Disorders of the breast in children and adolescents
Part 2: breast masses
Nirupama K. De Silva, Mary L. Brandt
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2006; 19: 345-349
Data utworzenia: 21.04.2008
Ostatnia modyfikacja: 29.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2008/02, Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2008/05
Patrz również: Choroby gruczołu sutkowego u dzieci i młodzieży. Część 1: Zaburzenia rozwojowe i choroby zapalne sutka
Skróty:
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
Wprowadzenie
Wiele chorób nowotworowych jest charakterystycznych dla wieku młodzieńczego.[1] Guz w obrębie sutka u dziecka lub nastolatka może wzbudzać niepokój pacjenta i rodziny. Na szczęście większość tego typu zmian ma charakter niezłośliwy i ustępuje samoistnie.
Piersi należy badać podczas każdej wizyty lekarskiej, niezależnie od zgłaszanych dolegliwości. Starsze nastolatki można nauczyć techniki samodzielnego badania piersi. Z pewnością pomoże im to zrozumieć istotę badania oraz ułatwi im rozluźnienie się w trakcie badania lekarskiego. Pozwoli to także zaangażować dziewczęta w dbanie o swoje zdrowie, ułatwi akceptację własnego ciała oraz stworzy okazję do rozpoczęcia dyskusji nad problemami zdrowotnymi kobiet.[2] Istnieją dowody na to, że samodzielne badanie piersi może być pierwszą okazją do stwierdzenia zmian guzowatych sutka w okresie dojrzewania płciowego.[3]
Zmiany guzowate sutków w okresie przedpokwitaniowym
Przerost sutków
Powiększenie sutków u noworodków jest fizjologiczną reakcją na obecność estrogenów pochodzących od matki i występuje w pierwszych tygodniach życia.[4] Stymulacja, taka jak uciskanie gruczołów sutkowych w celu wyciśnięcia wydzieliny, może skutkować przetrwałym przerostem tkanki. Przerost sutków u noworodków ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia.
Jednostronne powiększenie sutków związane z pokwitaniem
Rozwój sutków w okresie pokwitania może się rozpocząć od wystąpienia jednostronnego, twardego, dyskowatego skupiska tkanki pod otoczką i brodawką, niekiedy mylnie rozpoznawanego jako guz.[5] W większości przypadków jest to normalny proces fizjologiczny. Zjawisko to opisywano również jako niepożądany skutek stosowania cymetydyny, ustępujący po odstawieniu leku.[6] W przypadku wystąpienia takich objawów nie należy wykonywać biopsji, ponieważ można uszkodzić tkankę rozwijającego się sutka.[7]
Naczyniaki krwionośne i limfatyczne
Rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie badania przedmiotowego, ale w celu jego potwierdzenia można zlecić badanie ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (MR). Jeśli istnieją wątpliwości co do trafności rozpoznania, można zalecić biopsję cienkoigłową. W przypadku gwałtownie rosnących naczyniaków konieczne może być ich wycięcie (jeśli pozwalają na to względy techniczne) lub leczenie glikokortykosteroidami.[5,8] Podejmując decyzję o interwencji chirurgicznej u dziewcząt, należy rozważyć zarówno następstwa powiększania się naczyniaka krwionośnego lub limfatycznego, jak i potencjalne ryzyko uszkodzenia tkanki gruczołowej.
Niezłośliwe zmiany guzowate sutków u dorastających dziewcząt
Zmiany włóknisto-torbielowate i ból sutka
Zmiany włóknisto-torbielowate to rozsiane, sznurowate pogrubienia tworzące grudki, które przed każdą miesiączką powiększają się i stają się tkliwe.[2] Ostatecznie prowadzi to do tworzenia się guzków i zlokalizowanej bolesności sutków (mastalgia). Etiologia tego zaburzenia nie jest znana. Jedną z możliwych jej przyczyn jest zaburzenie równowagi pomiędzy stężeniami estrogenów i progesteronu.[2] Pacjentkę należy poinformować, że jest to zjawisko fizjologiczne u kobiet. Zmiany tego typu stwierdza się u 50% kobiet w wieku rozrodczym oraz u 90% kobiet podczas badania pośmiertnego.[9]
Rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie badania przedmiotowego, którego regularne powtarzanie w różnych fazach cyklu pozwala uwidocznić istotne zmiany obrazu klinicznego. Jeśli rozpoznanie jest wątpliwe, pomocne może być USG. Nie zaleca się wykonywania mammografii.
