częściej w sytuacjach nagłych, a bardziej doświadczeni anestezjolodzy wykonywali znieczulenie przewodowe częściej niż anestezjolodzy młodsi stażem, szczególnie w sytuacjach nagłych. [IIb]

W drugim ze wspomnianych badań – badaniu z randomizacją obejmującym małą grupę kobiet z łożyskiem przodującym – porównywano przebieg znieczulenia przewodowego i ogólnego. W grupie operowanej w znieczuleniu ogólnym znalazło się 12 pacjentek, a w grupie znieczulanej przewodowo – 13.[75] Liczebność obu grup była niewystarczająca, ponadto u większej liczby kobiet operowanych w znieczuleniu ogólnym występowało łożysko przyrośnięte (2 vs 1) lub łożysko przodujące na ścianie przedniej (4 vs 1). W obu grupach uzyskano podobne wyniki pod względem stanu zdrowia dzieci, a u kobiet operowanych w znieczuleniu ogólnym częściej zachodziła konieczność przetaczania preparatów krwiopochodnych (chociaż nie określono objętości utraconej krwi). [Ib]

Każdą pacjentkę trafiającą na salę operacyjną z rozpoznaniem łożyska przodującego powinien operować najbardziej doświadczony położnik w zespole w asyście anestezjologa o największym doświadczeniu spośród wszystkich, którzy akurat dyżurują. Wymaganiem minimalnym w przypadku operacji w trybie planowym jest obecność specjalistów położnika i anestezjologa. Pacjentki nie powinny pozostawać bez nadzoru pod opieką lekarzy młodszych stażem. W warunkach nagłych należy natychmiast powiadomić specjalistów, którzy powinni przybyć możliwie najszybciej. [*]

Moment wykonania operacji w trybie nagłym zależy od indywidualnej sytuacji pacjentki, jeśli jednak jest to możliwe, zawsze należy dążyć do odroczenia planowego cięcia cesarskiego do 38. tygodnia ciąży w celu zmniejszenia częstości powikłań noworodkowych.[1] [*]

Leczenie operacyjne w przypadku łożyska przyrośniętego, wrośniętego lub przerośniętego

U pacjentek z łożyskiem przodującym, u których wykonano wcześniej cięcie cesarskie, istnieje duże ryzyko nieprawidłowego przylegania łożyska do ściany macicy i konieczne jest wykonywanie badań obrazowych w okresie przedporodowym. W przypadku wysu nięcia podejrzenia łożyska przyrośniętego w planowanie oraz przebieg rozwiązania ciąży powinni się włączyć specjaliści położnictwa i anestezjologii. Należy zapewnić dostęp do krwi zgodnej grupowo, wykonując uprzednio próbę krzyżową. Należy także zawiadomić kolegów innych specjalizacji lub subspecjalizacji, którzy powinni pozostawać w gotowości. [C]

Dążąc do uzyskania świadomej zgody pacjentki w przypadku ustalenia rozpoznania łożyska przyrośniętego, wrośniętego i przerośniętego, należy z nią omówić zagrożenie krwotokiem, możliwą konieczność przetaczania preparatów krwiopochodnych oraz usunięcia macicy. [*]

Członkowie The American College of Obstetricians and Gynecologists oraz The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists wydali odpowiednio opinię[72] oraz oświadczenie[55], że w przypadku przewidywanej konieczności usunięcia macicy należy uzyskać świadomą zgodę pacjentki na wykonanie tej operacji. Ponadto rozwiązanie ciąży powinno nastąpić w obecności specjalistów wielu dziedzin, w ośrodkach, w których istnieje możliwość przetaczania dużych objętości krwi i gdzie dostępne są różne preparaty krwiopochodne. [IV]

W opublikowanym ostatnio raporcie "Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK" podkreśla się konieczność wykonywania cięć cesarskich u kobiet z łożyskiem przodującym, które wcześniej rodziły tą drogą, przez doświadczonych położników ze względu na duże ryzyko wystąpienia poważnych powikłań.[1] [*]

Leczenie zachowawcze w przypadku przyrośnięcia łożyska przodującego ma szanse powodzenia i może pozwolić pacjentkom zachować płodność. Wymaga to wdrożenia wielu różnych procedur wymienionych poniżej, jednak szczegółowe zalecenia dotyczące tej problematyki wykraczają poza zakres niniejszego opracowania. [B]

