Podstawowe zasady protokołu opieki okołooperacyjnej ERAS - strona 2

27.01.2020
lek. Magdalena Pisarska1, dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar2, dr hab. n. med. Michał Pędziwiatr1, prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik3
1 II Katedra Chirurgii Ogólnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
2 II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny, Lublin
3 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Niestosowanie rutynowego przygotowania jelita grubego

W połowie XX wieku do rutynowej praktyki klinicznej wprowadzono przedoperacyjne oczyszczanie jelit. Wówczas był to niewątpliwie ogromny postęp w rozwoju chirurgii przewodu pokarmowego, który pozwalał znacząco zmniejszyć częstość powikłań i śmiertelność pooperacyjną. Od lat 70. XX wieku zaczęto kwestionować takie postępowanie, a dwie dekady później wykazano, że nie oczyszczanie jelit, a profilaktyka antybiotykowa odgrywa najważniejszą rolę w ograniczeniu częstości powikłań infekcyjnych.

Brak przygotowania (oczyszczenia) jelita jako pojedyncza interwencja nie wiąże się z wydłużonym pobytem w szpitalu ani ze zwiększonym ryzykiem zakażenia miejsca operowanego, ropni wewnątrzbrzusznych, nieszczelności zespoleń, reoperacji i zgonu.18

Liczne badania potwierdziły natomiast niekorzystny wpływ rutynowego przygotowania jelita grubego na przebieg pooperacyjny. Postępowanie takie może prowadzić do: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych i opóźnionego powrotu perystaltyki po zabiegu. W związku z tym, zgodnie z protokołem ERAS, nie zaleca się rutynowego przygotowania jelita.

Przygotowanie jelita zaleca się jedynie w przypadku:
1) konieczności wyłonienia ileostomii odbarczającej
2) przezodbytowej mikrochirurgii endoskopowej (TEM)
3) hybrydowej techniki przezodbytowego całkowitego wycięcia odbytnicy z krezką (TaTME).

Przed resekcją odbytnicy bez wcześniejszego oczyszczenia jelit można zastosować wlewy doodbytnicze w celu oczyszczenia końcowej części jelita grubego i zapewnienia lepszego przylegania ścian jelit przy wykonywaniu zespolenia staplerem.

Profilaktyka antybiotykowa

Opublikowany w 2014 roku przegląd systematyczny Cochrane stanowił podstawę zmiany zaleceń dotyczących profilaktyki antybiotykowej przed operacją raka jelita grubego. Obowiązkowe stało się stosowanie u chorych poddawanych operacji okrężnicy lub odbytnicy antybiotyków drogą doustną lub dożylną, co spowodowało znaczne zmniejszenie ryzyka zakażeń miejsca operowanego (z 39% do 13%).19 Preferuje się skojarzenie cefalosporyny i metronidazolu. Antybiotyki dożylne należy podać 60 minut przed rozpoczęciem operacji. Nie zaleca się powtarzania dawek profilaktycznych. Zalecenia te jednak oparto na danych uzyskanych w grupie chorych, u których przygotowano jelito przed zabiegiem.

Profilaktyczne podanie antybiotyków doustnych 18–24 godzin przed operacją jest kontrowersyjne. Możliwe, że doustne leki odgrywają pewną rolę w hamowaniu patogenów oportunistycznych w świetle jelita grubego przed jego otwarciem, ale jednocześnie mogą zaburzać mikrobiotę przewodu pokarmowego. Połączenie profilaktyki doustnej z dożylną u chorych, u których przygotowywano jelito grube, zmniejsza ryzyko zakażenia miejsca operowanego (w porównaniu z samą profilaktyką dożylną przed zabiegiem, jak również z samą doustną antybiotykoterapią).19

Stosowanie antybiotyków doustnych u chorych bez przygotowania jelita nie zostało jeszcze dostatecznie zbadane, stąd nie ma oficjalnych zaleceń dla tej grupy chorych.