Znane są różne sposoby leczenia:
1) noszenie usztywnionych biustonoszy oraz przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);[4]
2) przyjmowanie dwuskładnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych, które przynoszą poprawę u 70-90% kobiet[9] (etynyloestradiol w dawce 20 mg może być lepiej tolerowany niż estrogeny w większych dawkach[2]);
3) przyjmowanie witaminy E, olejku z wiesiołka dwuletniego i unikanie kofeiny (jest to popularna metoda, ale o niepotwierdzonej skuteczności).[4,9] Ograniczenie spożycia kofeiny może łagodzić objawy, jednak nie wpływa na przebieg choroby.[10]
Gruczolakowłókniaki
Gruczolakowłókniaki to najczęstsze zmiany guzowate u dorastających dziewcząt, stanowiące 67-94% wszystkich nieprawidłowości w zakresie sutka w tym wieku.[2] Uważa się, że powstają one w wyniku miejscowej nadwrażliwości na stymulację estrogenową.[5] W naturalnym przebiegu zmiana początkowo szybko rośnie, podwajając swoje rozmiary w ciągu 6-12 miesięcy, po czym następuje stabilizacja. Tylko w 5% przypadków ich wzrost jest bardziej gwałtowny.[11] Gruczolakowłókniaki występują zwykle w późniejszych fazach dojrzewania płciowego, jednak mogą się również pojawić już 1-2 lata przed pierwszą miesiączką.[4] Zmiany tego typu częściej występują w populacji rasy czarnej.[5]
Zwykle osiągają one wielkość 2-3 cm, ale mogą się powiększać.[9] Najczęściej są zlokalizowane w górnym zewnętrznym kwadrancie sutka.[5] U 10% pacjentek występują obustronnie.[9] Nawet u 25% dziewcząt stwierdza się mnogie gruczolakowłókniaki, co jest nazywane gruczolakowłókniakowatością.[4,12] Zmiany mogą się nieznacznie powiększać
w trakcie cyklu miesięcznego.[5] Rozpoznanie zwykle można ustalić na podstawie
badania przedmiotowego. Zmiany są dobrze odgraniczone, o strukturze przypominającej gumę, ruchome i niebolesne. W wątpliwych przypadkach rozpoznanie można potwierdzić w badaniu USG.[13] Nie zaleca się natomiast wykonywania mammografii, ponieważ u dziewcząt w okresie pokwitania jej wynik jest trudny do interpretacji ze względu na obfitość tkanki włóknistej i gruczołowej.[5] Leczenie rozpoczyna się od obserwacji. Znane są doniesienia o samoistnym ustępowaniu gruczolakowłókniaków.[5,14] W 1 badaniu wykazano, że w przeciągu 7-9 lat obserwacji samoistnie ustąpiło 38% ze 107 klinicznie rozpoznanych gruczolako -
włókniaków u 99 kobiet w wieku 14-55 lat (śr. 20 lat).[14] Autorzy innego badania podali natomiast, że w ciągu 2 lat obserwacji swój rozmiar zmniejszyło nawet 40% domniemanych włókniakogruczolaków.[15] Wszystkie domniemane gruczolakowłókniaki o wymiarach <5 cm można bezpiecznie obserwować
co najmniej przez 1-2 cykle miesiączkowe. Jeśli zmiana się powiększa, należy zalecić jej wycięcie i wykonać badanie histologiczne.[15]
Jeśli wielkość gruczolakowłókniaka nie zmienia się, należy przedyskutować z rodziną pacjentki możliwe opcje postępowania:
1) Pierwsza opcja polega na obserwacji nowotworu i wykonaniu biopsji cienkoigłowej z aspiracją lub poprzestaniu tylko na samej obserwacji. Opisano około 200 przypadków rozwoju raka sutka u dorosłych kobiet z gruczolakowłókniakiem.[16] Jak dotąd nie odnotowano przypadków zezłośliwienia gruczolakowłókniaka u dorastających dziewcząt. Ryzyko nowotworu złośliwego u dojrzewającej dziewczynki jest niezwykle małe, jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się typowy gruczolakowłókniak. Jeśli więc wynik badania przedmiotowego jest typowy, a guz nie rośnie, wystarczy kontynuować obserwację.
