Prawidłowa odpowiedź: 3. Leczenie endoskopowe – mukozektomia z zastosowaniem opasek (L-EMR)
Komentarz
Przełyk Barretta jest stanem przedrakowym i zmianą prekursorową dla raka gruczołowego przełyku. Do rozwoju przełyku Barretta dochodzi najczęściej wskutek wieloletniego refluksu żołądkowo-przełykowego, pod wpływem którego prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski dystalnego przełyku zastępowany jest przez nabłonek jednowarstwowy walcowaty, ulegający następnie metaplazji jelitowej. Nadzór endoskopowy jest wskazany u tych chorych w celu wykrycia dysplazji lub raka na możliwie wczesnym etapie. Chromoendoskopia z zastosowaniem kwasu octowego poprawia skuteczność wykrywania zmian dysplastycznych i raków wczesnych w obrębie przełyku Barretta. Zmiany o nierównym lub zatartym układzie powierzchniowym lub wcześniej odbarwiające się w porównaniu z otaczającą błoną śluzową są zmianami najbardziej podejrzanymi.
Wszystkie dostępne wytyczne postepowania w przełyku Barretta wskazują, że zmiany ogniskowe z dysplazją dużego stopnia powinny być leczone endoskopowo, a metodą z wyboru jest endoskopowa mukozektomia (EMR). Metoda ta pozwala w prosty i szybki sposób usuwać fragmenty tkankowe o wymiarach do 2 cm, dając dostateczny materiał do oceny histopatologicznej pod kątem zaawansowania i głębokości naciekania zmiany. EMR charakteryzuje się dużym bezpieczeństwem. W retrospektywnym badaniu z Mayo Clinic uwzględniającym 681 pacjentów z przełykiem Barretta, u których wykonano łącznie 2513 zabiegów EMR, nie stwierdzono żadnej perforacji przełyku, krwawienie pozabiegowe wystąpiło u 8 pacjentów (1,2%), a zwężenie przełyku po EMR u 7 pacjentów (1,0%).
Dominują dwie techniki mukozektomii w przełyku – mukozektomia z użyciem nasadki (cap-assisted EMR – C-EMR) oraz mukozektomia z zastosowaniem opasek (ligation assisted EMR – L-EMR). Druga z wymienionych jest szczególnie użyteczna w przełyku, gdzie zestawy do opaskowania są stosowane również w innych wskazaniach, takich jak opaskowanie żylaków. Przebieg L-EMR i jej poszczególne etapy przedstawiono w tabeli.
Choć endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) pozwala usuwać większe fragmenty tkankowe niż EMR, co ma szczególne znaczenie w uzyskaniu pełnej resekcji marginesów bocznych zmiany, metoda ta jest wymagająca technicznie, czasochłonna i jej stosowanie powinno być ograniczone do ośrodków o dużym doświadczeniu w tego typu technikach (odpowiedź 4 jest nieprawidłowa).
| Przebieg mukozektomii z użyciem opasek (ligation assisted EMR – L-EMR) w leczeniu ogniskowej dysplazji dużego stopnia w obrębie przełyku Barretta |
|---|
 |
Obraz 1. Endoskop wyposażony w zestaw do opaskowania (nasadka z opaskami). Wcześniej wykryta zmiana dysplastyczna jest ustawiana w centrum nasadki |
 |
Obraz 2. Zasysanie fragmentu tkankowego do wnętrza nasadki, a następnie zarzucanie opaski na podstawę zassanego fragmentu tkankowego |
 |
Obraz 3. Widoczny w perspektywie przechwycony fragment tkanki z zaciskającą go opaską u podstawy |
 |
Obraz 4. Układanie metalowej pętli diatermicznej – przechwycenie całego fragmentu tkankowego poniżej zaciskającej go opaski |
 |
Obraz 5. Zaciśniecie pętli poniżej opaski |
 |
Obraz 6. Odcinanie całego fragmentu tkankowego za pomocą zaciśniętej pętli i prądu koagulacyjnego |
 |
Obraz 7. Miejsce po mukozektomii – skoagulowana warstwa mięśniowa ściany przełyku |
Piśmiennictwo:
1. Tomizawa Y., Iyer P.G., Wong Kee Song L.M. i wsp.: Safety of endoscopic mucosal resection for Barrett's esophagus. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 1440–1447
2. Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G. i wsp.: ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of Barrett's esophagus. Am. J. Gastroenterol. 2016; 111: 30–50
3. Bennett C., Moayyedi P., Corley D.A. i wsp.: BOB CAT: a large-scale review and Delphi consensus for management of Barrett's esophagus with no dysplasia, indefinite for, or low-grade dysplasia. Am. J. Gastroenterol. 2015; 110: 662–682