Przykładowe przygotowanie antybiotykowe przed operacją przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Przykładowe przygotowanie antybiotykowe chorego przed zabiegiem operacyjnym okrężnicy lub odbytnicy
doustnie dzień przed zabiegiem chorzy z przygotowaniem jelita: neomycyna 1 g (4 tabl. po 250 mg do każdego litra przygotowania) × 4, czyli 1 g x 4 = 4 g/dobę
chorzy bez przygotowania jelita: neomycyna 1 g (4 tabl. po 250 mg) o godz. 13:00, 14:00 i 22:00, czyli 1 g x 3 = 3 g/dobę
dzień przed zabiegiem metronidazol 500 mg o godz. 13.00 i 250 mg o godz. 22.00
dożylnie 60 min przed zabiegiem cefuroksym 1,5 g
60 min przed zabiegiem metronidazol 500 mg

Napój węglowodanowy przed operacją

We współczesnej opiece okołooperacyjnej dąży się do maksymalnego skrócenia czasu głodzenia chorego zarówno przed operacją, jak i po niej. Uważa się, że 6-godzinna przerwa w przyjmowaniu pokarmów stałych i 2-godzinna w przyjmowaniu klarownych płynów są dla chorego całkowicie bezpieczne, z wyjątkiem kobiet w zaawansowanej ciąży i osób z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Jedną ze składowych protokołu ERAS jest doustne podanie bogatowęglowodanowego napoju w objętości 200–400 ml na 2–3 godziny przed operacją.

Jeżeli zabieg się opóźnia, chory powinien otrzymywać co godzinę 200 ml napoju aż do 2 godzin przed zabiegiem. Na blok operacyjny powinien przybyć w stanie jak najbardziej zbliżonym do euwolemii z wyrównanymi zaburzeniami elektrolitowymi. Postępowanie to jest całkowicie bezpieczne i nie zwiększa ryzyka rozwoju powikłań związanych ze znieczuleniem ogólnym. Podaż bogatowęglowodanowych płynów naśladuje naturalny rytm posiłków, wpływa na procesy metaboliczne organizmu, powoduje wydzielanie insuliny oraz inicjację procesów metabolicznych.

W przypadku zastosowania płynów bogatowęglowodanowych u chorych z cukrzycą (słabsze dowody na skuteczność tego postępowania) należy pamiętać o skorygowaniu dawki insuliny.

Niestosowanie premedykacji

Zgodnie z protokołem ERAS do 12 godzin przed zabiegiem operacyjnym należy unikać stosowania długo działających leków uspokajających i/lub nasennych. Lęk związany z zabiegiem operacyjnym zwiększa zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe i wpływa na częstość występowania powikłań w okresie pooperacyjnym. Poziom lęku wzrasta znacząco na kilka dni przed zabiegiem i tylko u niewielu chorych osiąga szczyt w dniu operacji. Z tego względu wskazane jest wdrażanie postępowania przeciwlękowego, które wykracza poza podanie benzodiazepiny tuż przed zabiegiem.

Stosowanie premedykacji opóźnia tolerancję doustnej diety i możliwość rehabilitacji ruchowej po zabiegu. Nawet jednorazowe zastosowanie benzodiazepiny może powodować zaburzenia psychoruchowe i poznawcze. Zgodnie z zaleceniami American Geriatrics Society należy unikać ich stosowania u osób po 65. roku życia, ponieważ zwiększają ryzyko pogorszenia funkcji poznawczych, majaczenia i upadków.20

Lęk może zmniejszyć odpowiednio przeprowadzona rozmowa z chorym i udzielenie mu pełnej informacji o planie powrotu do zdrowia, a także możliwych powikłaniach i trudnościach, jakie mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym. Korzystne jest również zaangażowanie chorego w proces leczenia. Dodatkowo lęk zmniejsza unikanie głodzenia w okresie przedoperacyjnym i wypicie bogatowęglowodanowego napoju na 2 godziny przed zabiegiem. Jeżeli to konieczne, zaleca się podanie krótko działającego leku przeciwlękowego.