2) Druga opcja polega na wycięciu zmiany i zleceniu badania histologicznego. Wielu autorów zaleca wycięcie zmian, które utrzymały się do okresu dorosłości. W takich przypadkach należy wyciąć wszystkie gruczolakowłókniaki, które przetrwały okres dojrzewania.[5] Należy poinformować rodzinę, że wycięcie zmiany może niekorzystnie wpłynąć na wygląd sutka. Istnieją również doniesienia o utrzymywaniu się miejscowego bólu w następstwie usunięcia gruczolakowłókniaka.[17]
Gruczolakowłókniaki olbrzymie
Gruczolakowłókniaki o wymiarach >5 cm są określane mianem gruczolakowłókniaków olbrzymich. W badaniu przedmiotowym mogą się wydawać bardziej miękkie niż typowe gruczolakowłókniaki, a nawet przypominać prawidłową, otaczającą tkankę gruczołową.[9] Niekiedy obserwuje się także poszerzenie powierzchownych naczyń żylnych i zwiększone ucieplenie skóry pokrywającej zmianę.[9] Gruczolakowłókniaki olbrzymie należy usunąć, ponieważ badanie przedmiotowe, mammografia i USG nie pozwalają na ich odróżnienie od guza liściastego (cystosarcoma phyllodes).[18] Tego typu nowotwory występują rzadko, ale znane są przypadki ich szybkiego rozrostu (nawet podwojenia rozmiarów w ciągu 3 miesięcy).[4] Guz liściasty Guzy liściaste (cystosarcoma phyllodes) to nowotwory podścieliskowe, histologicznie klasyfikowane jako: niezłośliwe, o pośrednim stopniu złośliwości lub złośliwe.[5] Rozróżnienie ma głównie znaczenie semantyczne, ponieważ nawet zmiany niezłośliwe mogą dawać przerzuty lub miejscowe nawroty. Mediana wieku, w którym ujawniają się guzy liściaste, wynosi 45 lat, ale znane są przypadki ich występowania nawet u 10-letnich dziewcząt.[15,19] Częściej występują one u dorastających dziewcząt rasy czarnej.[4]
Nowotwory na ogół osiągają duże rozmiary, są niebolesne i szybko się powiększają.[2] Ustalenie rozpoznania przed pobraniem wycinka jest trudne, ponieważ w badaniu przedmiotowym zmiana może przypominać gruczolakowłókniak olbrzymi. Jeśli zmiana obejmuje także struktury brodawki, może się pojawić wyciek krwistej wydzieliny.[4] Zmiany obserwowane w badaniu USG mogą sugerować rozpoznanie, ale nie jest to badanie rozstrzygające. Charakteryzują się płacikową budową, niejednorodną echogennością (w USG) i nieobecnością
mikrozwapnień.[18]
Leczenie niezłośliwych postaci guza liściastego polega na całkowitym wycięciu zmiany z 1 cm marginesem prawidłowej tkanki.20 5-letnie przeżycie wśród dorosłych z niezłośliwymi, granicznymi i złośliwymi postaciami guza liściastego wynosi odpowiednio: 96, 74 i 66%.[15] Ponieważ u dorastających dziewcząt z guzem liściastym zmiany są mniej agresywne niż u dorosłych, rokowanie może być lepsze, ale dokładne dane liczbowe nie są znane.[15]
Torbiele u podstawy otoczki (torbiele z gruczołów Montgomery'ego)
Guzki Montgomery'ego to małe, grudkowate uwypuklenia na brzegach otoczki. Są one związane z gruczołami Montgomeryego, które odgrywają pewną rolę podczas laktacji.[9] U dorastających dziewcząt może dojść do zatkania tych gruczołów oraz wystąpienia ostrego zapalenia (62%) albo bezobjawowego guzka (38%).[21] Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu klinicznego, ale można je potwierdzić w badaniu USG, które najczęściej uwidacznia pojedynczą zmianę o typie torbieli położoną pod otoczką. Leczenie polega na doustnym podaniu antybiotyku aktywnego wobec gronkowców i NLPZ. Po 7 dniach ostry stan zapalny na ogół ustępuje.