Protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Płynoterapia okołooperacyjna w protokole ERAS

Skróty: ERAS – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; SVV – zmienność objętości wyrzutowej

Wstęp

W ciągu ostatnich kilku lat dokonano wielu prób wprowadzenia pakietów zaleceń dotyczących postępowania z chorymi w okresie okołooperacyjnym. Miały one na celu przede wszystkim poprawę wyników leczenia osób poddawanych zabiegom chirurgicznym, a przez to skrócenie czasu pobytu w szpitalu i  – w  konsekwencji – zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań i liczby zgonów.

Jednym z pierwszych autorów, który zwrócił uwagę na efektywność multimodalnego postępowania na rzecz szybszego zdrowienia i krótszego pobytu w  szpitalu, był profesor Henrik Kehlet z  uniwersytetu w  Kopenhadze.¹ Podkreślał, że w celu zrozumienia istoty powikłań występujących u pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu należy poznać patofizjologiczne podłoże czynników odpowiedzialnych za odpowiedź ustroju na uraz operacyjny. Kolejnym etapem powinno być zidentyfikowanie tych czynników, które można zmodyfikować w  celu poprawy wyników leczenia. Profesor Kehlet postulował pod koniec lat 90. XX wieku, aby podjąć kroki na rzecz wprowadzenia całościowego programu obejmującego między innymi: zmniejszenie stresu operacyjnego, skuteczną analgezję, wczesną rehabilitację pacjenta czy też szybkie przywrócenie żywienia drogą przewodu pokarmowego.

W XXI wieku wiele badań doświadczalnych i klinicznych dostarczyło dowodów na to, że integralną częścią proponowanego przez prof. Kehleta programu powinna być także racjonalna płynoterapia, ponieważ zmiana pewnych nawyków lekarskich w jej stosowaniu może skutkować zmniejszeniem częstości występowania powikłań pooperacyjnych aż o 50%.² W związku z powyższym nie powinno dziwić, że rewizja dotychczasowych zasad prowadzenia płynoterapii jest fundamentalną częścią nowoczesnego i odpowiadającego na współczesne wyzwania protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (enhanced recovery after surgery – ERAS).

Podstawy patofizjologiczne

Woda stanowi 55–60% masy ciała ludzi dorosłych, przy czym niemal ⅔ tworzy przestrzeń wewnątrzkomórkową. W związku z powyższym większość procesów metabolicznych zachodzi w środowisku wodnym, a skład jonowy oraz pH płynów ustrojowych mają zasadnicze znaczenie dla zachowania homeostazy. Najistotniejszą częścią przestrzeni zewną trzkomórkowej jest jej część wewnątrznaczyniowa, czyli osocze, które stanowi tylko 5% masy ciała, lecz ulega zmianom pod względem składu i objętości, odzwierciedlającym przemiany zachodzące w  ustroju. Najodpowiedniejszym sposobem uzupełnienia bieżących strat wody w organizmie jest droga doustna, która powinna być preferowana także w okresie okołooperacyjnym, ponieważ tylko ta droga gwarantuje możliwość utrzymania homeostazy przez fizjologiczne mechanizmy regulujące wchłanianie wody i substancji w niej rozpuszczonych. Gdy nie jest możliwe podanie płynów drogą fizjologiczną lub zachodzi konieczność szybkiego uzupełnienia łożyska naczyniowego, należy wykorzystać dostęp dożylny, pamiętając jednak o tym, że konieczne jest zachowanie kilku bardzo istotnych zasad. Przede wszystkim, płyny wykorzystywane do uzupełniania niedoborów w przestrzeni pozakomórkowej powinny być zgodne pod względem osmolarności z  osoczem, ponieważ ich skład determinuje ich dystrybucję w organizmie. Roztwory bezelektrolitowe – jak na przykład 5% roztwór glukozy, który po zmetabolizowaniu glukozy staje się hipoosmolarny i w krótkim czasie opuszcza łożysko naczyniowe, przechodząc do wszystkich przestrzeni płynowych ustroju – nie nadają się do szybkiego uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej. Roztwory krystaloidów wypełniają całą przestrzeń pozakomórkową zarówno wewnątrz jak i zewnątrznaczyniową, przy czym ta druga (nazywana także przestrzenią śródmiąższową) jest blisko trzy razy większa od pierwszej. W związku z powyższym tylko około 25% z całej przetoczonej objętości krystaloidów pozostaje w osoczu, a przez to efektywnie wpływa na objętość krwi krążącej. Koloidy stanowią heterogeniczną grupę substancji najefektywniej zwiększających wolemię, co wynika z ich mechanizmu działania polegającego na zwiększaniu ciśnienia koloidoosmotycznego osocza przy nieuszkodzonej barierze śródbłonkowej. Co więcej, stosowane płyny infuzyjne powinny być jak najbardziej zbliżone do osocza ludzkiego i płynu śródmiąższowego, tak aby nie zaburzać gospodarki wodno elektrolitowej ani kwasowozasadowej, ponieważ może to prowadzić do rozwoju licznych powikłań w okresie okołooperacyjnym.

