Prawidłowa odpowiedź: Leczenie inhibitorem pompy protonowej przez 2 miesiące i ponowna gastroskopia
Komentarz
Obraz kliniczny pacjentki najbardziej odpowiada objawom eozynofilowego zapalenia przełyku (eosinophilic esophagitis - EoE). Dysfagia dotycząca pokarmów stałych oraz epizody utknięcia kęsa pokarmowego (niekiedy z koniecznością interwencji endoskopowej) są częstym objawem tej choroby. Towarzyszyć im może ból w klatce piersiowej lub w nadbrzuszu i zgaga. U dorosłych pacjentów objawy najczęściej pojawiają się w trzeciej (jak u przedstawionej pacjentki) lub czwartej dekadzie życia. Trzykrotnie częściej od kobiet chorują mężczyźni.
Eozynofilia przełykowa może występować w EoE, ale również innych chorobach przełyku, takich jak choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease - GERD) bądź niezależna jednostka chorobowa, jaką jest eozynofilia przełykowa odpowiadająca na leczenie inhibitorami pompy protonowej (proton-pump inhibitor esophageal eosinophilia - PPI-REE). Niekiedy może być manifestacją bardziej uogólnionych chorób, takich jak eozynofilowe zapalenie przewodu pokarmowego lub zespół hipereozynofilowy.
Obraz endoskopowy w EoE może być prawidłowy (u 10-25% chorych), jednak częściej obecne są typowe cechy tej choroby, takie jak okrężne, pierścieniowate zgrubienia błony śluzowej przełyku opisywane jako trachealizacja (dobrze widoczna w nagraniu), podłużne bruzdy błony śluzowej, biały nalot i wysięk w przełyku oraz obrzęk błony śluzowej pod postacią zblednięcia i słabo widocznej siatki naczyniowej.
W diagnostyce EoE zaleca się wykonanie co najmniej 2-4 biopsji z dystalnego i proksymalnego odcinka przełyku. Kryteriami rozpoznania choroby (poza typowym obrazem klinicznym) jest stwierdzenie ≥15 eozynofili w którymkolwiek z pobranych wycinków z przełyku (w 400-krotnym powiększeniu obrazu mikroskopowego) oraz wykluczenie innych przyczyn eozynofilii przełykowej, w tym przede wszystkim PPI-REE i GERD.
Z tego właśnie powodu u każdej osoby z podejrzeniem EoE po pierwszej gastroskopii należy przeprowadzić intensywne leczenie IPP przez dwa miesiące, a następnie powtórzyć gastroskopię z ponownym pobraniem wycinków z przełyku (odpowiedź 2 jest prawidłowa). Utrzymujące się objawy i eozynofilia przełykowa (≥15 eozynofili) pomimo leczenia IPP upoważniają do rozpoznania EoE.
Podstawową metodą terapii EoE jest leczenie glikokortykosteroidem stosowanym miejscowo. Stosuje się budezonid do nebulizacji (połykany aerozol lub lepka zawiesina przygotowana przez rozpuszczenie preparatu do nebulizacji w sukralozie) w dawce 2 mg dziennie (przeważnie w dawce podzielonej) lub flutykazon z inhalatora w dawce 880-1760 µg dziennie (również w podzielonej dawce). W leczeniu podtrzymującym stosuje się wymienione preparaty w zmniejszonych (np. dwukrotnie) dawkach. Alternatywą lub uzupełnieniem terapii może być dieta polegająca na eliminacji z pożywienia potencjalnych antygenów wywołujących EoE. Trzy najczęściej stosowane diety to: dieta elementarna (oparta na aminokwasach), dieta pozbawiona 6 najczęstszych alergenów (mleka, jaj, soi, pszenicy, orzechów, ryb i owoców morza) oraz indywidualna dieta eliminacyjna oparta na wynikach testów alergicznych. Układowe leczenie glikokortykosteroidami ograniczone jest do ciężkich postaci choroby z nasiloną dysfagią, chudnięciem lub wymagających hospitalizacji.
Piśmiennictwo:
Dellon E.S., Gonsalves N., Hirano I. i wsp.: ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE). Am. J. Gastroenterol., 2013; 108: 679-692