[21] Po leczeniu zachowawczym zwykle pozostaje guzek, który nie daje objawów klinicznych. W przypadku uporczywych objawów zakażenia lub innych powikłań torbiele wystarczy okresowo obserwować, powtarzając badanie przedmiotowe, a w razie potrzeby również USG. Ponad 80% tego typu torbieli ustępuje samoistnie, chociaż może to trwać nawet 2 lata.[21] Tylko w nielicznych przypadkach konieczne jest zastosowanie drenażu przetrwałego ropnia. Pacjentkę należy pouczyć, aby nie uciskała tej okolicy, gdyż może to uniemożliwić ustąpienie guzka. Jeżeli zmiana guzowata utrzymuje się lub rozpoznanie nie jest pewne, należy rozważyć jej wycięcie.[9]
Brodawczakowatość młodzieńcza
Jest to niezłośliwa, zlokalizowana, rozrostowa zmiana, które najczęściej stwierdza sie u dziewcząt po ukończeniu 10. roku życia.[2] Występuje w postaci guzka, a w badaniu przedmiotowym przypomina gruczolakowłókniaka zlokalizowanego w jednej piersi. Po usunięciu zmiana wygląda na wyraźnie odgraniczoną, złożoną z wielu torbieli porozdzielanych włóknistym zrębem, co daje obraz "szwajcarskiego sera".[23] Osoby z bliskiej rodziny pacjentki są obarczone ryzykiem wystąpienia raka sutka. Ryzyko to nie dotyczy samej pacjentki, z wyjątkiem przypadków nawracających.[22] U 15% chorych na brodawczakowatość młodzieńczą stwierdza się raka in situ i raka inwazyjnego, zwykle raka młodzieńczego (wydzielniczego).[23] Leczenie brodawczakowatości młodzieńczej polega na całkowitym wycięciu zmiany z zachowaniem prawidłowej tkanki sutka.[22]
Urazy
U dorastających dziewcząt urazy mogą być przyczyną powstawania zmian guzowatych lub przypominających zakażenie albo guz. Postać guzka przyjmuje na przykład rozwijająca się w następstwie urazu martwica tłuszczowa.[4] Zmiany takie opisywano w następstwie urazu spowodowanego przez pasy bezpieczeństwa lub w wyniku innych bezpośrednich urazów piersi.[24]
Postępowanie w przypadku stwierdzenia zmiany guzowatej sutka - podsumowanie
USG jest najbardziej pomocną metodą obrazowania zmian guzowatych sutka u dzieci i dorastających dziewcząt, ponieważ pozwala na scharakteryzowanie zmiany i zaplanowanie dalszych badań diagnostycznych.[25] Mammografię wykonuje się rzadko, gdyż ze względu na dużą gęstość tkanki sutka u dorastających dziewcząt jej znaczenie diagnostyczne jest niewielkie. Bezobjawowe guzki piersi, które są małe i w badaniach obrazowych odpowiadają włókniakogruczolakowi, wystarczy obserwować.[2] Wykonywane okresowo USG pozwala ocenić zmiany rozmiaru guza. W przypadku dłużej utrzymujących się zmian guzowatych można wykonać aspirację. Ze zmian torbielowatych często udaje się pobrać treść, co jest raczej niemożliwe w przypadku gruczolakowłókniaków. Jeśli pobrany płyn jest klarowny, to można go wyrzucić, natomiast krwisty aspirat wymaga badania cytologicznego.[26] Jeśli w trakcie aspiracji guzek zapada się, można przyjąć, że zmiana była torbielą i można ją ponownie ocenić po 3 miesiącach.[2] Jeśli aspiracja treści nie jest możliwa, nie udaje się uzyskać płynu lub guzek jest twardy, nieruchomy, powiększający się, tkliwy lub wzbudza niepokój, zmianę powinien usunąć doświadczony chirurg.