Od momentu publikacji poprzedniego wydania niniejszych wytycznych ukazało się wiele opisów przypadków przyrośniętego łożyska przodującego oraz metod jego leczenia, w tym także doniesienia o pozostawianiu łożyska w macicy po cięciu cesarskim. Opisywano różne metody postępowania w takich sytuacjach, również profilaktyczną lub leczniczą embolizację tętnic macicznych[76-78], podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w czasie operacji[77] oraz podawanie metotreksatu po porodzie.[77] Opublikowano także doniesienia o zakończonej pomyślnie ciąży u pacjentek, u których wykonano powyższe procedury,[76,77] jednak udokumentowano również przypadki późnego krwawienia powodującego konieczność usunięcia macicy.[79,80] Z kolei u części pacjentek poddanych cięciu cesarskiemu, u których pozostawiono łożysko w macicy, nie były konieczne dodatkowe zabiegi, a wyniki leczenia okazały się dobre.[81,82]

Przebieg obserwacji 5 pacjentek, u których pozostawiono przyrośnięte łożysko, nie podejmując dodatkowego leczenia, opisali Matsumura i wsp.[81] Badacze ci stwierdzili samoistne zmniejszanie się stężenia ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (okres połowicznego rozpadu: 5,2 dnia ±0,26 dnia). Wskaźnik pulsacji w tętnicy macicznej pozostawał charakterystyczny dla donoszonej ciąży do czasu pomyślnego operacyjnego usunięcia łożyska drogą pochwową do 6 tygodni po porodzie. Wyniki te różniły się od wyników serii przypadków 3 kobiet, u których samoistne zaniknięcie łożyska nastąpiło pomiędzy 10. a 24. tygodniem po porodzie.[82] U wszystkich pacjentek przed planowanym usunięciem łożyska stwierdzono zwiększenie oporu w tętnicy macicznej i wcięcia w badaniu doplerowskim. Opublikowano tak że opis 2 przypadków pacjentek z Francji, u których wykonano embolizację tętnicy macicznej i pozostawiono łożysko w macicy. U obu kobiet łożysko zaniknęło w ciągu 5–6 miesięcy po porodzie.[78] [III]

Masywny krwotok

Raporty "Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK" przez wiele lat wskazywały na ryzyko wystąpienia masywnego krwotoku po porodzie, szczególnie u pacjentek z łożyskiem przodującym.[1,83-86] W dokumentach tych poruszono wiele zagadnień dotyczących zarówno opieki suboptymalnej, jak i zasad dobrej praktyki.

W przypadku masywnego krwotoku należy postępować zgodnie z zaleceniami znajdującymi się w raporcie "Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK".[1,83-86] [C]

W razie wystąpienia masywnego krwotoku podczas cięcia cesarskiego u kobiety z łożyskiem przodującym wszelkie operacje powinni wykonywać operatorzy posiadający odpowiednie doświadczenie. Wezwanie kolegów do pomocy powinno nastąpić szybko i nie może być postrzegane jako "utrata twarzy". [*]

Podanie leków zwiększających napięcie macicy przyczynia się niekiedy do zmniejszenia utraty krwi w przypadku krwawienia wskazującego na względną atonię dolnego odcinka macicy;[87] do czasu przybycia bardziej doświadczonych lekarzy można natomiast zastosować ucisk dwuręczny, cewnikowanie jamy macicy z założeniem balonu hydrostatycznego lub tamponadę macicy,[88] a nawet ucisk aorty. Można także rozważyć wykonanie dodatkowych zabiegów, w tym założenie szwu BLyncha,[89] podwiązanie tętnicy macicznej[90] lub biodrowej wewnętrznej[91] albo usunięcie macicy. Opisano także embolizację tętnicy macicznej;[92] procedura ta może się okazać pomocna w niektórych przypadkach pod warunkiem, że nie podwiązano naczyń biodrowych.

