Rak w polipie u mężczyzny w starszym wieku

Prawidłowa odpowiedź: B, C, D, E

Komentarz

Polipy gruczolakowate jelita grubego są łagodnymi zmianami nowotworowymi błony śluzowej o różnym potencjale transformacji złośliwej. Wskazuje się, że 95% raków jelita grubego powstaje na podłożu polipów gruczolakowatych. Polip z utkaniem raka gruczołowego (pT1) to taki, w którym dochodzi do inwazji komórek nowotworowych przez blaszkę mięśniową błony śluzowej do warstwy błony podśluzowej, bez zajęcia błony mięśniowej właściwej (odpowiedź E jest prawidłowa). Ryzyko rozwoju raka rośnie proporcjonalnie do wielkości polipa, jednak w rzadkich sytuacjach (tak jak w przedstawionym przypadku) może dochodzić do jego rozwoju również w drobnych zmianach, o średnicy <10 mm. W przypadku drobnych polipów obecność raka jest trudna do wykrycia w ocenie endoskopowej. Wśród cech podejrzanych, mogących świadczyć o obecności raka w polipie, wymienia się: centralne zagłębienie, owrzodzenie, nierówne granice zmiany, wygładzenie powierzchni, krwawienie kontaktowe, a w przypadku polipów uszypułowanych sztywną/nieruchomą szypułę. W przedstawionym przypadku zwraca uwagę przede wszystkim krwawienie kontaktowe.

Ponieważ ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych w przypadku raków ograniczonych do warstwy podśluzowej ściany jelita jest małe, dopuszcza się leczenie endoskopowe jako wystarczające. Zasadność tego typu postępowania wykazano również w polskim badaniu na grupie 128 pacjentów po endoskopowym usunięciu gruczolaków z utkaniem raka (patrz 3. pozycja piśmiennictwa). Korzystny wynik leczenia (rozumiany jako brak resztkowego/nawrotowego raka, przerzutów do węzłów chłonnych/przerzutów odległych oraz śmierci z powodu raka) stwierdzono u 92,7% pacjentów. Uzupełniające leczenie chirurgiczne podjęto jedynie u 28,1% pacjentów, a łączny czas obserwacji wynosił 70 miesięcy.

Warunkiem ograniczenia postępowania do leczenia endoskopowego jest dokładna ocena histopatologiczna usuniętej zmiany (najlepiej przez dwóch niezależnych ekspertów w dziedzinie histopatologii gastroenterologicznej). Kryteria doszczętności leczenia endoskopowego różnią się pomiędzy krajami. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii zakłada, że leczenie endoskopowe polipów z utkaniem raka jest wystarczające w przypadku spełnienia poniższych kryteriów:
1. rak gruczołowy jest dobrze lub średnio zróżnicowany (G1 lub G2)
2. nie ma cech angioinwazji w ocenianym preparacie
3. margines cięcia przebiega ponad 1 mm od utkania raka.

Jedynie ocena histopatologiczna zawierająca wszystkie wymienione wyżej aspekty, a ponadto zawierająca informacje o głębokości naciekania metodą Haggitta dla polipów uszypułowanych lub metodą Kikuchi dla polipów nieuszypułowanych, upoważnia do odstąpienia od uzupełniającego leczenia chirurgicznego.

Po spełnieniu powyższych kryteriów i uznaniu leczenia endoskopowego za ostateczne, pacjent wymaga dalszego nadzoru endoskopowego, tak jak w grupie pacjentów dużego ryzyka. Powinien mieć zatem wykonane kolejne badanie endoskopowe za rok, a następnie za 3 lata (w przypadku braku nowych zmian).