Słownik pojęć, czyli dlaczego dokumentacja dokumentacji nie jest równa

Fot. Adobe Stock

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej

To dokumentacja medyczna pacjenta utworzona w programie gabinetowym i przechowywana na lokalnym komputerze, w sieci komputerowej placówki medycznej lub wykorzystanej do tego celu chmurze danych. Obejmuje całość informacji dotyczących pacjenta utworzonych przez podmiot medyczny.

Dokumenty EDM

EDM to dokument wytworzony w postaci elektronicznej oraz zaindeksowany w systemie e-zdrowie (P1), dzięki czemu może być udostępniony lekarzowi w innej placówce medycznej. Wykaz dokumentów kwalifikowanych jako EDM znajduje się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r., poz. 941, z późn. zm.). Zgodnie z aktualnymi przepisami obowiązkowemu indeksowaniu i wymianie podlegają następujące dokumenty EDM:

• opisy badań diagnostycznych, np. obrazowych
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisami
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego
• informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o: rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.

EDM musi zawierać oznaczenie pacjenta pozwalające na jego jednoznaczną identyfikację, oznaczenie podmiotu leczniczego i lekarza, który wykonał świadczenie oraz datę sporządzenia. Rozmieszczenie tych elementów jest zdefiniowane zarówno wizualnie, jak i informatycznie dla zapewnienia przejrzystości, czytelności oraz spójności dokumentacji, aby w efekcie ułatwić dostęp do danych pacjenta z dowolnego oprogramowania w dowolnej placówce medycznej. Dokument EDM musi być zapisany w formacie XML w standardzie HL7 CDA.

EDM musi być podpisana za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego lub podpisu osobistego z wykorzystaniem certyfikatu ZUS.

EDM jest gromadzona i bezpiecznie przechowywana w repozytoriach podmiotów wykonujących działalność leczniczą, a do systemu e-zdrowie (P1) przekazywane są jedynie komunikaty o zdarzeniach medycznych oraz indeksy dokumentów EDM zawierające identyfikator i informację o miejscu przechowywania dokumentów EDM. Na podstawie indeksu inny podmiot wykonujący działalność leczniczą, jeżeli posiada autoryzację udzieloną przez pacjenta, może odszukać i pobrać dokument EDM z repozytorium placówki, która go utworzyła.

Obowiązek wymiany EDM dotyczy wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w tym indywidualnych praktyk lekarskich (art. 56 ust. 4 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia), jeżeli w ramach dokumentacji medycznej powstały wymienione wyżej dokumenty.

Indeks dokumentu EDM

Indeks dokumentu EDM potwierdza istnienie dokumentu EDM. Zawiera między innymi identyfikator oraz informację o miejscu przechowywania dokumentu EDM w repozytorium podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Indeks dokumentu EDM jest przesyłany do systemu e-zdrowie (P1) wraz z komunikatem o zdarzeniu medycznym.

Zdarzenie medyczne

Zdarzenie medyczne to każde świadczenie zdrowotne służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania. W praktyce zdarzenie medyczne oznacza między innymi poradę, wizytę, badanie, szczepienie, pobyt na oddziale szpitalnym, niezależnie od tego, czy jest finansowane ze środków publicznych.

Od 1 lipca 2021 r. na podmioty wykonujące działalność leczniczą (w tym indywidualne praktyki lekarskie) został nałożony ustawowy obowiązek przekazywania danych o zdarzeniach medycznych do systemu e-zdrowie (P1) (art. 56 ust. 2a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia).

Komunikat o zdarzeniu medycznym zawiera dane podmiotu i lekarza, dane pacjenta, datę zdarzenia i kod rozpoznania ICD-10. Jeżeli podczas zdarzenia medycznego (np. wizyty) powstał indeksowany dokument EDM, do komunikatu o zdarzeniu medycznym dołączony jest także indeks dokumentu EDM. Komunikat o zdarzeniu medycznym nie zawiera całej dokumentacji zdarzenia (np. wizyty) zapisanej w lokalnym oprogramowaniu EDM, tj. elementów takich jak: wywiad, badanie fizykalne, zalecenia lekarskie. Komunikat o zdarzeniu medycznym nie zawiera również informacji o utworzonej podczas wizyty e-recepcie lub e-skierowaniu, które przesyłane są niezależnie.

