Wymiana dokumentów EDM – pytania i odpowiedzi

Fot. Adobe Stock

Która część dokumentacji medycznej podlega obowiązkowi indeksowania i udostępniania innym placówkom?

Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej to całość informacji dotyczących pacjenta – utworzona i przechowywana przez podmiot wykonujący działalność leczniczą. Od ubiegłego roku placówki medyczne wysyłają do systemu e-zdrowie (P1) e-recepty, od stycznia br. wysyłane są e-skierowania, natomiast od 1 lipca 2021 r. obowiązek ten dotyczy również raportowania zdarzeń medycznych i indeksowania EDM, które w określonych okolicznościach mogą być udostępniane innym placówkom medycznym. Obecnie jest to 5 dokumentów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r., poz. 941, z późn. zm.).

• opis badań diagnostycznych
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.

Zobacz pełną treść rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej

e-recepta, e-skierowanie, zdarzenie medyczne, dokumenty EDM – co mają wspólnego?

e-recepta i e-skierowanie to pierwsze uruchomione i szeroko już wykorzystywane elementy systemu e-zdrowie (P1). Kolejnym etapem rozwoju tego systemu są zdarzenia medyczne oraz wymiana dokumentów EDM. W kolejnych pytaniach i odpowiedziach postaramy się opisać, jak to działa.

Kto ma obowiązek raportować zdarzenia medyczne i udostępniać dokumenty EDM?

Od 1 lipca 2021 r. obowiązek w zakresie raportowania zdarzeń medycznych oraz indeksowania i udostępniania dokumentów EDM obejmuje wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą, zarówno placówki posiadające umowę z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jak i placówki świadczące usługi komercyjne, w tym indywidualne praktyki lekarskie.

Co to jest zdarzenie medyczne i jak się je powinno raportować?

Zdarzenia medyczne podlegające raportowaniu to:

• pobyt na oddziale szpitalnym
• leczenie jednego dnia
• pobyt
• porada
• porada patronażowa
• wizyta
• wizyta patronażowa
• cykl leczenia
• badanie
• sesja
• osoba leczona
• wyjazd ratowniczy
• akcja ratownicza
• transport sanitarny
• transport lotniczy
• hemodializa
• bilans zdrowia
• wyrób medyczny
• szczepienie
• badanie (test) przesiewowe
• świadczenie profilaktyczne
• osoba objęta opieką koordynowaną.

Komunikat o zdarzeniu medycznym to pakiet danych przesyłany przez program gabinetowy do systemu e-zdrowie (P1) zawierający m.in.:

• datę
• dane osobowe pacjenta
• dane podmiotu wykonującego działalność leczniczą
• dane pracownika medycznego
• rodzaj zdarzenia
• kod rozpoznania ICD-10 oraz kod ICD-9.

Zobacz pełną treść rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych

Czym jest dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej, a czym są zaindeksowane dokumenty EDM?

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej to dokumentacja medyczna pacjenta utworzona w programie gabinetowym i przechowywana na lokalnym komputerze, w sieci komputerowej placówki medycznej lub wykorzystanej do tego celu chmurze danych. Obejmuje całość informacji dotyczących pacjenta utworzonych przez podmiot medyczny.
Natomiast EDM to dokument wytworzony w postaci elektronicznej oraz zaindeksowany w systemie e-zdrowie (P1), dzięki czemu może być udostępniony lekarzowi w innej placówce medycznej. Zgodnie z aktualnymi przepisami obowiązkowemu indeksowaniu i wymianie podlegają następujące dokumenty EDM:

• karta informacyjna z leczenia szpitalnego
• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• opis badań diagnostycznych
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Wymieniona powyżej EDM musi być podpisana elektronicznie za pomocą certyfikatu ZUS, Profilu Zaufanego lub podpisu kwalifikowanego.

Zobacz pełną treść rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej

Gdzie są przechowywane, opisane i udostępniane dokumenty EDM?