Złośliwe nowotwory sutka
Pierwotne raki sutka
Opisano 39 przypadków zachorowań na pierwotnego raka sutka u dzieci w wieku 3-19 lat.[5,27] U ponad 80% z nich rozpoznano raka młodzieńczego (wydzielniczego), a u pozostałych - raka wewnątrzprzewodowego.
Mięsaki
Mięsaki rzadko występują u dzieci. Wśród najczęstszych mięsaków tkanek miękkich sutka wymienia się włókniakomięsaki i mięsaki włóknistohistiocytarne (histiocytoma fibrosum malignum).[19] Pierwotnym nowotworem sutka może też być mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma), zazwyczaj u dziewcząt w okresie pokwitania.[28] Mięśniakomięsaki prążkowanokomórkowe zwykle rosną gwałtownie, są ruchome i nie naciekają skóry. Pod względem histologicznym zwykle są to pęcherzykowe postaci mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego.[28]
Przerzuty do sutka
Przerzuty do sutka opisywano u dzieci z pierwotnym rakiem wątrobowokomórkowym, chorobą Hodgkina, nieziarniczymi chłoniakami złośliwymi, nerwiakiem zarodkowym współczulnym (neuroblastoma) i mięśniakomięsakiem prążkowanokomórkowym, zwłaszcza postacią pęcherzykową.[5,29,30] U 30% dzieci przerzuty mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego do sutków występują obustronnie.[30] Rzadziej opisywano przerzuty do sutków w przebiegu histiocytozy, rdzeniaka płodowego (medulloblastoma), raka nerki i nerwiaka zarodkowego współczulnego.[30] W postępowaniu diagnostycznym z wyboru zaleca się USG, ponieważ często pozwala ono na odróżnienie zmian złośliwych od znacznie częstszych zmian o charakterze niezłośliwym.[30]
Czynniki ryzyka rozwoju raka sutka
Napromienianie ściany klatki piersiowej, zwykle stosowane w leczeniu choroby Hodgkina, zwiększa ryzyko wystąpienia raka sutka. Ryzyko zachorowania na raka sutka jest szczególnie duże u dziewcząt, które przebyły napromieniowanie w wieku 10-16 lat, ze względu na gwałtowny wzrost piersi w tym okresie.[31] U dziewcząt, które wymagają napromieniania klatki piersiowej z powodu z choroby Hodgkina, ryzyko rozwoju raka sutka zwiększa się 82 razy, co oznacza, że 40% z nich zachoruje.[31] Mediana czasu od napromieniana do rozpoznania
raka sutka wynosi 20 lat.
U pacjentek z obciążającym wywiadem rodzinnym należy przeprowadzić badanie genetyczne w kierunku mutacji genów BRCA. Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 wykrywa się w przypadku 7-9% wszystkich zachorowań na raka sutka.[9] U dziewczynek, u których stwierdzono mutacje w którymkolwiek z tych genów, ryzyko rozwoju raka sutka wynosi 3,2% w wieku 30 lat i 85% w wieku 70 lat.[9]
|
Zapamiętaj!*
_________________ * Od Redakcji |
Tłumaczyła lek. Małgorzata Wójcik
Konsultowali: prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Tendera
Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr med. Piotr Juszkiewicz
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej PAM w Szczecinie
This article was published in Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, vol 19, Nirupama K. De Silva, Mary L. Brandt, Disorders of the breast in children and adolescents. Part 2: breast masses, 345-349, copyright Elsevier (2006).
