Prawidłowa odpowiedź: Kolejne sesje endoskopowego opaskowania
Komentarz
Nadciśnienie wrotne związane jest z najcięższymi powikłaniami marskości wątroby, takimi jak wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa i krwawienie z żylaków przełyku. Pomimo znacznych postępów w leczeniu powikłań marskości wątroby krwawienie z żylaków nadal obarczone jest 6-tygodniową śmiertelnością sięgającą 20%. Według większości wytycznych, w tym najnowszego konsensusu z Boveno (V), wszyscy pacjenci z nowo wykrytą marskością wątroby powinni być poddani gastroskopii w celu poszukiwania żylaków przełyku oraz oceny ich zaawansowania.
W przypadku stwierdzenia żylaków należy ocenić ich wielkość oraz obecność tzw. znamion zwiększonego ryzyka krwawienia, które endoskopowo widoczne są jako czerwone punkty (red spots) lub czerwone pręgi (wale marks) na powierzchni żylaków. Istnieje co najmniej kilka klasyfikacji wielkości żylaków. Najczęściej stosowana jest trzystopniowa klasyfikacja przedstawiona poniżej w tabeli.
| Klasyfikacja wielkości żylaków przełyku |
|---|
| wielkość żylaków |
charakterystyka |
| małe |
nieznacznie uwypuklone, o prostym przebiegu, zanikające przy insuflacji |
| średnie |
wyraźnie uwypuklone, o krętym przebiegu, zajmujące mniej niż 1/3 obwodu przełyku |
| duże |
wyraźnie uwypuklone, o krętym przebiegu, zajmujące ponad 1/3 obwodu przełyku |
U chorych z marskością wątroby bez żylaków profilaktyka pierwotna nie jest na ogół konieczna, natomiast u pacjentów z małymi żylakami można rozważyć leczenie farmakologiczne nieselektywnymi beta-blokerami (np. propranololem), zwłaszcza w przypadku współistnienia zdekompensowanej marskości wątroby (C w skali Childa i Pugha) lub znamion zwiększonego ryzyka krwawienia na powierzchni żylaków.
W przypadku średnich/dużych żylaków zalecana jest profilaktyka pierwotna krwawienia, polegająca na leczeniu nieselektywnym beta-blokerem lub na endoskopowym opaskowaniu żylaków. Obydwie metody zmniejszają ryzyko wystąpienia pierwszego krwotoku i uznawane są za równoważne, choć u pacjentów z ograniczoną rezerwą czynnościową wątroby (B/C w skali Childa i Pugha) lub ze znamionami zwiększonego ryzyka krwawienia zalecane jest leczenie endoskopowe.
Właśnie takie postępowanie wdrożono w omawianym przypadku. Pomimo przebytego opaskowania, po którym pozostały blizny (ryc. 1), wciąż utrzymują się duże żylaki przełyku ze znamionami zwiększonego ryzyka krwawienia pod postacią czerwonych punktów (ryc. 2) oraz czerwonych pręg (ryc. 3) na powierzchni. Taka sytuacja wymaga kolejnej sesji opaskowania. Do całkowitego wyleczenia żylaków konieczne są średnio 2–4 sesje opaskowania w odstępach około 1–3 miesięcy.
Ryc. 1. Blizny po przebytym opaskowaniu żylaków przełyku
Ryc. 2. Czerwone punkty na powierzchni żylaka przełyku
Ryc. 3. Czerwone pręgi na powierzchni żylaka przełyku
Skleroterapia cyjanoakrylem pełni funkcję terapii ratunkowej, gdy opaskowanie jest technicznie trudne, zwłaszcza w przypadku aktywnego krwawienia. Jest również metodą pierwszego wyboru w leczeniu żylaków żołądka.
Utrzymujące się/nawracające krwawienie z żylaków pomimo terapii farmakologicznej i endoskopowej jest wskazaniem do wykonania zespolenia wrotno-systemowego z dostępu przez żyłę szyjną (TIPS). U pacjentów z grupy dużego ryzyka (C w skali Childa i Pugha lub B w skali Childa i Pugha z aktywnym krwawieniem) należy rozważyć wczesne leczenie TIPS (<72 h) jako terapię uzupełniającą do leczenia farmakologicznego i endoskopowego.
Piśmiennictwo:
1. de Franchis R.: Baveno V faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2010; 53: 762–768
2. Hwang J.H., Shergill A.K., Acosta R.D.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest. Endosc. 2014; 80: 221–227