Każdy oddział powinien opracować algorytm postępowania w przypadku masywnego krwotoku położniczego; w dokumencie tym należy uwzględnić:
– dane kontaktowe oddziału hematologii,
– instrukcję szybkiego przetaczania ogrzanej krwi,
– parametry, które należy monitorować metodami inwazyjnymi,
– zasady postępowania z pacjentkami, które nie wyraziły zgody na podanie preparatów krwiopochodnych.
W warunkach lokalnych należy opracować algorytmy postępowania w przypadkach nagłych oraz w razie masywnego krwotoku położniczego, w tym także zasady szybkiego sprowadzania preparatów krwiopochodnych.
[*]

Zagadnienia towarzyszące

Czynnik ryzyka u pacjentek z łożyskiem przodującym stanowi przebyte wcześniej zakażenie jamy macicy i(lub) operacja. W tym miejscu stosowne jest przypomnienie poprzednich zaleceń dotyczących:

  • wykonywania badań przesiewowych w kierunku zakażeń przed przerwaniem ciąży oraz prowadzenia profilaktycznej antybiotykoterapii w celu zmniejszenia ryzyka powikłań zakaźnych po poronieniu;[93]
  • profilaktycznej antybiotykoterapii u pacjentek po cięciu cesarskim[94] oraz ręcznym wydobyciu łożyska.
    Opracowano również zalecenia dotyczące:
  • stosowania kortykosteroidów przed zakończeniem ciąży w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym;[95]
  • podawania immunoglobuliny antyD pacjentkom z serotypem Rh(–), u których stwierdza się objawy krwawienia;[96]
  • stosowania profilaktyki przeciwkrzepliwej u wszystkich pacjentek zagrożonych rozwojem choroby zakrzepowozatorowej.[97]

    Standardy kontroli jakości

    Rolę operatora w przypadku cięcia cesarskiego u pacjentek z łożyskiem przodującym omówiono w raportach "Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the UK".[83,84] Przedstawione w nich standardy postępowania dotyczą zagadnień, które powinny być poddawane kontroli jakości w codziennej praktyce; w dokumentach tych wskazano na konieczność analizowania stosowanych metod postępowania oraz ich porównywania z przedstawionymi standardami.
    W przypadku pacjentek, u których stwierdzono łożysko przodujące, kontroli jakości można poddać następujące zagadnienia i procedury:

  • potwierdzenie rozpoznania łożyska przodującego w przezpochwowym badaniu USG;
  • sposób ustalenia rozpoznania nieprawidłowego przylegania łożyska oraz postępowanie w przypadku kobiet obciążonych czynnikami ryzyka;
  • zastosowane metody postępowania w okresie przedporodowym; udzielanie odpowiednich porad pacjentce z utrzymującym się łożyskiem przodującym w III trymestrze ciąży;
  • sposób rozwiązania ciąży; udzielanie stosownych porad i uzyskanie świadomej zgody;
  • wybór metody znieczulenia; udzielanie stosownych porad i uzyskanie świadomej zgody;
  • możliwe powikłania; udzielanie stosownych porad i uzyskanie świadomej zgody;
  • kwalifikacje operatora i anestezjologa asystującego w cięciu cesarskim;
  • postępowanie w przypadku masywnego krwawienia zgodnie z ustalonym w ośrodku protokołem;
  • standardy prowadzenia dokumentacji.

    Opieka nad pacjentkami z grup ryzyka

    W przypadku każdej pacjentki obciążonej czynnikami ryzyka należy zwrócić szczególną uwagę na skrupulatne prowadzenie dokumentacji medycznej dotyczącej problemów podejmowania decyzji klinicznych. W dokumentacji powinno się odnotować w czytelny sposób nazwiska każdego członka personelu medycznego, a także treść wszystkich dyskusji klinicznych, zaleceń oraz decyzji.

    Załącznik

    Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego stanowią "systematycznie opracowane stanowiska, które pomagają lekarzom i chorym w podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania w poszczególnych stanach chorobowych". Każde zalecenie zostało systematycznie opracowane z uwzględnieniem wystandaryzowanej metodologii. Szczegóły procesu powstawania wytycznych można znaleźć w Clinical Governance Advice No 1: Guidence for the Development of RCOG Greentop Guidelines (dostępne na stronie internetowej RCOG: http://www.rcog.org.uk/clingov1). Zalecenia nie narzucają jedynego sposobu postępowania lub leczenia. Należy je oceniać, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby chorego, dostępne środki i ograniczenia dotyczące danej instytucji oraz charakterystkę lokalnej populacji. Uważa się, że proces lokalnego dostosowania pozwoli na wykorzystywanie wytycznych w rutynowej praktyce. Szczególną wagę przywiązano do zagadnień klinicznych, które nie zostały dokładnie wyjaśnione i mogą wymagać prowadzenia dalszych badań.
    Wiarygodność danych stanowiących podstawę tego dokumentu oceniano według schematu przed stawionego w tabeli. Zalecenia tworzono w podobny sposób, posługując się wystandaryzowanym schematem ich stopniowania.

    Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk/clingov1

    Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń

    poziom wiarygodności danych
    Iadane pochodzące z metaanalizy badań z randomizacją
    Ibdane pochodzące co najmniej z jednego badania z randomizacją
    IIadane pochodzące co najmniej z jednego dobrze zaplanowanego badania z grupą kontrolną bez randomizacji
    IIbdane pochodzące co najmniej z jednego dobrze zaplanowanego badania quasi-eksperymentalnego
    IIIdane pochodzące z dobrze zaplanowanych nieeksperymentalnych badań opisowych, takich jak badania porównawcze, badania zależności i opisy serii przypadków
    IVraport komitetów eksperckich lub opinie i(lub) doświadczenie kliniczne uznanych autorytetów
    stopnie zaleceń
    Aco najmniej jedno badanie z randomizacją, którego wyniki są wiarygodne, zgodne i dotyczą zalecenia (poziom wiarygodności Ia, Ib)
    Bdobrze zaplanowane badania kliniczne z grupą kontrolną bez randomizacji, dotyczące zalecenia (poziom wiarygodności IIa, IIb, III)
    Cwyniki raportów komitetów eksperckich lub opinii i(lub) klinicznych doświadczeń uznanych autorytetów; zaklasyfikowanie zalecenia do tej grupy świadczy o tym, że nie przeprowadzono badań klinicznych dobrej jakości bezpośrednio związanych z zaleceniem (poziom wiarygodności IV)
    zasada dobrej praktyki
    *zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne grupy opracowującej wytyczne

    Wytyczne opracowała S. PatersonBrown w imieniu Guidelines and Audit Committee RCOG.

    Przeglądu wytycznych dokonali: A.K. Ash FRCOG, Londyn; C.A. Armstrong MRCOG, Aberdeen; G.M. Cooper, Consultant Anaesthetist, Birmingham; D.I. Fraser MRCOG, Norwich; H.F. Habeeb MRCOG, Kent; M.H. Hall FRCOG, Aberdeen; S.G. Harding MRCOG, Perth; S. Macphail MRCOG, Newcastle Upon Tyne; RCOG Consumers' Forum; R. Smith, Senior Sonographer, Burton on Trent; P.J. Steer FRCOG, Londyn; B. Thilaganathan MRCOG, Londyn.

    Za ostateczną wersję odpowiedzialni są członkowie Guidelines and Audit Committee RCOG. Wytyczne obowiązują do października 2008 roku, o ile nie zostaną zaktualizowane wcześniej.

    Tłumaczyła dr n. med. Monika Klimkowska

    Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2005

    Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego RCOG stanowią systematycznie opracowane stanowiska, które pomagają lekarzom i chorym w podejmowaniu decyzji dotyczących właściwego postępowania w poszczególnych stanach chorobowych. Wytyczne są opracowywane pod kierownictwem Guidelines and Audit Committee RCOG. Zalecenia nie narzucają jedynego sposobu postępowania lub leczenia. Należy je oceniać, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby chorego, dostępne środki i ograniczenia dotyczące danej instytucji oraz charakterystykę lokalnej populacji. Jak się uważa, proces lokalnego dostosowania pozwoli na wykorzystywanie wytycznych w rutynowej praktyce. Aktualna wersja wytycznych jest dostępna na stronie www.rcog.org.uk.