Płynoterapia przedoperacyjna

Wiele badań dostarczyło danych świadczących o tym, że pacjent w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny powinien być w stanie normowolemii. Oznacza to, że nie powinno dochodzić do sytuacji, w  której operację w  trybie planowym wykonuje się u pacjenta z niedoborami w obrębie przestrzeni płynowych organizmu. Tymczasem w zdecydowanie zbyt wielu przypadkach stosuje się procedury, które oprócz tego, że są uświęcone wieloletnią tradycją, nie mają żadnego racjonalnego uzasadnienia; prowadzą do odwodnienia chorych i odpowiadają za zwiększenie liczby powikłań w okresie okołooperacyjnym. Do takich procedur należą bez wątpienia: wielodniowe głodzenie, uzupełnianie niedoborów objętości krwi krążącej za pomocą płynów bezelektrolitowych (5% roztwór glukozy), tak zwane mechaniczne przygotowanie jelit czy też zakaz spożywania jakichkolwiek płynów na kilka lub nawet kilkanaście godzin przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Wytyczne European Society of Anaesthesiology wyraźnie potwierdzają brak jakiegokolwiek związku pomiędzy spożyciem przez pacjentów klarownych napojów z  dużą zawartością węglowodanów na 2–3 godziny przed zabiegiem a ryzykiem zachłyśnięcia.³ Wykazano, że 400 ml klarownego 12,5% napoju węglowodanowego, zawierającego głównie maltodekstryny, jest usuwane z żołądka w czasie do 90 minut. Co więcej, spożycie takiego napoju nie tylko redukuje u chorego uczucia pragnienia i głodu, ale także zmniejsza pooperacyjną oporność na insulinę. Podsumowując zalecenia wynikające z  protokołu ERAS dotyczące płynoterapii przedoperacyjnej, należy zwrócić uwagę na to, aby pacjent przed zabiegiem operacyjnym był optymalnie nawodniony, co najłatwiej osiągnąć, unikając czynności sprzyjających odwodnieniu i pozwalając pacjentom na spożywanie klarownych płynów do 2 godzin przed zabiegiem.

Płynoterapia śródoperacyjna

Według protokołu ERAS głównym celem płynoterapii stosowanej w trakcie operacji jest z jednej strony utrzymanie prawidłowej objętości krwi krążącej (normowolemii), a  z drugiej unikanie nadmiernej podaży sodu i wody. W związku z powyższym należy rozróżnić konieczność uzupełniania bieżących strat wolnej wody i elektrolitów (płynoterapia podtrzymująca) od wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej (płynoterapia wyrównująca). Warto zauważyć, że osiągnięcie tych wszystkich celów może być niezwykle trudne, jeśli nie niemożliwe przy użyciu jednego tylko rodzaju płynu infuzyjnego. Przykładowo, płynoterapia podtrzymująca powinna być prowadzona wyłącznie za pomocą krystaloidów (czyli wodnych roztworów elektrolitów), natomiast w przypadku płynoterapii wyrównującej bardziej logicznym wyborem wydają się koloidy, zwłaszcza jeśli pacjent jest optymalnie nawodniony przed zabiegiem. Użycie tych ostatnich pozwala bowiem na uniknięcie tak zwanego przeładowania płynowego (przewodnienia) przestrzeni pozanaczyniowej, ze wszelkimi tego następstwami.

Do najlepiej poznanych konsekwencji przeciążenia płynowego i wynikającej stąd hiperwolemii należy wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krwionośnych i uszkodzenie glikokaliksu. Glikokaliks to kluczowa struktura śródbłonka naczyniowego odpowiedzialna między innymi za prawidłową przepuszczalność naczyń, której uszkodzenie nieuchronnie prowadzi do obrzęku tkanek. Badania eksperymentalne i kliniczne wykazały, że nawet niewielkie przeciążenie płynowe może skutkować niedrożnością porażenną przewodu pokarmowego oraz utrudnionym gojeniem się zespoleń chirurgicznych. W  związku z  powyższym protokół ERAS zakłada zdecydowane ograniczenie obciążenia płynami podczas zabiegów chirurgicznych poprzez między innymi ograniczenie stosowania krystaloidów.⁴ Dlatego też podawanie tego rodzaju płynów infuzyjnych w bolusie powinno być ograniczone wyłącznie do okresu indukcji znieczulenia (np. 1 l zbilansowanego krystaloidu dla dorosłego pacjenta). Następnie płynoterapia podtrzymująca powinna być prowadzona w formie wlewu ciągłego zbilansowanego krystaloidu (z prędkością 3–5 ml/kg mc./h), w zależności od przewidywanego zapotrzebowania związanego m.in. z rozległością planowanego zabiegu czy też sposobem jego wykonania (operacje klasyczne vs laparoskopowe). Należy zwrócić uwagę na to, że podawane objętości płynów zgodnie z protokołem ERAS są zdecydowanie mniejsze niż klasyczne, co może budzić nieuzasadniony niepokój wśród anestezjologów odnośnie do zapewnienia prawidłowej czynności układu krążenia u znieczulanych pacjentów. Co ciekawe, w przypadku pacjentów obciążonych małym ryzykiem rozwoju powikłań w okresie okołooperacyjnym proponuje się utrzymywanie tak zwanego bilansu zerowego w  zakresie płynoterapii, czyli podaż płynów wyłącznie w celu uzupełniania bieżących strat. We wszystkich innych przypadkach (pacjenci z obciążeniami, ryzykowne zabiegi chirurgiczne) rozsądne wydaje się stosowanie zasad zindywidualizowanej płynoterapii ukierunkowanej na cel.