Piśmiennictwo
1. Brandt M.L.: Breast lesions in children and adolescents. W: Pediatric surgery. 6th ed., Mosby, 2006 (w druku)
2. Laufer M.R., Goldstein D.P.: The breast: examination and lesions. W: Sydor A., ed.: Pediatric & adolescent gynecology. 5th ed., Philidelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 729-759
3. Hein K., Dell R., Cohen M.I.: Self-detection of a breast mass in adolescent females. J. Adolesc. Health Care, 1982; 3: 15
4. Greydanus D.E., Parks D.S., Farrell E.G.: Breast disorders in children and adolescents. Pediatr. Clin. North Am., 1989; 36: 601
5. West K.W., Rescorla F.J., Scherer L.R. 3rd et al.: Diagnosis and treatment of symptomatic breast masses in the pediatric population. J. Pediatr. Surg., 1995; 30: 182
6. Bosman J.M., Bax N.M., Wit J.M.: Premature thelarche: a possible adverse effect of
cimetidine treatment. Eur. J. Pediatr., 1990; 149: 534
7. Weinstein S.P., Connant E.F., Orel S.G. et al.: Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics, 2000; 20: 1613
8. Akyuz C., Yaris N., Kutluk M.T. et al.: Management of cutaneous hemangiomas: a retrospective analysis of 1109 cases and comparison of conventional dose prednisolone with high-dose methylprednisolone therapy. Pediatr. Hematol. Oncol., 2001; 18: 47
9. Templeman C., Hertweck S.P.: Breast disorders in the pediatric and adolescent patient. Obstet. Gynecol. Clin. North Am., 2000; 27: 19
10. Tavani A., Pregnolato A., La Vecchia C. et al.: Coffee consumption and the risk of breast cancer. Eur. J. Cancer Prev., 1998; 7: 77
11. Hanna R.M., Ashebu S.D.: Giant fibroadenoma of the breast in an Arab population. Australas Radiol., 2002; 46: 252
12. Duflos D., Plu-Bureau G., Thibaud E. et al.: Breast diseases in adolescents. W: Sultan C.: Pediatric and adolescent gynecology. Basel, Karger, 2004: 186-193
13. Fornage B.D., Lorigan J.G., Andry E.: Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology, 1989; 172: 671
14. Cant P.J., Madden M.V., Coleman M.G. et al.: Non-operative management of breast masses diagnosed as fibroadenoma. Br. J. Surg., 1995; 82: 792
15. Parker S.J., Harries S.A.: Phyllodes tumours. Postgrad. Med. J., 2001; 77: 428
16. Rivera-Hueto F., Hevia-Vazquez, Utrilla-Alcolea J.T. et al.: Long-term prognosis of teenagers with breast cancer. Int. J. Surg. Pathol., 2002; 10: 273
17. Siegal A., Kaufman Z., Siegal G.: Breast masses in adolescent females. J. Surg. Oncol., 1992; 51: 169
18. Chao T.C., Lo Y.F., Chen S.C. et al.: Sonographic features of phyllodes tumors of the breast. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 20: 64
19. Alabassi A., Fentiman I.S.: Sarcomas of the breast. Int. J. Clin. Pract., 2003; 57: 886
20. Mangi A.A., Smith B.L., Gadd M.A. et al.: Surgical management of phyllodes tumors. Arch. Surg., 1999; 134: 487
21. Huneeus A., Schilling A., Horvath E. et al.: Retroareolar cysts in the adolescent. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2003; 16: 45
22. Rice H.E., Acosta A., Brown R.L. et al.: Juvenile papillomatosis of the breast in male infants: two case reports. Pediatr. Surg. Int., 2000; 16: 104
23. Dehner L.P., Hill D.A., Deschryver K.: Pathology of the breast in children, adolescents, and young adults. Semin. Diagn. Pathol., 1999; 16: 235
