Robotowa hemikolektomia prawostronna: zespolenie intra- czy ekstrakorporalne?

Opracował dr n. med. Radosław Pach

Skróty: ECA (extracorporeal anastomosis) – zespolenie ekstrakorporalne; ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; ICA (intracorporeal anastomosis) – zespolenie intrakorporalne; RRC (robotic right colectomy) – robotowa hemikolektomia prawostronna

Od Redakcji: P. także: Laparoskopowa prawa hemikolektomia – zespolenie intra- czy ekstrakorporalne, MP-Chirurgia 2/2023, s. 62; Intra- czy ekstrakorporalne zespolenie krętniczo-okrężnicze po laparoskopowej prawej hemikolektomii?, MP-Chirurgia 4/2020, s. 52; Zespolenie intra- lub ekstrakorporalne w laparoskopowej prawej hemikolektomii – badanie IEA, MP-Chirurgia 3/2020, s. 60.

Wprowadzenie: Rozwój chirurgii robotowej, a co za tym idzie – dostęp do lepszych narzędzi czy możliwość wizualizacji pola operacyjnego w 3 wymiarach owocuje między innymi coraz częstszym wykonywaniem zespoleń wewnątrz jamy brzusznej (intrakorporalnie [ICA]). Zaletą ICA u chorych poddanych prawostronnej hemikolektomii jest możliwość wydobycia preparatu operacyjnego przez cięcie nadłonowe – skutkuje to mniejszym nasileniem bólu w okresie pooperacyjnym i mniejszą częstością powikłań związanych z raną. Ponadto ICA zmniejsza trakcję krezki jelita czy ryzyko jej skręcenia oraz wymaga wypreparowania poprzecznicy w mniejszym zakresie niż zespolenie ekstrakoropralne (ECA). Uprzednio opublikowane wyniki badań sugerują, że w okresie pooperacyjnym chorzy po minimalnie inwazyjnej hemikolektomii prawostronnej z ICA szybciej wracają do zdrowia. Nie oceniono dotychczas korzyści płynących z ICA w przypadku optymalnej opieki okołooperacyjnej (zgodnie z protokołem opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia [ERAS]) oraz w aspekcie wyników leczenia raportowanych przez pacjenta. Celem niniejszego badania była ocena, czy RRC z ICA przekłada się na lepsze parametry zdrowienia w okresie pooperacyjnym w porównaniu z RRC z ECA.

Populacja: 89 chorych

Metody: przeprowadzone w latach 2018–2020 w Danii wieloośrodkowe (2 ośrodki chirurgii raka odbytnicy zachowujące wysokie standardy opieki okołooperacyjnej [ERAS]) badanie kliniczne z randomizacją (alokacja 1:1, randomizacji dokonano śródoperacyjnie przed uruchomieniem poprzecznicy), z potrójnie ślepą próbą (zespół badawczy, pacjent, statystyk medyczny); analiza ITT Interwencja: Chorych zakwalifikowano do RRC z ICA (grupa badana, preparat operacyjny usuwany przez cięcie Pfannenstiela) lub RRC z ECA (grupa kontrolna, cięcie poprzeczne w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej). Stosowany w badaniu formularz Quality of Recovery 15 ocenia 5 różnych aspektów związanych z powrotem do zdrowia w okresie pooperacyjnym: nasilenie bólu, dyskomfort fizyczny, zależność od osób trzecich, wsparcie psychologiczne, stan emocjonalny.

Kryteria włączenia: wiek ≥18 lat; I–III stopień w skali ASA; kwalifikacja do elektywnej prawostronnej hemikolektomii z powodu nowotworu

Kryteria wyłączenia: stosowanie opioidów przed zabiegiem; operacja w trybie doraźnym; brak możliwości uzyskania świadomej zgody na udział w badaniu

Pierwszorzędowy punkt końcowy: raportowany przez pacjenta powrót do zdrowia w okresie pooperacyjnym mierzony za pomocą formularza Quality of Recovery 15 w 5 predefiniowanych punktach czasowych: 6 godzin po zabiegu oraz w 1., 2., 3. i 10. dobie pooperacyjnej

Drugorzędowe punkty końcowe: Wyniki testów patofizjologicznych (czynność płuc, pulsoksymetria, tętno, hipotonia ortostatyczna); przebieg śród- i pooperacyjny (czas trwania RRC, czas wykonania zespolenia, powikłania śródoperacyjne, nasilenie bólu, stosowanie opioidów, czas trwania hospitalizacji, czas do oddania pierwszych gazów i stolca, częstość powikłań po 30 i 90 dniach w skali Calviena i Dindy); wyniki badania histopatologicznego (płaszczyzna preparowania, średnica guza, liczba usuniętych węzłów chłonnych, radykalność zabiegu, margines boczny)

Wyniki:

• Średnia wartość Charlson Comorbidity Index wyniosła w grupie ICA 5,34, a w grupie ECA 5,18.
• Guz najczęściej był umiejscowiony we wstępnicy: u 45% chorych z grupy ICA oraz u 40% chorych z grupy ECA.
• U większości operowanych chorych w obu grupach nowotwór był w III stopniu zaawansowania klinicznego według UICC.
• Nie stwierdzono różnic w zakresie raportowanych przez pacjenta wyników leczenia.
• Nie stwierdzono między grupami różnic pod względem parametrów takich jak: nasilenie bólu pooperacyjnego, nudności, czas do oddania pierwszych gazów i stolca, czas trwania hospitalizacji, wyniki testów patofizjologicznych.
• Czas konieczny do wykonania ICA był znamiennie dłuższy niż w przypadku ECA – odpowiednio: 17 minut vs 13 minut (p = 0,003).
• Nie stwierdzono między grupami różnic pod względem innych porównywanych zmiennych dotyczących operacji, przebiegu pooperacyjnego, a także wyników badania histopatologicznego preparatu operacyjnego.