Aby dopasować płynoterapię do zapotrzebowania pacjenta, proponuje się monitorowanie hemodynamiczne, na przykład nieinwazyjne monitorowanie rzutu serca za pomocą przezprzełykowego czujnika Dopplera, który powinien być stosowany od początku znieczulenia.⁵ Monitorowanie hemodynamiczne można rozpocząć od podania około 250 ml koloidu w bolusie (preferowane są syntetyczne koloidy zawieszone w roztworze zbilansowanym, np. 6% roztwór hydroksyetylowanej skrobi 130/0,4 lub 3–4% roztwór żelatyny) i oceny zmienności objętości wyrzutowej (stroke volume variation – SVV). Jest to parametr pozwalający na stwierdzenie, na której części krzywej Franka i Starlinga pracuje serce pacjenta i w związku z tym pozwala przewidzieć, czy podawana objętość spowoduje zwiększenie rzutu serca. Wartości powyżej 10% wskazują na stromy odcinek krzywej Franka i Starlinga, co po podaniu koloidów w bolusie i – w konsekwencji – zwiększeniu obciążenia wstępnego powinno skutkować zwiększeniem rzutu serca. Przy wartościach SVV nieprzekraczających 10% podawanie płynów nie prowadzi do wzrostu rzutu serca (płaski odcinek krzywej Franka i Starlinga) i może się okazać szkodliwe dla pacjenta, dlatego też w takiej sytuacji leczenie hipotensji powinno przebiegać w oparciu o leki obkurczające naczynia krwionośne (np. wlew ciągły noradrenaliny). Warto zauważyć, że konsekwentne stosowanie jakiejkolwiek formy monitorowania hemodynamicznego podczas znieczulenia może przynieść choremu korzyść wynikającą z ograniczenia nadmiernego obciążenia płynowego, dlatego też powinno ono się stać obowiązującym standardem.

Płynoterapia pooperacyjna

W okresie pooperacyjnym należy rozważyć jak naj szybszy powrót do fizjologicznej drogi nawadnia nia pacjenta, czyli rozpocząć doustne podawanie płynów już kilka godzin po zabiegu. Pozajelitowe podawanie płynów powinno być ograniczone wyłącznie do sytuacji, kiedy droga doustna jest przeciwwskazana (bardzo rzadko w  przypadku zabiegów planowych) lub pacjent nie toleruje tej drogi przyjmowania płynów. Ta część postępowania pooperacyjnego według protokołu ERAS jest w  zasadzie w  100% zgodna z  wytycznymi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, które zalecają wczesne żywienie dojelitowe po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego.⁶ Do anestezjologów kierowane są przede wszystkim wytyczne ERAS mówiące o konieczności ograniczenia płynoterapii w przypadku poope racyjnej hipotensji, co dotyczy w pierwszej kolejności chorych po centralnych blokadach nerwowych, u których zdecydowanie zbyt rzadko w tym celu stosowane są leki obkurczające naczynia. Kolejnym problemem jest częste stymulowanie diurezy, głównie za pomocą diuretyków pętlowych, bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym, kiedy to oliguria jest fizjologiczną odpowiedzią na uraz okołooperacyjny lub wynika na przykład z  podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego w trakcie zabiegów laparoskopowych. Wykazano, że zwłaszcza w  tym ostatnim przypadku diureza w okresie okołooperacyjnym nie koreluje bezpośrednio z objętością krwi krążącej.

Podsumowanie

W 2015 roku nie powinno być już wątpliwości, że płynoterapia w okresie okołooperacyjnym jest niezwykle ważnym elementem postępowania z pacjentami poddawanymi leczeniu operacyjnemu. Wprowadzenie tych zaleceń jest nie tylko korzystne dla pacjenta, ale może również wpływać na poprawę wyniku ekonomicznego szpitala, dlatego też protokół ERAS powinien się stać standardem obowiązującym w Polsce.