Rozległa, polipowata zmiana w odbytnicy u mężczyzny w średnim wieku – ocena morfologiczna

Komentarz

Przedstawiona na nagraniu zmiana w odbytnicy ma mieszaną morfologię – częściowo płasko-wyniosłą (IIa według klasyfikacji paryskiej), a częściowo polipowatą i wyniosłą (Is). Ponieważ szerzy się ona poziomo wzdłuż ściany przewodu pokarmowego, a nie typowo w sposób egzofityczny (do światła) lub naciekający (w głąb ściany jelita), zmianę należy zakwalifikować jako zmianę typu LST (ang. laterally spreading tumor). Zmiany typu LST, niekiedy nazywane polipami dywanowymi, należą do oddzielnej kategorii morfologicznej zmian nowotworowych, które charakteryzują się rozrastaniem wzdłuż osi poziomej (a nie pionowej) względem ściany przewodu pokarmowego, a ich średnica wynosi co najmniej 10 mm. Częstość występowania tego typu zmian w populacji średniego ryzyka (populacja docelowa programów badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego) waha się w przedziale 0,8–5,2%.

Pod względem kształtu oraz powierzchni tych zmian, zmiany typu LST dzielimy na granulowane (LST-G), gdy mają nierówną, „polipowatą” powierzchnię w postaci licznych, drobnych granulek oraz niegranulowane (LST-NG), gdy ich powierzchnia jest płaska. Zmiany typu LST-G występują częściej w lewej połowie jelita grubego (odbytnica, esica) i są łatwiejsze do wykrycia i leczenia endoskopowego w porównaniu ze zmianami płaskimi typu LST-NG, które częściej zlokalizowane są w prawej połowie jelita i częściej związane są z transformacją złośliwą. Sposób usuwania zmian zależy przede wszystkim od doświadczenia endoskopisty, jednak metodą preferowaną w usuwaniu zmian typu LST-G jest mukozektomia we fragmentach (P-EMR), natomiast z uwagi na większe ryzyko głębokiej inwazji, zmiany typu LST-NG częściej usuwa się na drodze endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej (ESD). Należy dodać, że w ponad 90% przypadków zmiany typu LST mają utkanie gruczolaka, a ponad 30% z nich zawiera zaawansowane zmiany histologiczne, takie jak dysplazja dużego stopnia czy rak. Ryzyko raka w zmianie typu LST zależy od jej rozmiaru oraz morfologii. Ostatnio wprowadzono do nazewnictwa dodatkowe podtypy zmian typu LST. Zmiany granulowane, o równomiernej, całkowicie płasko-wyniosłej powierzchni określa się terminem homogenicznych zmian typu LST-G, a więc LST-G-H (ang. homogeneous), natomiast zmiany granulowane z obecnością elementów wyniosłych (Is) określa się terminem mieszanych LST-G, czyli LST-G-M (ang. mixed). Z kolei niegranulowane zmiany typu LST-NG określa się akronimem LST-NG-F (ang. flat), gdy mają równomierną i płaską powierzchnię, oraz LST-NG-PD (ang. pseudodepressed), gdy występuje miejsce zapadnięte („pseudodepresja”) na ich powierzchni. Warto dodać, że miejsca wyniosłe w zmianach typu LST-G-M oraz miejsca zapadnięte w zmianach LST-NG-PD są najbardziej podejrzane o głęboką inwazję.

Przedstawiona na nagraniu zmiana ma granulowaną powierzchnię i jest płasko-wyniosła, z wyraźnymi miejscami uniesionymi. Jest to więc typowa zmiana o morfologii mieszanej, a więc LST-G-M.

Tabela 1. Zmiany typu LST i ich charakterystyka
Obraz	Typ LST	Podtyp LST	Klasyfikacja paryska	Uwagi
	LST-G	LST-G-H (homogeneous)	IIa	Zalecana metoda resekcji: P-EMR
		LST-G-M (mixed)	IIa + Is	Nawiększe ryzyko inwazji w miejscu wyniosłym (Is). Zalecana metoda resekcji: P-EMR
	LST-NG	LST-NG-F (flat)	IIa	Zalecana metoda resekcji (szczególnie dla zmian >20 mm): ESD
		LST-NG-PD (pseudodepressed)	IIc+IIa	Największe ryzyko głębokiej inwazji w miejscu zapadniętym (IIc). Zalecana metoda resekcji: ESD