    Piśmiennictwo

    1. Hall M.H.: Haemorrhage. In: Lewis G., Drife J., eds. Why Mothers Die 2000–2002. The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2004: 86–93
    2. Iyasu S., Saftlas A.K., Rowley D.L., Koonin L.M., Lawson H.W., Atrash H.K.: The epidemiology of placenta praevia in the United States, 1979 through 1987. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 168: 1424–1429
    3. C.E.: Maternal mortality. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1985; 92 (Suppl. 5): 100–115
    4. McShane P.M., Heyl P.S., Epstein M.F.: Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet. Gynecol., 1985; 65: 176–182
    5. Sheiner E., Shoham-Vardi I., Hallak M., Hershkowitz R., Katz M., Mazor M.: Placenta praevia: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J. Matern. Fetal Med., 2001; 10: 414–419
    6. Groom K.M., Paterson-Brown S.: Placenta praevia and placenta praevia accreta: a review of aetiology, diagnosis and management. Fetal Mat. Med. Review, 2001; 12: 41–66
    7. Gielchinsky Y., Rojansky N., Fasouliotis S.J., Ezra Y.: Placenta accreta: summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta, 2002; 23: 210–214
    8. Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M.: The effect of placenta praevia on neonatal mortality: a population based study in the United States, 1989 through 1997. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003; 188: 1299–1304
    9. Salihu H.M., Li Q., Rouse D.J., Alexander G.R.: Placenta praevia: neonatal death after live births in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003; 188: 1305–1309
    10. Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M.: The association of placenta praevia with history of caesarean delivery and abortion: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 1071–1078
    11. Frederiksen M.C., Glassenberg R., Stika C.S.: Placenta praevia: a 22 year analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999; 180: 1432–1437
    12. Gilliam M., Rosenberg D., Davis F.: The likelihood of placenta praevia with greater number of caesarean deliveries and higher parity. Obstet. Gynecol., 2002; 99: 967–980
    13. Lyndon-Rochell M., Victoria L.H., Easterling T.E., Martin D.P.: First birth caesarean and placental abruption or praevia at second birth. Obstet. Gynecol., 2001; 97: 765–769
    14. Faiz A.S., Ananth C.V.: Etiology and risk factors for placenta praevia: an overview and meta-analysis of observational studies. J. Matern. Fetal Neonatal Med., 2003; 13: 175–190
    15. Oyelese K.O., Holden D., Awadh A., Coates S., Campbell S.: Placenta praevia: the case for transvaginal sonography. Cont. Rev. Obstet. Gynecol., 1999; 11: 257–261
    16. Smith R.S., Lauria M.R., Comstock C.H., Treadwell M.C., Kirk J.S., Lee W., et al.: Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1997; 9: 22–24
    17. Leerentveld R.A., Gilberts E.C.A.M., Arnold M.J.C., Wladimiroff J.W.: Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localisation. Obstet. Gynecol., 1990; 76: 759–762
    18. Lauria M.R., Smith R.S., Treadwell M.C., Comstock C.H., Kirk J.S., Lee W., et al.: The use of second-trimester transvaginal sonography to predict placenta praevia. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1996; 8: 337–340
    19. Oppemheimer L.W., Farine D., Knox Ritchie J.W., Lewinsky R.M., Telford J., Fairbanks L.A.: What is a low-lying placenta? Am. J. Obstet. Gynecol., 1991; 165: 1036–1038
    20. Sherman S.J., Carlson D.E., Platt L.D., Mediaris A.L.: Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet. Gynecol., 1992; 2: 256–260
    21. McClure N., Dornan J.C.: Early identification of placenta praevia. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990; 97: 959–961
    22. Powell M.C., Buckley J., Price H., Worthington B.S., Symonds E.M.: Magnetic resonance imaging and placenta praevia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986; 154: 656–659
    23. Becker R.H., Vonk R., Mende B.C., Ragosch V., Entezami M.: The relevance of placental location at 20–23 weeks for prediction of placenta praevia at delivery: evaluation of 8650 cases. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001; 17: 496–501
    24. Dashe J.S., McIntire D.D., Ramus R.M., Santos-Ramos R., Twickler D.M.: Persistence of placenta praevia according to gestational age at ultrasound detection. Obstet. Gynecol., 2002; 99: 692–697
    25. Mustafa SA, Brizot M.L., Carvalho M.H., Watanabe L., Kahhale S., Zugaib M.: Transvaginal ultrasonography in predicting placenta praevia at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 20: 356–359