W niedawno przeprowadzonej metaanalizie wykazano, że skuteczne działanie anksjolityczne może zapewnić podanie melatoniny (np. podjęzykowo w dawce 3–14 mg podawanej 50–100 min przed zabiegiem), która rzadko wywołuje skutki uboczne w porównaniu z placebo.21

Inną formą premedykacji jest stosowanie paracetamolu i gabapentyny/pregabaliny przed zabiegiem. Ważny jest czas dawkowania leków, tak aby osiągnąć optymalny efekt farmakologiczny na początku operacji, co pozwala na znaczące ograniczenie użycia opioidów.22,23 Gabapentynę w dawce 300–600 mg (u chorych wyniszczonych i starszych w dawce mniejszej – 150 mg ze względu na ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego i bezdechu) można podać doustnie 1–2 godziny przed zabiegiem, a paracetamol w dawce 1 g (u chorych o masie ciała <50 kg 10–15 mg/kg mc.) dożylnie 10–15 minut przed zabiegiem.

Profilaktyka pooperacyjnych nudności i wymiotów

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) mogą prowadzić do odwodnienia, opóźnienia wprowadzenia diety doustnej, zwiększenia dożylnej podaży płynów, a także do konieczności wprowadzenia zgłębnika nosowo-żołądkowego, co wydłuża czas pobytu w szpitalu i zwiększa koszty opieki. Często używaną skalą oceny ryzyka PONV jest skala Apfel, według której szczególnie narażone na PONV są: 1) kobiety, 2) osoby cierpiące na chorobę lokomocyjną lub z PONV w wywiadzie, 3) osoby niepalące oraz 4) chorzy wymagający podawania leków opioidowych po zabiegu. W zależności od uzyskanej liczby punktów (0–4) ryzyko PONV wynosi odpowiednio: 10, 20, 40, 60 i 80%.24

Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na częstość PONV są:
1) rodzaj zabiegu – PONV częstsze po cholecystektomii, zabiegach ginekologicznych oraz po zabiegach wykonywanych techniką laparoskopową
2) rodzaj znieczulenia – PONV częstsze w przypadku znieczulenia ogólnego niż regionalnego oraz po zastosowaniu anestetyków wziewnych w porównaniu z technikami znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA) z użyciem propofolu
3) czas trwania zabiegu.

Operowanym chorym z jednym czynnikiem ryzyka można nie podawać leków przeciwwymiotnych, ale trzeba szybko reagować w razie wystąpienia nudności lub zastosować profilaktycznie sam ondasetron (4 mg i.v.) pod koniec operacji.

U chorych z 2 lub 3 czynnikami ryzyka w skali Apfel należy rozważyć profilaktykę skojarzoną 2 lekami przeciwwymiotnymi. Najczęściej są to deksametazon (4–8 mg i.v.) podawany na początku zabiegu po indukcji znieczulenia oraz ondansetron (4 mg i.v.), który powinien zostać podany pod koniec operacji.

U chorych z 4 czynnikami ryzyka należy zastosować deksametazon i ondasetron oraz rozważyć zmianę rodzaju znieczulenia, jeżeli to tylko możliwe, na znieczulenie regionalne lub TIVA z zastosowaniem propofolu – po wcześniejszym ustaleniu preferencji chorego.

W każdym przypadku narażenia na PONV należy dążyć do zmniejszenia okołooperacyjnych dawek opioidów z zastosowaniem analgezji multimodalnej. W leczeniu PONV raczej nie powinno się wykorzystywać powszechnie używanego metoklopramidu, który wykazuje stosunkowo słabe działanie przeciwwymiotne.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Zaleca się prowadzenie farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych operowanych z powodu raka jelita grubego przez 28 dni po zabiegu. 25 Zaleca się również stosowanie mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w postaci pończoch uciskowych lub przerywanego ucisku pneumatycznego.25

W ostatnim czasie trwa dyskusja nad tym, czy chorzy z grupy małego ryzyka, operowani laparoskopowo, szybko uruchamiani (zgodnie z protokołem ERAS) potrzebują przyjmowania heparyny aż tak długo po zabiegu.26

Zapamiętaj

• Według protokołu ERAS chory powinien zaprzestać nadmiernego picia alkoholu i palenia papierosów.
• Należy dążyć do wyrównania niedokrwistości i przeciwdziałać skutkom niedożywienia.
• Obecnie rezygnuje się z rutynowego mechanicznego przygotowywania jelita oraz z premedykacji, zwłaszcza w grupie chorych w starszym wieku.
• Należy pamiętać o profilaktyce antybiotykowej, przeciwzakrzepowej oraz PONV, które również są istotnymi składowymi protokołu ERAS.