24. Williams H.J., Hejmadi R.K., England D.W. et al.: Imaging features of breast trauma: a pictorial review. Breast, 2002; 11:107
25. Bock K., Duda V., Hadji P. et al.: Pathologic breast conditions in childhood and adolescence: evaluation by sonographic diagnosis. J. Ultrasound. Med., 2005; 24: 1347
26. Hindle W.H., Arias R.D., Florentine B. et al.: Lack of utility in clinical practice of cytologic examination of nonbloody cyst fluid from palpable breast cysts. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000; 182: 1300
27. Murphy J.J., Morzaria S., Gow K.W. et al.: Breast cancer in a 6-year-old child. J. Pediatr. Surg., 2000; 35: 765
28. Binokay F., Soyupak S.K., Inal M. et al.: Primary and metastatic rhabdomyosarcoma in the breast: report of two pediatric cases. Eur. J. Radiol., 2003; 48: 282
29. Rogers D.A., Lobe T.E., Rao B.N. et al.: Breast malignancy in children. J. Pediatr. Surg., 1994; 29: 48
30. Chateil J.F., Arboucalot F., Perel Y. et al.: Breast metastases in adolescent girls: US findings. Pediatr. Radiol., 1998; 28: 832
31. Gold D.G., Neglia J.P., Dusenbery K.E.: Second neoplasms after megavoltage radiation for pediatric tumors. Cancer, 2003; 97: 2588
Komentarz
Komentowany artykuł został celowo napisany w dwóch oddzielnych częściach, ponieważ problemami związanymi z zaburzeniami rozwojowymi i chorobami zapalnymi oraz zmianami guzowatymi sutka u dzieci i młodzieży zajmują się często specjaliści różnych dziedzin medycyny. Ze względu na wiek pacjentów, pediatrzy są pierwszymi lekarzami, do których zwracają się rodzice z dziećmi. Wiadomości zawarte w obu artykułach niewątpliwie poszerzają wiedzę lekarzy innych specjalności, mianowicie ginekologów, endokrynologów i onkologów. Większość pacjentów do 18. roku życia kierowanych na konsultację wymaga porady podspecjalisty dziecięcego w danej dziedzinie. Tylko wielospecjalistyczne podejście do złożonych przypadków, w ramach specjalistycznych poradni pediatrycznych, pozwala na uniknięcie błędów i pomyłek. Możliwość wzajemnych konsultacji daje szanse na szybkie wdrożenie odpowiedniej diagnostyki, ukierunkowanie badań oraz uniknięcie częstego odsyłania dzieci do innych ośrodków.Wiele objawów związanych z zaburzeniami rozwoju sutków, przede wszystkim z przedwczesnym i(lub) nadmiernym powiększeniem, i(lub) asymetrią, może stwarzać wrażenie zagrożenia nowotworem. Znajomość zaburzeń rozwoju sutka oraz fakt, że w wieku dziecięcym i młodzieńczym ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego jest minimalne, powinny skłonić pediatrów raczej do uspokojenia rodziców (najczęściej matki) i nastolatki. Utwierdzanie ich w zagrożeniu chorobą nowotworową może niepotrzebnie stresować rodziców. W polskim piśmiennictwie opublikowanym pod koniec XX wieku opisano jedynie 3 przypadki raka sutka u nastolatek. Złośliwe nowotwory sutka wśród młodych kobiet, które jeszcze nie ukończyły 25. roku życia, stanowią 0,2% wszystkich zachorowań na raka sutka. Nawet jeżeli guz sutka ma charakter nowotworu, to u większości dzieci są to zmiany niezłośliwe, dlatego w fazie ograniczonej diagnostyki nie należy niepokoić rodziców podejrzeniem o nowotwór złośliwy.[1] Z objawami występującymi w przebiegu chorób nowotworowych należy także różnicować choroby zapalne (p. Choroby gruczołu sutkowego u dzieci i młodzieży. Część 1: Zaburzenia rozwojowe i choroby zapalne sutka - przyp. red.).