    26. Ghourab S, Al-Jabari A.: Placental migration and mode of delivery in placenta praevia: transvaginal sonographic assessment during the third trimester. Ann. Saudi Med., 2000; 20: 382–385
    27. Taipale P., Hiilesmaa V., Ylösstalo P.: Transvaginal ultrasonography at 18–23 weeks in predicting placenta praevia at delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1998; 12: 422–425
    28. Oppenheimer L., Holmes P., Simpson N., Dabrowski A.: Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001; 18: 100–102
    29. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Antenatal Care. Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2003
    30. Miller D.A., Chollet J.A., Goodwin T.M.: Clinical risk factors for placenta praevia–placenta accreta. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 210–214
    31. Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P.: Placenta praevia/accrete and prior caesarean section. Obstet. Gynecol., 1985; 66: 89–92
    32. Zaki Z.M.S., Bahar A.M., Ali M.E., Albar H.A.M., Gerias M.A.: Risk factors and morbidity in patients with placenta praevia accreta compared to placenta praevia non-accreta. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1998; 77: 391–394
    33. Wax J.R., Seiler A., Horowitz S., Ingardia C.J.: Inter-pregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn. Med., 2000; 64: 659–661
    34. Finberg H.J., Williams J.W.: Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta praevia and prior caesarean section. J. Ultrasound Med., 1992; 11: 333–343
    35. Chou M.M., Ho E.S.C.: Prenatal diagnosis of placenta praevia accreta with power amplitude ultrasonic angiography. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 1523–1525
    36. Thorp J.M., Wells S.R., Wiest H.H., Jeffries L., Lyles E.: First trimester diagnosis of placenta praevia percreta by magnetic resonance imaging. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 178: 616–618
    37. Comstock C.H., Love J.J., Bronsteen R.A., Lee W., Vettraino I.M., Huang R.R., et al.: Sonographic detection of placenta accrete in the second and third trimesters of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004; 190: 1135–1140
    38. Megier P., Harmas A., Mesnard L., Esperandieu O.L., Desroches A.: Antenatal diagnosis of placenta percreta using gray-scale ultrasonography, color and pulsed Doppler imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000; 15: 268
    39. Fisher S.J., Zhou Y., Huang L., Winn V.D.: When is seeing believing? The use of color Doppler ultrasound to diagnose placenta accreta in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 19: 540–542
    40. Chen Y.J., Wang P.H., Liu W.M., Lai C.R., Shu L.P., Hung J.H.: Placenta accreta diagnosed at 9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 19: 620–622
    41. Chou M.M., Ho E.S., Lee Y.H.: Prenatal diagnosis of placenta praevia accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000; 15: 28–35
    42. Chou M.M., Tseng J.J., Ho E.S., Hwang J.I.: Three dimensional color power Doppler imaging in the assessment of uteroplacental neovascularization in placenta praevia increta/percreta. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002; 187: 515–516
    43. Chou M.M., Tseng J.J., Ho E.S.: The application of three dimensional color power Doppler ultrasound in the depiction of abnormal uteroplacental angioarchitecture in placenta praevia percreta. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 19: 620–622
    44. Lam G., Kuller J., McMahon M.: Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta. J. Soc. Gynecol. Investigation, 2002; 9: 37–40
    45. Russ P.D., Tomaszewski G., Coffin C.: Pelvic varices mimicking placenta percreta at sonography. Journal of Diagnostic Medical Sonography, 2000; 16: 183–188
    46. Butler E.L., Dashe J.S., Ramus R.M.: Association between maternal serum alpha-fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta praevia. Obstet. Gynecol., 2001; 97: 35–38
    47. Bhide A., Prefumo F., Moore J., Hollis B., Thilaganathan B.: Placenta edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG, 2003; 110: 860–864
    48. Dola C.P., Garite T.J., Dowling D.D., Friend D., Ahdoot D., Asrat T.: Placenta praevia: does its type affect pregnancy outcome? Am. J. Perinatol., 2003; 20: 353–360
    49. Ghourab S.: Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001; 18: 103–108
    50. Saitoh M., Ishihara K., Sekiya T., Araki T.: Anticipation of uterine bleeding in placenta praevia based on vaginal sonographic evaluation. Gynecol. Obstet. Invest., 2002; 54: 37–42
