Przedoperacyjny napój węglowodanowy a wrażliwość na insulinę u chorych poddanych laparoskopowym resekcjom okrężnicy

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia

Wprowadzenie: Duże zabiegi operacyjne wyzwalają odpowiedź metaboliczną na stres, która skutkuje przemijającą insulinoopornością spowodowaną zwiększonym wytwarzaniem glukozy, zmniejszoną obwodową absorpcją glukozy oraz zmniejszonym wytwarzaniem glikogenu. Obniżona insulinowrażliwość prowadzi do pooperacyjnej hiperglikemii, powikłań, zakażeń i wydłużenia czasu trwania hospitalizacji.
Przedoperacyjne podanie złożonego napoju węglowodanowego powoduje zachowanie insulinowrażliwości w porównaniu z głodzeniem lub podaniem wody u chorych zakwalifikowanych do operacji jelita grubego. Istnieją różnice w metabolizmie prostych i złożonych węglowodanów oraz wyzwalanej przez nie odpowiedzi pod postacią zwiększenia stężenia insuliny. Fruktozę cechuje niski indeks glikemiczny (wskaźnik w zakresie 0–100 informujący, jak szybko organizm metabolizuje 50 g danego węglowodanu) wynoszący 19 ±2, podczas gdy dla maltodekstryny wynosi on 85. Nie oceniono dotychczas, czy korzystne jest przedoperacyjne podanie napoju zawierającego prosty węglowodan, który wyzwala mniejszą odpowiedź insulinową. Celem niniejszego badania było ustalenie, w jakim stopniu przedoperacyjne podanie napoju zawierającego prosty węglowodan zachowuje insulinowrażliwość w porównaniu z napojem zawierającym złożony węglowodan.

Populacja: 30 dorosłych chorych, bez cukrzycy, poddanych laparoskopowej resekcji okrężnicy

Metody: badanie kliniczne z randomizacją (1:1) i podwójnie ślepą próbą.

Interwencja: W badaniu zastosowano protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS). Pacjenci otrzymywali napój węglowodanowy 2 godziny przed rozpoczęciem zabiegu. Chorzy z grupy badanej przyjęli napój zawierający prosty węglowodan (400 ml, 50 g fruktozy), a osoby z grupy kontrolnej – złożony napój węglowodanowy (400 ml, 40 g maltodekstryny i 10 g fruktozy). Podczas zabiegu podawano insulinę w dawce 2,5 mU/kg beztłuszczowej masy ciała/min wraz z wlewem 10% dekstrozy w różnych dawkach, tak aby utrzymywać glikemię na poziomie 5,5 mmol/l. Do oceny pooperacyjnej insulinooporności, insulinowrażliwości i funkcji komórek beta zastosowano model oceny homeostazy HOMA2, który odzwierciedla równowagę między wytwarzaniem glukozy w wątrobie i wydzielaniem insuliny. U poszczególnych chorych wykonano jeden z następujących zabiegów: hemikolektomię prawo- bądź lewostronną, resekcję esicy, resekcję poprzecznicy.

Kryteria włączenia: planowa laparoskopowa resekcja okrężnicy; wiek >18 lat; HbA1c ?5,7%; brak cukrzycy, nieprzyjmowanie doustnych leków obniżających glikemię

Kryteria wyłączenia: cukrzyca; stan przedcukrzycowy

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śródoperacyjna insulinowrażliwość oceniana przez obwodową absorpcję glukozy (wartość M) sposobem określanym akronimem HEC (hiperinsulinemic euglycemic glucose clamp). Metoda ta polega na podawaniu insuliny dożylnie w stałej dawce z jednoczesnym podawaniem dożylnie glukozy w różnych dawkach, tak aby utrzymać prawidłową glikemię. Im niższe tempo wlewu glukozy konieczne jest do utrzymania normoglikemii, tym większy stopień insulinooporności. Wartość M oznacza taką dawkę glukozy, przy której jej podaż równa się zużyciu w mięśniach i tkance tłuszczowej. Wartość M<5,5 mg/kg/min świadczy o insulinooporności.

Drugorzędowe punkty końcowe: pooperacyjna wątrobowa insulinooporność oceniana metodą HOMA2-IR (homeostatic model assessment), glikemia na czczo (fasting blood glucose), stężenie białka C-reaktywnego wyjściowo i w 1.–3. dobie pooperacyjnej; częstość powikłań w ciągu 30 dni według klasyfikacji Claviena–Dindy; czas trwania hospitalizacji

Wyniki:

• Śródoperacyjna insulinowrażliwość była utrzymana w obu grupach, bez różnicy po podaniu prostego lub złożonego napoju węglowodanowego (śr. wartość M 8,3 [±3,3] vs. 8,8 [±3,8] mg/kg/min, p = 0,7).
• Insulinowrażliwość w okresie pooperacyjnym była utrzymana, bez różnic w zakresie wątrobowej insulinooporności (HOMA2-IR) ani w zakresie glikemii na czczo w pierwszych 3 dobach pooperacyjnych.
• Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami pod względem częstości powikłań (33% vs. 21%, p = 0,7) ani czasu trwania hospitalizacji (mediana 3,5 dnia vs. 2,5 dnia, p = 0,1).