Wymiana elektronicznej dokumentacji medycznej – jak to działa?

Wszyscy znamy już e-receptę i e-skierowanie. Schemat ich działania jest stosunkowo prosty: dane zapisywane są w centralnym systemie e-zdrowie (P1), z którym komunikują się: lekarz – korzystając z bezpłatnego serwisu gabinet.gov.pl bądź własnego programu gabinetowego, farmaceuta – w ramach programu aptecznego. Pacjent zaś otrzymuje dostęp do swoich informacji medycznych poprzez Internetowe Konto Pacjenta w serwisie pacjent.gov.pl. Po wprowadzeniu e-recepty i e-skierowania, od 1 lipca 2021 r. wszedł w życie obowiązek raportowania zdarzeń medycznych i indeksowania EDM. W dalszej części artykułu wyjaśniamy, na czym to polega.

Fot. Adobe Stock

Wymiana informacji między placówkami

Wymiana informacji pomiędzy placówkami medycznymi funkcjonującymi w obszarze ochrony zdrowia w Polsce, takimi jak: szpitale, przychodnie i praktyki lekarskie, to proces nieco bardziej rozbudowany. Całość dokumentacji medycznej tworzymy w programie gabinetowym, tzw. dokumenty EDM (np. opisy i wyniki badań diagnostycznych), przechowujemy w repozytorium placówki medycznej, a do systemu e-zdrowie (P1) wysyłamy komunikat o zdarzeniu medycznym (np. wizycie lekarskiej) oraz tzw. indeks EDM, który zawiera identyfikator dokumentu EDM (o ile taka dokumentacja została wytworzona w ramach zdarzenia medycznego), informację o miejscu jego przechowywania, datę wytworzenia, rodzaj dokumentu czy tryb udostępniania. Inna placówka, która chce taki dokument EDM pobrać, musi w systemie e-zdrowie (P1) uzyskać autoryzację od pacjenta i odszukać indeks EDM, a następnie pobrać dokument z repozytorium placówki, która dokument wytworzyła.

Zdarzenie medyczne

Zdarzenie medyczne to np. wizyta lekarska, badanie diagnostyczne, szczepienie lub pobyt w szpitalu. Po jego zakończeniu podmiot medyczny powinien zaraportować każde zdarzenie medyczne do systemu e-zdrowie (P1) za pomocą tzw. komunikatu o zdarzeniu medycznym. Komunikat powinien zawierać m.in.: datę, dane pacjenta, dane pracownika medycznego i placówki, rozpoznanie w formie kodu ICD-10 czy wykonane procedury medyczne w formie kodu ICD-9.

Komunikat jest wysyłany przez program gabinetu lub szpitala. Placówka medyczna ma obowiązek przekazania danych dotyczących zdarzenia medycznego do systemu e-zdrowie (P1) w terminie maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyta ambulatoryjna) lub rozpoczęcia (np. pobyt w szpitalu).

Obowiązek raportowania zdarzeń medycznych dotyczy zarówno placówek posiadających umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jak i placówek świadczących usługi komercyjne.

Dokument EDM

Jeżeli w ramach dokumentacji pacjenta powstaje np. opis badania diagnostycznego – placówka ma obowiązek utworzyć tzw. EDM, którą pracownik medyczny podpisuje elektronicznie, wykorzystując np. certyfikat ZUS, Profil Zaufany lub podpis kwalifikowany, i umieszcza w repozytorium, a do systemu e-zdrowie (P1) wraz z komunikatem o zdarzeniu medycznym wysyła indeks EDM zawierający jego identyfikator oraz informację o miejscu przechowywania w repozytorium.

Elektroniczna dokumentacja medyczna podlegająca obowiązkowi indeksowania i udostępniania innym placówkom medycznym to:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego
• opis badań diagnostycznych
• wynik badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Dostęp do EDM wytworzonej w innej placówce

Teraz spróbujmy wraz z pacjentem przenieść się do innej placówki medycznej, która chce uzyskać dostęp do zaindeksowanej w systemie e-zdrowie (P1) elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Dostęp do tych dokumentów, bez dodatkowej zgody pacjenta, oprócz lekarza, który wytworzył dokumentację, ma również lekarz, pielęgniarka lub położna udzielający pacjentowi świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, pracownik medyczny w ramach kontynuacji leczenia oraz każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.

W innym przypadku pacjent musi udzielić zgody na dostęp do swoich danych zgromadzonych w systemie e-zdrowie (P1), takich jak: e-recepty i e-skierowania oraz przechowywane w repozytorium dokumenty EDM, np. wyniki badań. Pacjent udziela autoryzacji za pomocą swojego Internetowego Konta Pacjenta, gdzie określa komu, do jakiego rodzaju informacji i na jak długo daje dostęp. Kolejna możliwość to droga z wykorzystaniem SMS – lekarz przez swój program gabinetowy wnioskuje do systemu e-zdrowie (P1) o dostęp do danych, a pacjent przekazuje lekarzowi otrzymany SMS-em 4-cyfrowy kod. Informacja o pobraniu dokumentu zostaje odnotowana w systemie e-zdrowie (P1).

Korzyści z funkcjonowania całego systemu wymiany dokumentów medycznych będą odczuwalne po osiągnięciu pewnej masy krytycznej – zarówno liczby placówek z niego korzystających, jak i pacjentów zalogowanych na IKP. Korzystanie z EDM usprawni realizację i koordynację procesu leczenia, a także pozwoli wyeliminować błędy powstałe na skutek ręcznego wypełniania dokumentacji pacjenta. Dzięki EDM zmniejszy się ryzyko powstania pomyłki, a profesjonalista medyczny będzie mógł otrzymać dostęp do kompletnej historii medycznej pacjenta.