    51. Neilson J.P.: Interventions for suspected placenta praevia. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; (2)
    52. Wing D.A., Paul R.H., Millar L.K.: Management of the symptomatic placenta praevia: a randomised, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996; 175: 806–811
    53. Arias F.: Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta praevia. Obstet. Gynecol., 1988; 71: 545–548
    54. Cobo E., Conde-Agudelo A., Delgado J., Canaval H., Congote A.: Cervical cerclage: an alternative for the management of placenta praevia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 179: 122–125
    55. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Statement: Placenta accreta. 2003: Statement no. C-Obs 20 [www.ranzcog.edu.au/publications/statements/C-obs20.pdf].
    56. Love C.D.B., Wallace E.M.: Pregnancies complicated by placenta praevia: what is appropriate management? Br. J. Obstet. Gynaecol., 1996; 103: 864–867
    57. Groom K.M., Woo Y.L., Paterson-Brown S.: Management of placenta praevia. J. Obstet. Gynaecol., 2000; 20: 552–553
    58. Lam C.S., Wong S.F., Chow K.M., Ho L.C.: Women with placenta praevia and antepartum haemorrhage have a worse outcome than those who do not bleed before delivery. J. Obstet. Gynaecol., 2000; 20: 27–31
    59. Droste S., Keil K.: Expectant management of placenta praevia: cost benefit analysis of outpatient treatment. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 170: 1254–1257
    60. Mouer J.R.: Placenta praevia: antepartum conservative management, inpatient versus outpatient. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994; 170: 1683–1686
    61. Cotton D.B., Read J.A., Paul R.H., Quilligan E.J.: The conservative aggressive management of placenta praevia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1980; 137: 687–695
    62. Silver R., Depp R., Sabbagha R.E., Dooley S.L., Socol M.L., Tamura R.K.: Placenta praevia: aggressive expectant management. Am. J. Obstet. Gynecol., 1984; 150: 15–22
    63. Sharma A., Suri V., Gupta I.: Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta praevia. Int. J. Gynecol. Obstet., 2004; 84: 109–113
    64. Besinger R.E., Moniak C.W., Paskiewicz L.S., Fishes S.G., Tomich P.G.: The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta praevia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995; 172: 1770–1778
    65. Towers C.V., Pircon R.A., Heppard M.: Is tocolysis safe in the management of third trimester bleeding? Am. J. Obstet. Gynecol., 1999; 180: 1572–1578
    66. Magann E.F., Johnson C.A., Gookin K.S., Roberts W.E., Martin R.W., Morrison J.C.: Placenta praevia: does uterine activity cause bleeding? Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol., 1993; 33: 22–24
    67. Dinsmoor M.J., Hogg B.B.: Autologous blood donation with placenta praevia: is it feasible? Am. J. Perinatol., 1995; 12: 382–384
    68. Catling S.J., Williams S., Fielding A.M.: Cell salvage in obstetrics: an evaluation of the ability of cell salvage combined with leucocyte depletion filtration to remove amniotic fluid from operative blood loss at caesarean section. Int. J. Obstet. Anaesth., 1999; 8: 79–84
    69. Waters J.H., Biscotti C., Potter P.S., Phillipson E.: Amniotic fluid removal during cell salvage in the caesarean section patient. Anaesthesiology, 2000; 92: 1531–1536
    70. Weiskopf R.B.: Erythrocyte salvage during caesarean section. Anaesthesiology, 2000; 92: 1519–1522
    71. De Souza A., Permezel M., Anderson M., Ross A., McMillan J., Walker S.: Antenatal erythropoietin and intra-operative cell salvage in a Jehovah's witness with placenta praevia. BJOG, 2003; 110: 524–526
    72. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Placenta accreta. No. 266, Jan 2002. Int. J. Gynecol. Obstet., 2002; 77: 77–78
    73. Bonner S.M., Haynes S.R., Ryall D.: The anaesthetic management of caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anaesthesia, 1995; 50: 992–994
    74. Parekh N., Husaini S.W., Russell I.F.: Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br. J. Anaesth., 2000; 84: 725–730
    75. Hong J.-Y., Jee Y.-S., Yoon H.-J., Kim S.M.: Comparison of general and epidural anaesthesia in elective caesarean section for placenta praevia totalis: Maternal haemodynamics, blood loss and neonatal outcome. Int. J. Obstet. Anaesth., 2003; 12: 12–16
    76. Kayem G., Pannier E., Goffinet F., Grange G., Cabrol D.: Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil. Steril., 2002; 78: 637–638