W przypadku chorób zapalnych, takich jak mastitis i ograniczony ropień wymagający konsultacji chirurgicznych, należy ostrożnie podchodzić do wykonywania zabiegów operacyjnych (nacięcie i drenaż), mając na uwadze prawidłowy rozwój gruczołu piersiowego w przyszłości, szczególnie u dziewczynek. Poza chirurgami dziecięcymi, którzy zwykle zajmują się tymi pacjentami, leczenie dzieci coraz częściej przejmują chirurdzy onkolodzy i specjaliści chirurgii plastycznej. Istotne jest precyzyjne określenie umiejscowienia guzka w dokładnym badaniu palpacyjnym. Zgrubienia wyczuwalne w rzucie brodawki sutkowej są najczęściej zmianami nienowotworowymi, ustępują samoistnie w trakcie cyklu miesiączkowego i wymagają wyłącznie obserwacji. Szczególnie u chłopców w wieku pokwitania możliwe jest jednostronne lub obustronne zgrubienie, lub powiększenie gruczołu piersiowego w formie ginekomastii, która również najczęściej jest przemijająca. Jeżeli wykluczone zostaną utrwalone nieprawidłowości endokrynologiczne, pacjenta można obserwować do momentu wygaszenia przejściowych fizjologicznych procesów związanych z dojrzewaniem. W wywiadzie trzeba także zwrócić uwagę na możliwość oddziaływania estrogenów (leki, pożywienie, kosmetyki, narkotyki).[2] Wielu nastolatków w tym wieku uprawia mniej lub bardziej intensywnie sport, dlatego koniecznie trzeba też pamiętać o potencjalnych mikrourazach.
Uważam, że w celu uspokojenia pacjenta i jego rodziców, co do zagrożenia nowotworem złośliwym, należy wykonać badania USG gruczołu piersiowego (chociaż nie zawsze jest ono bezwzględnie potrzebne). Okazuje się, że samo powoływanie się na doświadczenie i znajomość piśmiennictwa jest niewystarczającym argumentem dla pacjenta i(lub) rodzica. Badanie USG daje nam dodatkową wiedzę i niekiedy informuje o charakterze zmiany (lita, torbielowata, mieszana). Najczęstsze łagodne nowotwory sutka w wieku dziecięcym to gruczolakowłókniaki. Trzeba podkreślić, że bardzo rzadko dochodzi do ich zezłośliwienia i nie zwiększają one ryzyka zachorowania w przyszłości na raka sutka. Można je stosunkowo długo obserwować, a wskazania do ich wycięcia są raczej względne. Oczywiście w razie niepokoju onkologicznego, w celu ostatecznego wykluczenia nowotworu złośliwego możliwe jest wykonanie biopsji cienkoigłowej.[3] Zmiany torbielowate w wywiadzie rodzinnym mogą sugerować rozwój mastopatii w przyszłości. Należy jednak podkreślić, że ten typ budowy gruczołu piersiowego u młodych kobiet nie zwiększa ryzyka rozwoju raka sutka. Oba komentowane artykuły (tzn. cz. I i II) wskazują na konieczność uświadomienia i nauczenia dzieci, szczególnie dziewczynek, odruchu i umiejętności samokontroli oraz systematyczności w badaniu piersi. Na lekarzach podstawowej opieki medycznej powinna spoczywać troska o profilaktykę chorób piersi oraz edukację rodziców i ich dzieci o budowie, fizjologii i rozwoju gruczołów piersiowych. We wdrażaniu prawidłowych prozdrowotnych zachowań u nastoletnich dziewczynek bardzo pomocne mogą być także pielęgniarki pracujące w szkolnych gabinetach zabiegowych.
Autorzy w swoim artykule, podobnie jak ja w swoim komentarzu, mieli trudności w rozgraniczeniu i rozróżnieniu zmian gruczołu piersiowego u dziewczynek i chłopców. Oczywiście problemy te pojawiają się częściej u dziewczynek, ale trzeba się również liczyć z możliwości ich wystąpienia u chłopców. Wydaje się, że wskazane jest podjęcie tej tematyki w odrębnych artykułach, bowiem ginekomastia stanowi u nastolatków ciągle nieusystematyzowany problem diag nostyczny i terapeutyczny.[4]
dr med. Piotr Juszkiewicz
Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej PAM w Szczecinie
Piśmiennictwo do komentarza
1. Jakubik J.: Najczęstsze choroby i zaburzenia rozwojowe piersi u dzieci i młodych kobiet. Współczesna Ginekologia, 2004; 8: 288-295
2. Felner E., White P.: Prepubertal gynecomastia: indirect exposure to estrogen cream. Pediatrics, 2000; 105: 55-57
3. Klein S.: Evaluation of palpable breast masses. Am. Fam. Physician, 2005; 71: 1731-1738
4. Braunstein G.: Gynecomastia. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1229-1237