EDM tworzona jest w ramach dokumentacji medycznej pacjentów i powinna być przechowywana i udostępniana w utworzonych w tym celu przez placówki repozytoriach. Repozytorium to najczęściej serwer lub chmura danych, które pozwalają przez całą dobę na pobieranie dokumentów EDM przez inne placówki medyczne. Aby dokument EDM był dostępny dla innego lekarza w innej placówce, program gabinetowy wraz z komunikatem o zdarzeniu medycznym wysyła do systemu e-zdrowie (P1) indeks EDM zawierający identyfikator dokumentu i informację o miejscu przechowywania w repozytorium.

Jak można uzyskać dostęp do dokumentów EDM utworzonych przez inną placówkę medyczną?

Pracownik medyczny sprawujący opiekę nad pacjentem może sięgnąć do e-recept, e-skierowań i zaindeksowanych dokumentów EDM utworzonych w innej placówce medycznej, jeżeli został do tego upoważniony przez pacjenta lub zaistniały okoliczności umożliwiające uzyskanie dostępu nadanego z mocy prawa.
Upoważnienia, czyli autoryzacji pacjent może udzielić na dwa sposoby.

• Pierwsza metoda to autoryzacja wybranej placówki lub jej pracownika na określony czas lub bezterminowo przez Internetowe Konto Pacjenta.
• Druga metoda polega na tym, że lekarz wysyła do systemu e-zdrowie (P1) prośbę o autoryzację, a pacjent otrzymuje SMS i przekazuje lekarzowi 4-cyfrowy kod dostępu. Kod jest aktywny 60 minut.

Po uzyskaniu autoryzacji pracownik medyczny wysyła do systemu e-zdrowie (P1) zapytanie i otrzymuje zwrotnie indeks EDM, który zawiera identyfikator dokumentu EDM i informację o miejscu jego przechowywania w repozytorium placówki, która dokument wytworzyła. Dzięki temu jego program gabinetowy może pobrać EDM z repozytorium. Informacja o pobraniu dokumentu zostaje odnotowana w systemie e-zdrowie (P1).

Autoryzacji dostępu do danych pacjenta nie potrzebują:

• lekarz, pielęgniarka lub położna udzielający pacjentowi świadczeń w ramach POZ
• pracownik medyczny, który utworzył indeksowany dokument EDM
• pracownik medyczny w ramach kontynuacji leczenia
• każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.

Kto jest zobowiązany do przechowywania i udostępniania wyników badań laboratoryjnych?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami obowiązek ten spoczywa na podmiocie wykonującym działalność leczniczą, który to badanie wykonał samodzielnie lub podzlecił zewnętrznemu laboratorium i opłacił jego koszt. Podmiot ten powinien utworzyć odpowiedni wynik w formacie EDM, udostępnić go w swoim repozytorium, a do systemu e-zdrowie (P1) zaraportować zdarzenie medyczne wraz z indeksem EDM. Od 1 stycznia 2022 r. obowiązek ten spoczywać będzie na laboratoriach.

Proces przekazania zleceniodawcy wytworzonego przez podwykonawcę dokumentu EDM oraz danych potrzebnych do przekazania komunikatu o zdarzeniu medycznym odbywa się poza systemem e-zdrowie (P1) i powinien być uregulowany stosowną umową.

(art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
art. 2 pkt 15 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia)

Jak rozpocząć pracę z EDM i spełniać wymagania nowych przepisów?

Do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej potrzebny jest system informatyczny lub program gabinetowy działający zgodnie z obowiązującymi przepisami i spełniający „Minimalne wymagania dla systemów usługodawców” określone przez Centrum e-Zdrowia.
Program powinien m.in. umożliwiać tworzenie e-recept i e-skierowań oraz raportowanie zdarzeń medycznych, a także indeksowanie i wymianę EDM.

Kiedy dokumentację można prowadzić w postaci papierowej?

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r.  w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666, z późn. zm.) podstawową formą dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna. Postać papierowa jest dopuszczalna w sytuacji np. braku odpowiednich warunków organizacyjno-technicznych lub innych wskazanych w rozporządzeniu. W komunikacie na ten temat (Komunikat dotyczący prowadzenia dokumentacji medycznej) Ministerstwo wyjaśnia, że obejmuje to zarówno sytuację awarii technicznej, jak i stały brak „rozwiązań informatycznych”, czyli oprogramowania lub sprzętu komputerowego. Należy jednak pamiętać, że wyjątek od tego stanowi EDM.