Zdarzenia medyczne (komunikaty o zdarzeniach medycznych) nie są dokumentami EDM, są jednak niezbędne do indeksowania i wymiany dokumentów EDM pomiędzy podmiotami leczniczymi.

Komunikaty o zdarzeniach medycznych i indeksy dokumentów EDM przechowywane są w systemie e-zdrowie (P1), natomiast dokumenty EDM przechowywane są w repozytoriach poszczególnych podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Repozytorium

Repozytorium jest miejscem gromadzenia, uporządkowanego przechowywania i udostępniania dokumentów EDM w celu zabezpieczenia zasobów i ochrony poufności podczas przetwarzania danych wrażliwych.

Repozytorium może być zlokalizowane w komputerze, na serwerze plików lub w chmurze. Obowiązek organizowania repozytoriów spoczywa na podmiotach leczniczych.

Aktualnie dostępne są repozytoria komercyjne, jak również oferowane przez platformy regionalne (utrzymywane przez określone Urzędy Marszałkowskie). Planowane jest także udostępnienie publicznego Centralnego Repozytorium Danych Medycznych, jednak jego docelowy zakres jest jeszcze w trakcie ustalania. Przyjęty w Polsce model przechowywania dokumentów EDM jest więc rozproszony i dzięki temu bardziej bezpieczny oraz mniej narażony na utratę lub nieupoważniony dostęp do danych medycznych.

System e-zdrowie (P1)

System e-zdrowie (P1) to centralny system informatyczny w sektorze ochrony zdrowia, który umożliwia gromadzenie, analizę i udostępnianie zasobów cyfrowych o zdarzeniach medycznych. W ramach systemu zostały udostępnione e-usługi i aplikacje, takie jak:

- e-recepta
- e-skierowanie
- Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (baza zdarzeń medycznych i baza indeksów dokumentów EDM)
- system gabinet.gov.pl
- Internetowe Konto Pacjenta oraz aplikacja mobilna mojeIKP

Internetowe Konto Pacjenta

Internetowe Konto Pacjenta (IKP) to bezpłatna aplikacja Ministerstwa Zdrowia dostępna pod adresem pacjent.gov.pl, która zapewnia dostęp do informacji medycznych własnych, dzieci, lub osoby od której otrzymaliśmy upoważnienie. Dzięki IKP pacjent ma dostęp do wystawionych e-recept, e-skierowań czy historii wizyt w ramach NFZ. Za zgodą pacjenta dostęp do jego dokumentów EDM, e-recept i e-skierowań może uzyskać wskazany lekarz lub podmiot leczniczy.

Więcej na temat IKP można znaleźć na stronie: https://pacjent.gov.pl/internetowe-konto-pacjenta.

Autoryzacja i uprawnienia

Autoryzacja oznacza wyrażenie zgody przez pacjenta na dostęp do jego e-recept, e-skierowań i dokumentów EDM. Pacjent może udzielić autoryzacji:

- przez Internetowe Konto Pacjenta, gdzie może wskazać podmiot wykonujący działalność leczniczą lub pracownika medycznego, zakres i czas na jaki przyznaje dostęp,
- przekazując lekarzowi kod SMS otrzymany z systemu e-zdrowie (P1); czas trwania dostępu udzielonego tą drogą wynosi 60 minut.

Lekarze POZ mają dostęp do danych pacjenta na podstawie złożonej przez pacjenta deklaracji do lekarza POZ.

Autoryzacji dostępu do danych pacjenta nie potrzebują:

- lekarz, pielęgniarka lub położna udzielający pacjentowi świadczeń w ramach POZ,
- pracownik medyczny , który utworzył indeksowany dokument EDM,
- pracownik medyczny w ramach kontynuacji leczenia,
- każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.