    77. Courbiere B., Bretelle F., Porcu G., Gamere M., Blanc B.: Conservative treatment of placenta accreta. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2003; 32: 549–554
    78. Clement D., Kayem G., Cabrol D.: Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004; 114: 108–109
    79. Butt K., Gagnon A., Delisle M.F.: Failure of methotrexate and internal iliac balloon catheterization to manage placenta percreta. Obstet. Gynecol., 2002; 99: 981–982
    80. Dinkel H.P., Durig P., Schnatterbeck P., Triller J.: Percutaneous treatment of placenta percreta using coil embolisation. J. Endovasc. Ther., 2003; 10: 158–162
    81. Matsumura N., Inoue T., Fukuoka M., Sagawa N., Fujii S.: Changes in the serum levels of human chorionic gonadotrophin and the pulsatility index of uterine arteries during conservative management of retained adherent placenta. J. Obstet. Gynaecol. Res., 2000; 26: 81–87
    82. Jain A., Sepulveda W., Paterson-Brown S.: Conservative management of major placenta praevia accreta: three case reports. J. Obstet. Gynaecol., 2004; 24 Suppl. 1: 63
    83. Lewis G., Drife J., editors. Why Mothers Die 1997–1999. Fifth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press, 2001
    84. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Department of Health, Welsh Office, Scottish Office Department of Health, Department of Health and Social Services Northern Ireland. Why Mothers Die. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994–1996. London: The Stationery Office, 1998: 48–55
    85. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, Department of Health and Social Services Northern Ireland. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1991–1993. Department of Health. London, 1998: 32–47
    86. Antepartum and postpartum haemorrhage. In: Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department, Department of Health and Social Services Northern Ireland. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1988–1990. London: HMSO;1994: 34–44
    87. Merrikay A.O., Mariano J.P.: Controlling refractory atonic postpartum haemorrhage with Hemabate sterile solution. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990; 162: 205–208
    88. Maier R.C.: Control of postpartum haemorrhage with uterine packing. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 169: 317–323
    89. B-Lynch C., Coker A., Lawal A.H., Abu I., Cowen M.J.: The Blynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104: 372–375
    90. O'Leary J.A.: Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J. Reprod. Med., 1995; 40: 189–193
    91. Clark S.L., Phelan J.P., Yeh S.Y., Bruce S.R., Paul R.H.: Hypogastric artery ligation for obstetric haemorrhage. Obstet. Gynecol., 1985; 66: 353–356
    92. Hansch E., Chitkara U., McAlpine J., El-Sayed Y., Dake M.D., Razavi M.K.: Pelvic arterial embolisation for control of obstetric haemorrhage: a five year experience. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999; 180: 1454–1460
    93. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence based Guideline No. 7. London: RCOG Press, 2004
    94. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Effective Procedures in Maternity Care Suitable for Audit. London. RCOG Press, 1997
    95. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Guideline No. 7. London: RCOG, 2004
    96. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunoglobulin for rhesus prophylaxis. Guideline No. 22. London: RCOG, 2002
    97. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Report of the RCOG Working Party on Prophylaxis against Thromboembolism in Gynaecology and Obstetrics. London: RCOG, 1995

  • O tym się mówi

    • "Uporczywa terapia jest nieetyczna"
      Boli mnie, kiedy za wszelką cenę ratuje się pacjentów, dla których wyczerpały się już możliwości terapeutyczne - mówi w wywiadzie udzielonym "Newsweekowi" Wojciech Suseł, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii.
    • Los rezydenta
      Jesteśmy traktowani jak tania siła robocza zarówno przez dyrekcje szpitali, jak i starszych kolegów – skarżą się rezydenci.
    • Do okulisty i dermatologa ze skierowaniem
      Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do postulatów NFZ i zaproponowało w projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzenie skierowań do okulisty i dermatologa.
    • Leczenie pacjentów onkologicznych po nowemu
      Resort zdrowia chce, by nowotwory były wykrywane w możliwie najwcześniejszym stadium, a chorzy - objęci kompleksową opieką na każdym etapie leczenia.

    Wideo