Piśmiennictwo:

1. Gustafsson U.O., Scott M.J., Hubner M. i wsp.: Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World. J. Surg., 2019; 43: 659
2. Powell R., Scott N.W., Manyande A. i wsp.: Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 5: CD008 646
3. Shabanzadeh D.M., Sorensen L.T.: Alcohol consumption increases post-operative infection but not mortality: a systematic review and meta-analysis. Surg. Infect. (Larchmt.), 2015; 16: 657–668
4. Wong J., Lam D.P., Abrishami A. i wsp.: Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can. J. Anaesth., 2012; 59: 268–279
5. Thomsen T., Villebro N., Moller A.M.: Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; 7: CD002 294
6. Wilson R.J., Davies S., Yates D. i wsp.: Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery. Br. J. Anaesth., 2010; 105: 297–303
7. Gillis C., Li C., Lee L. i wsp.: Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology, 2014; 121: 937–947
8. Barberan-Garcia A., Ubre M., Roca J. i wsp.: Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blinded controlled trial. Ann. Surg., 2018; 267: 50–56
9. Norman K., Pichard C., Lochs H. i wsp.: Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin. Nutr., 2008; 27: 5–15
10. Pressoir M., Desne S., Berchery D. i wsp.: Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br. J. Cancer, 2010; 102: 966–971
11. Hakonsen S.J., Pedersen P.U., Bath-Hextall F. i wsp.: Diagnostic test accuracy of nutritional tools used to identify undernutrition in patients with colorectal cancer: a systematic review. JBI Database System Rev. Implement. Rep. 2015; 13: 141–187
12. Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B.: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin. Nutr., 2003; 22: 415–421
13. Weimann A., Braga M., Carli F. i wsp.: ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin. Nutr., 2017; 36: 623–650
14. Waitzberg D.L., Saito H., Plank L.D. i wsp.: Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J. Surg., 2006; 30: 1592–1604
15. Baron D.M., Hochrieser H., Posch M. i wsp.: Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br. J. Anaesth., 2014; 113: 416–423
16. Acheson A.G., Brookes M.J., Spahn D.R.: Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann. Surg., 2012; 256: 235–244
17. Froessler B., Palm P., Weber I. i wsp.: The important role for intravenous iron in perioperative patient blood management in major abdominal surgery: a randomized controlled trial. Ann. Surg. 2016; 264: 41–46
18. Rollins K.E., Javanmard-Emamghissi H., Lobo D.N.: Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2018; 24: 519–536
19. Nelson R.L., Gladman E., Barbateskovic M.: Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; 5: CD001 181
20. By the American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 2015; 63: 2227–2246
21. Hansen M.V., Halladin N.L., Rosenberg J. i wsp.: Melatonin for pre- and postoperative anxiety in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; 4: CD009 861
22. Hurley R.W., Cohen S.P., Williams K.A. i wsp.: The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg. Anesth. Pain Med., 2006; 31: 237–247
23. Mishriky B.M., Waldron N.H., Habib A.S.: Impact of pregabalin on acute and persistent postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Br. J. Anaesth., 2015; 114: 10–31
24. Apfel C.C., Läärä E., Koivuranta M.. i wsp.: A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999; 91: 693
25. Kakkos S.K., Caprini J.A., Geroulakos G.. i wsp.: Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst. Rev., 2016; 9: CD005 258
26. Rasmussen M.S., Jorgensen L.N., Wille-Jorgensen P.: Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2009; 1: CD004 318
strona 2 z 2
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Stolec ołówkowaty – czy to objaw raka?
  • Rak jelita grubego - przyczyny, objawy, leczenie i rokowania
  • Wybrane nowotwory dziedziczne